16 MAI 2006. - Arrêté royal portant exécution de l'article 37, § 3, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne la détermination du forfait alloué aux hôpitaux pour les spécialités pharmaceutiques remboursables

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 37, § 3, modifié par les lois des 22 décembre 2003 et 27 décembre 2005, et par l'arrêté royal du 21 février 1997;

Vu la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer portant des dispositions diverses, notamment l'article 96;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 20 février 2006;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 2 mars 2006;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 29 mars 2006;

Vu l'avis n° 40.150/1 du Conseil d'Etat, donné le 20 avril 2006, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Au sens du présent arrêté, on entend par : 1° « l'Institut », l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;2° « la cellule technique », la cellule technique pour le traitement des données relatives aux hôpitaux, créée au sein de l'Institut et du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement, par l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales;3° « données RCM-SHA », données issues des résumés cliniques minimum et des séjours hospitaliers anonymes, telles qu'elles sont couplées par la cellule technique;4° « classification APRdrg » : classification des patients dans des groupes de diagnostics tels qu'ils sont définis dans le manuel « All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual »;la version du manuel qui est utilisée pour le calcul des forfaits est la même que celle qui était utilisée au cours de l'année de référence; 5° « niveau de sévérité » : subdivision de l'APRdrg en quatre classes en fonction de la sévérité de l'affection, comme décrit dans le manuel précité;6° « case-mix d'un hôpital », le nombre de séjours par APRdrg et par niveau de sévérité réalisés au cours de l'année de référence;7° « exercice concerné », année au cours de laquelle les forfaits par admission calculés sont payés aux hôpitaux, et qui court du 1er juillet d'une année jusqu'au 30 juin de l'année suivante;8° « spécialités pharmaceutiques remboursables », les spécialités pharmaceutiques remboursables visées à l'article 95, § 3, a), de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.

Art. 2.Au plus tard 6 mois avant le début de l'exercice concerné, la cellule technique fournit à l'Institut les données RCM-SHA disponibles les plus récentes. L'année à laquelle se rapportent ces données est appelée « année de référence » dans le cadre du présent arrêté. Seules les données RCM-SHA qui sont relatives à des hôpitaux généraux aigus, c'est-à-dire des hôpitaux qui disposent d'un service C, D ou E, comme défini à l'article 2 de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, ainsi qu'à des séjours de bénéficiaires ayant séjournés au moins une nuit à l'hôpital, sont prises en compte.

Sur base de ces données, l'Institut calcule les moyennes nationales par APRdrg et niveau de sévérité. Ce calcul se déroule en plusieurs étapes : 1° suppression des APRdrg résiduels (950, 951, 952, 955 et 956) et des données relatives aux spécialités pharmaceutiques remboursables dont le code ATC se trouve sur la liste reprise à l'annexe IV de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques;2° suppression, au niveau national, par APRdrg et niveau de sévérité, des séjours considérés comme « outliers »;sont considérés comme « outliers » les séjours dont la durée est supérieure à Q3 + 2 * (Q3-Q1), où Q1 et Q3 sont les valeurs respectives des premier et troisième quartiles de la distribution des durées de séjour; 3° regroupement des éléments suivants : a) tous les niveaux de sévérité si le nombre total de séjours d'un APRdrg tous niveaux de sévérité confondus est inférieur à 80 séjours;b) les niveaux de sévérité 1 et 2 si le nombre total de séjours de sévérité 1 et 2 d'un APRdrg est inférieur à 40 séjours ou si le nombre de séjours d'un de ces deux niveaux de sévérité est inférieur à 10 séjours;c) les niveaux de sévérité 3 et 4 si le nombre total de séjours de sévérité 3 et 4 d'un APRdrg est inférieur à 40 séjours ou si le nombre de séjours d'un de ces deux niveaux de sévérité est inférieur à 10 séjours;4° calcul des moyennes nationales par APRdrg et niveau de sévérité.

Art. 3.Sur base des moyennes nationales par APRdrg et niveau de sévérité établie conformément à l'article 2, l'Institut calcule l'enveloppe individuelle de l'hôpital. Le calcul de cette enveloppe individuelle se déroule en plusieurs étapes : Pour la consultation du tableau, voir image

Art. 4.Le montant de l'enveloppe individuelle qui résulte de l'article 3, 3°, est liquidé sous forme d'un forfait par admission.

Lors de chaque admission, le montant dû par l'assurance est donc égal à : Pour la consultation du tableau, voir image Au plus tard un mois avant le début de l'exercice concerné, le service des soins de santé de l'Institut communique aux organismes assureurs et aux hôpitaux individuellement : 1° le montant du forfait par admission;2° la moyenne nationale des APRdrg et niveau de sévérité;3° le nombre de séjours SHA pris en compte;4° le case-mix pris en compte;5° le facteur de correction pris en compte. Les contestations relatives au nombre de séjours SHA pris en compte, à la composition du case-mix pris en compte ou au montant du forfait par admission, peuvent être introduites par les hôpitaux auprès du Comité de l'assurance de l'Institut, par lettre recommandée adressée au service des soins de santé de l'Institut, dans un délai de trente jours à partir de la date de communication du montant du forfait par admission.

Le Comité de l'assurance se prononce sur la contestation dans un délai de trois mois à partir de la date de réception de la lettre recommandée. Jusqu'à la date de cette décision, c'est le montant du forfait communiqué qui est dû.

La modification éventuelle du forfait par admission dû à un hôpital ne remet pas en cause le montant des forfaits par admission dus aux autres hôpitaux.

Art. 5.L'article 95 de la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer portant des dispositions diverses, et le présent arrêté, entrent en vigueur le jour de la publication du présent arrêté.

Pour les forfaits par admission qui sont payés aux hôpitaux du 1er juillet 2006 jusqu'au 30 juin 2007, le délai prévu à l'article 2, alinéa 1er, n'est pas d'application. La cellule technique fournit à l'Institut les données RCM-SHA disponibles les plus récentes dans les 5 jours ouvrables qui suivent la publication du présent arrêté.

Art. 6.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 16 mai 2006.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, R. DEMOTTE