20 APRIL 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen

Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 22, 11° ;

Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/06/2014 pub. 01/07/2014 numac 2014022305 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 20 april 2015, Besluit :

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier B-Form-I-05 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "B. Neurochirurgie" van de lijst, wordt vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.In de bijlage VI van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de volgende wijzigingen aangebracht : a) Het formulier F-Form-I-01 met betrekking tot de registratie, waarnaar verwezen in hoofdstuk "F.Heelkunde op de thorax en cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als bijlage 2 bij deze verordening. b) Het formulier F-Form-I-03 met betrekking tot de registratie, waarnaar verwezen in hoofdstuk "F.Heelkunde op de thorax en cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als bijlage 3 bij deze verordening.

Art. 3.In de bijlage X van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier L-Form-I-08 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar verwezen in hoofdstuk « L. Orthopedie en traumatologie » van de lijst toegevoegd. Dit formulier gaat als bijlage 4 bij deze verordening.

Art. 4.De artikelen 1, 2. b) en 3 van deze verordening treden in werking op 1 april 2015. Het artikel 2.a) van deze verordening treedt in werking op 1 mei 2015.

Brussel, 20 april 2015.

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL

Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen) > Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan: o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL).

Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist Naam van de verpleeginrichting: . . . . .

RIZIV-identificatienummer van de verpleeginrichting: 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . .

RIZIV-nummer van de geneesheer-specialist: . . . . .

E-mailadres: . . . . .

Telefoon (secretariaat van de dienst): . . . . .

Identificatiegegevens van de rechthebbende Naam: . . . . .

Voornaam: . . . . .

Rijksregisternummer: . . . . .

Geboortedatum: . . . . . .

Geslacht: . . . . .

Ziekenfonds: . . . . .

Datum van de ingreep:............/............/..............

Overeenkomstig de bepalingen van de vergoedingsvoorwaarde B- § 08 van de lijst wordt voor die rechthebbende de onderstaande verstrekking(en) gevraagd.

Gevraagde verstrekking aanvinken Niet-heroplaadbare neurostimulator o 170936-170940/170951-170962: Ingeplante niet-heroplaadbare vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie o 170973-170984/170995-171006: Ingeplante niet-heroplaadbare vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie, naar aanleiding van een voortijdige vervanging Naam van het te vervangen hulpmiddel: . . . . .

Identificatienummer van het te vervangen hulpmiddel: . . . . .

Datum van de implantatie van het te vervangen hulpmiddel : . . . . .

Naam van het vervangende hulpmiddel : . . . . .

Identificatienummer van het vervangende hulpmiddel: . . . . .

Reden voor de vervanging: o End-of-life o Infectie o Ander:...

Het multidisciplinair team bevestigt dat de documenten waaruit blijkt dat aan de voorwaarden is voldaan, in het dossier van de rechthebbende worden bewaard en naar het College van Geneesheren-directeurs zullen worden verzonden, als het daarom verzoekt.

Opgesteld te (plaats): Op (datum): ......../.........../.........

Handtekening en stempel van de epileptoloog: Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL

Bijlage 2 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-01 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een voortijdige vervanging (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) > Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van geneesheren-directeurs Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : . . . . .

RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : . . . . .

Email-adres : . . . . .

Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . .

Identificatie van de rechthebbende Naam : . . . . .

Voornaam : . . . . .

Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .

Geboortedatum : . . . . .

Geslacht : . . . . . .

Verzekeringsinstelling,: . . . . . .

Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Algemene informatie - Type implantatie: Datum van implantatie: Type implantatie : o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Gegevens over de implantatie: Informatie over de implantatie: o Totaal atrioventriculair blok o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan 2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut o Advies aan E-centrum : o Gegeven door : Gegevens enkel in geval van CRT-P: o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) o NYHA-klasse o QRS-duur o LVEF % o Linkerkamer einddiastolische diameter o Type geleidingsstoornis o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie Gegevens over toestel en elektrode(s): Informatie over de vorige implantatie(s) Gegevens over het toestel o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, stimulatiemodus) Gegevens over elektrode(s) o Bedrijf, model, serienummer o transveneuze/ epicardiale o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker ventriculair o aantal/type elektrode Informatie over vorige implantatie(s): o Datum vorige implantatie Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL

Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-03 Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de coronaire stents en de coronaire dilataties. > Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend geneesheer maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone 57-58-59 van de elektronische facturatie.

Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : .....................................................................

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ................................................

RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ...............................................................

Email-adres : ...................................................................................................

Telefoon (secretariaat dienst) : ...........................................................................

Identificatie van de rechthebbende Naam : .........................................................................................................

Voornaam : ...................................................................................................

Identificatienummer van het Rijksregister : ............................................................

Geboortedatum : ............................................................................................

Geslacht : .....................................................................................................

Verzekeringsinstelling,: ...................................................................................

Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@coronaire stents Gegevens betreffende de opname: Medische gegevens o Lengte o Gewicht o BMI Cardiovasculaire voorgeschiedenis: o Chronisch nierfalen o Beroerte o Perifeer vaatlijden o Diabetes Opname gegevens o Opnamedatum o Cardiogene shock bij opname Diagnostisch onderzoeken: Invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting o Coronarografie o FFR-meting Niet-invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting : o Electrocardiogram bij rust o Electrocardiogram met stress-test o Stress-echocardiografie o IVUS (intravenous ultrasound) o SPECT (Single Photon Emission CT) met stress-test o Coronaire Calcium-score o CT-coronarografie o NMR (nuclear magnetic resonance) Dilatatieprocedure Informatie: o Dominantie (links/rechts) o Takziekte : 1 tak/2 takken/3 takken /hoofdstam o Type overbrugging en letsel o Coronaire anatomie o PCI datum o PCI beginuur o Specialist o Tweede operator (facultatief) o Soort procedure (initiële/bijkomende) en indicatie Details: o Stent thrombose o In-stent restenose o TIMI flow na PCI o % stenose na PCI o De stents en katheters : o Ballon katheter (aantal) o DEB (model en aantal) o BMS (model en aantal) o DES (model en aantal) o BVS(model en aantal) o Andere types (model, aantal en studie) o Maximale diameter van het bloedvat o Totale behandelde lengte Details: o Plaats introducer o Contrastvolume gebruikt tijdens de procedure Gegevens betreffende het ontslag: o Aorto-coronaire bypass en datum o Toestand bij ontslag o Datum van overlijden o Datum van ontslag Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL

Bijlage 4 bij Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER L-Form-I-08 Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van een buitendeel van een modulaire cupula voor reconstructie, op maat, met 3 steunpunten (triflanged) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) > Te versturen naar de adviserend geneesheer Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting: . . . . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . .

RIZIV nr. van de geneesheer-specialist: . . . . .

Email-adres: . . . . .

Telefoon (secretariaat dienst): . . . . .

Identificatie van de rechthebbende Naam : . . . . .

Voornaam : . . . . .

Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .

Geboortedatum : ... . . . . .

Geslacht : . . . . .

Ziekenfonds : . . . . .

Datumingreep: ......../......../..........

Registratienummer in de database Orthopride . . . . .

Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in orthopedie Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in orthopedie, verklaar dat de hierboven vermelde rechthebbende aan alle volgende criteria voldoet: 1. onderbreking van de bekkenring aangetoond door (gelieve de criteria die van toepassing zijn aan te kruisen): O een verplaatsing naar boven van minstens 45 mm, gemeten vanaf de radiologische U (teardrop) op een voor-achterwaartse bekkenopname en/of O verplaatsing naar binnen toe (intra-pelvisch), zichtbaar op een voor-achterwaartse bekkenopname, die het rotatiecentrum van het implantaat voorbij de lijn van Köhler brengt evenals O een onderbreking van de voorste acetabulaire kolom, zichtbaar op een ~ obturatoire bekkenopname, of bevestigd op CT-scanner en O een onderbreking van de achterste acetabulaire kolom, zichtbaar op een 3/4 alaire bekkenopname, of bestigd op CT-scanner 2.De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan één van bovenvermelde indicaties, zijn in het medisch dossier van de rechthebbende aanwezig.

Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze rechthebbende voldoet aan alle criteria en in aanmerking komt voor verzekeringstegemoetkoming.

Gedaan te (plaats) op (datum)........../........../.........

Naam, voornaam, handtekening en stempel van de geneesheer-specialist: Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL