20 AVRIL 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;

Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 20 avril 2015, Arrête :

Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire B-Form-I-05 concernant la procédure de demande, auquel il est fait référence au chapitre « B. Neurochirurgie » de la liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1rede ce règlement.

Art. 2.A l'annexe VI du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les modifications suivantes sont apportées : a) Le formulaire F-Form-I-01 concernant l'enregistrement, auquel il est fait référence au chapitre « F.Chirurgie thoracique et cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 2 de ce règlement. b) Le formulaire F-Form-I-03 concernant l'enregistrement, auquel il est fait référence au chapitre « F.Chirurgie thoracique et cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 3 de ce règlement.

Art. 3.A l'annexe X du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire L-Form-I-08 concernant la procédure de demande, auquel il est fait référence au chapitre « L. Orthopédie et traumatologie » de la liste, est ajouté. Ce formulaire suit en annexe 4 de ce règlement.

Art. 4.Les articles 1, 2 b) et 3 du présent règlement entrent en vigueur le 1er avril 2015. L'article 2.a) du présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2015.

Bruxelles, le 20 avril 2015.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer APRES IMPLANTATION au : o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES) Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .

N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .

N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .

Adresse Email : . . . . .

Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .

Identification du bénéficiaire Nom : . . . . .

Prénom : . . . . .

Numéro d'identification au Registre National : . . . . .

Date de naissance : . . . . .

Sexe : . . . . .

Mutualité : . . . . .

Date de l'intervention :............/............/..............

Conformément aux dispositions de la condition de remboursement B- § 08 de la liste, la (les) prestation(s) mentionnée(s) ci-dessous est (sont) demandée (s) pour ce bénéficiaire.

Prestation demandée à cocher Neurostimulateur non-rechargeable o 170936-170940/170951-170962: Neurostimulateur non-rechargeable de remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas d'épilepsie réfractaire o 170973-170984/170995-171006: Neurostimulateur non-rechargeable de remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas d'épilepsie réfractaire, en cas de remplacement anticipé Nom du dispositif remplacé: . . . . .

N° d'identification du dispositif remplacé :: . . . . .

Date de l'implantation du dispositif remplacé : . . . . .

Nom du dispositif de remplacement: . . . . .

N° d'identification du dispositif de remplacement: . . . . .

Raison du remplacement : o End-of life o Infection o Autre :...

L'équipe multidisciplinaire confirme que les documents desquels il ressort qu'il est satisfait aux conditions sont conservés dans le dossier du bénéficiaire et seront envoyés au Collège des médecins-directeurs si celui-ci les demande.

Etabli à (lieu) : le (date) : ......../.........../............

Signature et cachet de l'épileptologue : Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe 2 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-01 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un renouvellement prématuré (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins directeurs Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .

N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .

N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .

Adresse E-mail : . . . . .

Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .

Identification du bénéficiaire Nom : . . . . .

Prénom : . . . . .

Numéro d'identification au Registre National : . . . . .

Date de naissance : . . . . .

Sexe : . . . . .

Mutualité : . . . . .

Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Information générale - Type d'implantation: Date de l'implantation: Type d'implantation: o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) Indications (symptôme, ECG, étiologie) Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Données sur l'implantation Information sur l'implantation: o Bloc atrio-ventriculaire total o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute o Avis au centre E : o Donné par : Données uniquement en cas de CRT-P: o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) o Classe NYHA : o Durée QRS o LVEF % o Diamètre ventricule gauche télédiastolique o Trouble de la conduction o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie Données sur le boîtier et les électrodes: Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Données relatives au boîtier o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, mode de stimulation) Données relatives aux électrode(s) o Entreprise, modèle, numéro de série o transveneuse/ épicardiaque o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire droite/ventriculaire gauche o nombre/type d'électrode Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s): o Date de l'implantation précédente Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-03 Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux tuteurs coronaires et aux dilatations coronaires. > Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 zone 57-58-59 de la facturation électronique.

Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : N° INAMI du médecin spécialiste : Adresse Email : Téléphone (secrétariat du service) : Identification du bénéficiaire Nom : Prénom : Numéro d'identification au Registre National : Date de naissance : Sexe : Mutualité : Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Tuteurs coronaires Données relatives à l'admission Données médicales o Taille o Poids o IMC (BMI) Antécédents cardiovasculaires: o Insuffisance rénale o Accident vasculaire cérébral o Artériopathie périphérique o Diabète Données d'admission o Date d'admission o Choc cardiogénique à l'admission Examens diagnostiques: Examens invasifs préalables au stenting o Coronarographie o Mesurage FFR Examens non-invasifs préalables au stenting: o Electrocardiogramme au repos o Electrocardiogramme avec stress-test o Echocardiographie de test o IVUS (ultrason intravasculaire) o SPECT (Single Photon Emission CT) avec stress test o Coronaire Calcium-score o CT-coronarographie o NMR (Résonance magnétique nucléaire) Procédure de dilatation Information: o Dominance (gauche/droite) o Maladie : 1 vaisseau/2 vaisseaux/3 vaisseaux/Tronc commun o Type de pontage et de lésion o Anatomie coronaire o Date PCI o Heure de début PCI o Spécialiste o Second opérateur (facultatif) o Type de procédure (initiale/supplémentaire) et l'indication Détails: o Thrombose de stent o Resténose intra-stent o Débit coronaire après PCI (TIMI) o % sténose après PCI o Les tuteurs et les catheters: o Cathéter ballon (nombre) o DEB (modèle et nombre) o BMS (modèle et nombre) o DES (modèle et nombre) o BVS (modèle et nombre) o Autres types (modèle, nombre et étude) o Diamètre maximum du vaisseau sanguin o Longueur totale traitée Détails: o Abord artériel percutané o Volume de contraste utilisé durant la procédure Données relatives à la sortie : o Pontage aorto-coronaire et date o Etat de sortie o Date de décès o Date de sortie Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe 4 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE L-Form-I-08 Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût d'une partie externe d'une cupule modulaire de reconstruction, sur mesure, à 3 points d'appuis (triflanged) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) > A envoyer au médecin-conseil Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .

N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .

N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .

Adresse Email : . . . . .

Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .

Identification du bénéficiaire Nom : . . . . .

Prénom : . . . . .

Numéro d'identification au Registre National : . . . . .

Date de naissance : . . . . .

Sexe : . . . . .

Mutualité : . . . . .

Date de l'intervention : ......../......../...........

Numéro d'encodage dans la base de données Orthopride : . . . . .

Eléments à confirmer par un médecin-spécialiste en orthopédie Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie, déclare que le bénéficiaire susmentionné correspond bien à tous les critères suivants: 1. Discontinuité pelvienne démontrée par (veuillez cocher les critères qui sont d'application) : O une migration vers le haut supérieure à 45 mm, à partir du U radiologique (teardrop) mesuré sur un cliché de bassin de face et/ou O une migration intrapelvienne observée sur le cliché de bassin de face amenant le centre de rotation de l'implant au delà de la ligne ilio-ischiatique dite de Kohler Ainsi que O une rupture de la colonne acétabulaire antérieure démontrée sur un cliché du bassin en vue 3/4 obturatrice ou confirmée au CT-scanner et O une rupture de la colonne acétabulaire postérieure démontrée sur un cliché de bassin en vue 3/4 alaire ou confirmée au CT-scanner 2.Les documents desquels il ressort qu'il est satisfait à l'une des indications susmentionnées sont conservés dans le dossier médical du bénéficiaire Sur base de tous ces éléments, je déclare que ce bénéficiaire satisfait à tous les critères et entre en ligne de compte pour une intervention de l'assurance.

Etabli à (lieu) le (date) ........./............/.........

Nom, prénom, signature et cachet du médecin spécialiste: Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL