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Meertalige weergave van Overeenkomst van 20/04/2015
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Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
20 APRIL 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 20 AVRIL 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014
juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;
1994, artikel 22, 11° ;
Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures,
vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et
verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve
medische hulpmiddelen des dispositifs médicaux invasifs
Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 20 april 2015, Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 20 avril 2015,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot

Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les
vastlegging van de formulieren met betrekking tot de formulaires relatifs aux procédures de demande en matière
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier
B-Form-I-05 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt formulaire B-Form-I-05 concernant la procédure de demande, auquel il
verwezen in hoofdstuk "B. Neurochirurgie" van de lijst, wordt est fait référence au chapitre « B. Neurochirurgie » de la liste, est
vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening. remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1rede ce règlement.

Art. 2.In de bijlage VI van de verordening van 16 juni 2014 tot

Art. 2.A l'annexe VI du règlement du 16 juin 2014 fixant les
vastlegging van de formulieren met betrekking tot de formulaires relatifs aux procédures de demande en matière
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de volgende dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les
wijzigingen aangebracht : modifications suivantes sont apportées :
a) Het formulier F-Form-I-01 met betrekking tot de registratie, a) Le formulaire F-Form-I-01 concernant l'enregistrement, auquel il
waarnaar verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et
cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als bijlage 2 bij deze verordening. cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 2
b) Het formulier F-Form-I-03 met betrekking tot de registratie, de ce règlement.
waarnaar verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en b) Le formulaire F-Form-I-03 concernant l'enregistrement, auquel il
cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et
bijlage 3 bij deze verordening. cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 3

Art. 3.In de bijlage X van de verordening van 16 juni 2014 tot

 de ce règlement.

Art. 3.A l'annexe X du règlement du 16 juin 2014 fixant les
vastlegging van de formulieren met betrekking tot de formulaires relatifs aux procédures de demande en matière
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier
L-Form-I-08 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar verwezen formulaire L-Form-I-08 concernant la procédure de demande, auquel il
in hoofdstuk « L. Orthopedie en traumatologie » van de lijst est fait référence au chapitre « L. Orthopédie et traumatologie » de
toegevoegd. Dit formulier gaat als bijlage 4 bij deze verordening. la liste, est ajouté. Ce formulaire suit en annexe 4 de ce règlement.

Art. 4.De artikelen 1, 2. b) en 3 van deze verordening treden in

Art. 4.Les articles 1, 2 b) et 3 du présent règlement entrent en
werking op 1 april 2015. Het artikel 2.a) van deze verordening treedt vigueur le 1er avril 2015. L'article 2.a) du présent règlement entre
in werking op 1 mei 2015. en vigueur le 1er mai 2015.
Brussel, 20 april 2015. Bruxelles, le 20 avril 2015.
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Annexe I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen) matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
> Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan: > A envoyer APRES IMPLANTATION au :
o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des
Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL). médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES)
Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste
Naam van de verpleeginrichting: . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .
RIZIV-identificatienummer van de verpleeginrichting: 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . . _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .
RIZIV-nummer van de geneesheer-specialist: . . . . . N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .
E-mailadres: . . . . . Adresse Email : . . . . .
Telefoon (secretariaat van de dienst): . . . . . Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .
Identificatiegegevens van de rechthebbende Identification du bénéficiaire
Naam: . . . . . Nom : . . . . .
Voornaam: . . . . . Prénom : . . . . .
Rijksregisternummer: . . . . . Numéro d'identification au Registre National : . . . . .
Geboortedatum: . . . . . . Date de naissance : . . . . .
Geslacht: . . . . . Sexe : . . . . .
Ziekenfonds: . . . . . Mutualité : . . . . .
Datum van de ingreep:............/............/.............. Date de l'intervention :............/............/..............
Overeenkomstig de bepalingen van de vergoedingsvoorwaarde B- § 08 van Conformément aux dispositions de la condition de remboursement B- § 08
de lijst wordt voor die rechthebbende de onderstaande verstrekking(en) de la liste, la (les) prestation(s) mentionnée(s) ci-dessous est
gevraagd. (sont) demandée (s) pour ce bénéficiaire.
Gevraagde verstrekking aanvinken Prestation demandée à cocher
Niet-heroplaadbare neurostimulator Neurostimulateur non-rechargeable
o 170936-170940/170951-170962: Ingeplante niet-heroplaadbare o 170936-170940/170951-170962: Neurostimulateur non-rechargeable de
vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas
geval van refractaire epilepsie d'épilepsie réfractaire
o 170973-170984/170995-171006: Ingeplante niet-heroplaadbare o 170973-170984/170995-171006: Neurostimulateur non-rechargeable de
vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas
geval van refractaire epilepsie, naar aanleiding van een voortijdige vervanging d'épilepsie réfractaire, en cas de remplacement anticipé
Naam van het te vervangen hulpmiddel: . . . . . Nom du dispositif remplacé: . . . . .
Identificatienummer van het te vervangen hulpmiddel: . . . . . N° d'identification du dispositif remplacé :: . . . . .
Datum van de implantatie van het te vervangen hulpmiddel : . . . . . Date de l'implantation du dispositif remplacé : . . . . .
Naam van het vervangende hulpmiddel : . . . . . Nom du dispositif de remplacement: . . . . .
Identificatienummer van het vervangende hulpmiddel: . . . . . N° d'identification du dispositif de remplacement: . . . . .
Reden voor de vervanging: Raison du remplacement :
o End-of-life o End-of life
o Infectie o Infection
o Ander:... o Autre :...
Het multidisciplinair team bevestigt dat de documenten waaruit blijkt L'équipe multidisciplinaire confirme que les documents desquels il
dat aan de voorwaarden is voldaan, in het dossier van de rechthebbende ressort qu'il est satisfait aux conditions sont conservés dans le
worden bewaard en naar het College van Geneesheren-directeurs zullen dossier du bénéficiaire et seront envoyés au Collège des
worden verzonden, als het daarom verzoekt. médecins-directeurs si celui-ci les demande.
Opgesteld te (plaats): Op (datum): ......../.........../......... Etabli à (lieu) : le (date) : ......../.........../............
Handtekening en stempel van de epileptoloog: Signature et cachet de l'épileptologue :
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage 2 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Annexe 2 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des
en invasieve medische hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULIER F-Form-I-01 FORMULAIRE F-Form-I-01
Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans
verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques
implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques,
hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un
voortijdige vervanging renouvellement prématuré
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de > A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au
adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins
geneesheren-directeurs directeurs
Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste
Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : . . . . . _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .
RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : . . . . . N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .
Email-adres : . . . . . Adresse E-mail : . . . . .
Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .
Identificatie van de rechthebbende Identification du bénéficiaire
Naam : . . . . . Nom : . . . . .
Voornaam : . . . . . Prénom : . . . . .
Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . Numéro d'identification au Registre National : . . . . .
Geboortedatum : . . . . . Date de naissance : . . . . .
Geslacht : . . . . . . Sexe : . . . . .
Verzekeringsinstelling,: . . . . . . Mutualité : . . . . .
Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers
Algemene informatie - Type implantatie: Information générale - Type d'implantation:
Datum van implantatie: Date de l'implantation:
Type implantatie : Type d'implantation:
o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P)
Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Indications (symptôme, ECG, étiologie)
Eerste verantwoordelijke specialist Premier spécialiste responsable
Tweede verantwoordelijke specialist Deuxième spécialiste responsable
Gegevens over de implantatie: Données sur l'implantation
Informatie over de implantatie: Information sur l'implantation:
o Totaal atrioventriculair blok o Bloc atrio-ventriculaire total
o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec
2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute
o Advies aan E-centrum : o Avis au centre E :
o Gegeven door : o Donné par :
Gegevens enkel in geval van CRT-P: Données uniquement en cas de CRT-P:
o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique)
o NYHA-klasse o Classe NYHA :
o QRS-duur o Durée QRS
o LVEF % o LVEF %
o Linkerkamer einddiastolische diameter o Diamètre ventricule gauche télédiastolique
o Type geleidingsstoornis o Trouble de la conduction
o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie
Gegevens over toestel en elektrode(s): Données sur le boîtier et les électrodes:
Informatie over de vorige implantatie(s) Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s)
Gegevens over het toestel Données relatives au boîtier
o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série,
stimulatiemodus) mode de stimulation)
Gegevens over elektrode(s) Données relatives aux électrode(s)
o Bedrijf, model, serienummer o Entreprise, modèle, numéro de série
o transveneuze/ epicardiale o transveneuse/ épicardiaque
o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire
ventriculair droite/ventriculaire gauche
o aantal/type elektrode o nombre/type d'électrode
Informatie over vorige implantatie(s): Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s):
o Datum vorige implantatie o Date de l'implantation précédente
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015.
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Annexe 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des
en invasieve medische hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULIER F-Form-I-03 FORMULAIRE F-Form-I-03
Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire
verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de dans le coût des prestations relatives aux tuteurs coronaires et aux
coronaire stents en de coronaire dilataties. dilatations coronaires.
> Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend > Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code
geneesheer maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone 57-58-59 van de elektronische facturatie. d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 zone 57-58-59 de la facturation électronique.
Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste
Naam van de verplegingsinrichting : Nom de l'établissement hospitalier :
..................................................................... Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ................................................ RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ............................................................... Email-adres : ................................................................................................... Telefoon (secretariaat dienst) : ........................................................................... Identificatie van de rechthebbende Naam : ......................................................................................................... Voornaam : ................................................................................................... Identificatienummer van het Rijksregister : ............................................................ Geboortedatum : ............................................................................................ Geslacht : ..................................................................................................... Verzekeringsinstelling,: ................................................................................... Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@coronaire stents Gegevens betreffende de opname: Medische gegevens o Lengte N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : N° INAMI du médecin spécialiste : Adresse Email : Téléphone (secrétariat du service) : Identification du bénéficiaire Nom : Prénom : Numéro d'identification au Registre National : Date de naissance : Sexe : Mutualité : Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Tuteurs coronaires Données relatives à l'admission Données médicales o Taille
o Gewicht o Poids
o BMI o IMC (BMI)
Cardiovasculaire voorgeschiedenis: Antécédents cardiovasculaires:
o Chronisch nierfalen o Insuffisance rénale
o Beroerte o Accident vasculaire cérébral
o Perifeer vaatlijden o Artériopathie périphérique
o Diabetes o Diabète
Opname gegevens Données d'admission
o Opnamedatum o Date d'admission
o Cardiogene shock bij opname o Choc cardiogénique à l'admission
Diagnostisch onderzoeken: Examens diagnostiques:
Invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting Examens invasifs préalables au stenting
o Coronarografie o Coronarographie
o FFR-meting o Mesurage FFR
Niet-invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting : Examens non-invasifs préalables au stenting:
o Electrocardiogram bij rust o Electrocardiogramme au repos
o Electrocardiogram met stress-test o Electrocardiogramme avec stress-test
o Stress-echocardiografie o Echocardiographie de test
o IVUS (intravenous ultrasound) o IVUS (ultrason intravasculaire)
o SPECT (Single Photon Emission CT) met stress-test o SPECT (Single Photon Emission CT) avec stress test
o Coronaire Calcium-score o Coronaire Calcium-score
o CT-coronarografie o CT-coronarographie
o NMR (nuclear magnetic resonance) o NMR (Résonance magnétique nucléaire)
Dilatatieprocedure Procédure de dilatation
Informatie: Information:
o Dominantie (links/rechts) o Dominance (gauche/droite)
o Takziekte : 1 tak/2 takken/3 takken /hoofdstam o Maladie : 1 vaisseau/2 vaisseaux/3 vaisseaux/Tronc commun
o Type overbrugging en letsel o Type de pontage et de lésion
o Coronaire anatomie o Anatomie coronaire
o PCI datum o Date PCI
o PCI beginuur o Heure de début PCI
o Specialist o Spécialiste
o Tweede operator (facultatief) o Second opérateur (facultatif)
o Soort procedure (initiële/bijkomende) en indicatie o Type de procédure (initiale/supplémentaire) et l'indication
Details: Détails:
o Stent thrombose o Thrombose de stent
o In-stent restenose o Resténose intra-stent
o TIMI flow na PCI o Débit coronaire après PCI (TIMI)
o % stenose na PCI o % sténose après PCI
o o
De stents en katheters : Les tuteurs et les catheters:
o Ballon katheter (aantal) o Cathéter ballon (nombre)
o DEB (model en aantal) o DEB (modèle et nombre)
o BMS (model en aantal) o BMS (modèle et nombre)
o DES (model en aantal) o DES (modèle et nombre)
o BVS(model en aantal) o BVS (modèle et nombre)
o Andere types (model, aantal en studie) o Autres types (modèle, nombre et étude)
o Maximale diameter van het bloedvat o Diamètre maximum du vaisseau sanguin
o Totale behandelde lengte o Longueur totale traitée
Details: Détails:
o Plaats introducer o Abord artériel percutané
o Contrastvolume gebruikt tijdens de procedure o Volume de contraste utilisé durant la procédure
Gegevens betreffende het ontslag: Données relatives à la sortie :
o Aorto-coronaire bypass en datum o Pontage aorto-coronaire et date
o Toestand bij ontslag o Etat de sortie
o Datum van overlijden o Date de décès
o Datum van ontslag o Date de sortie
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage 4 bij Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de Annexe 4 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des
en invasieve medische hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULIER L-Form-I-08 FORMULAIRE L-Form-I-08
Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire
verzekering in de kosten van een buitendeel van een modulaire cupula dans le coût d'une partie externe d'une cupule modulaire de
voor reconstructie, op maat, met 3 steunpunten (triflanged) reconstruction, sur mesure, à 3 points d'appuis (triflanged)
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
> Te versturen naar de adviserend geneesheer > A envoyer au médecin-conseil
Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste
Naam van de verplegingsinrichting: . . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . . _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .
RIZIV nr. van de geneesheer-specialist: . . . . . N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .
Email-adres: . . . . . Adresse Email : . . . . .
Telefoon (secretariaat dienst): . . . . . Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .
Identificatie van de rechthebbende Identification du bénéficiaire
Naam : . . . . . Nom : . . . . .
Voornaam : . . . . . Prénom : . . . . .
Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . Numéro d'identification au Registre National : . . . . .
Geboortedatum : ... . . . . . Date de naissance : . . . . .
Geslacht : . . . . . Sexe : . . . . .
Ziekenfonds : . . . . . Mutualité : . . . . .
Datumingreep: ......../......../.......... Date de l'intervention : ......../......../...........
Registratienummer in de database Orthopride Numéro d'encodage dans la base de données Orthopride :
. . . . . . . . . .
Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in orthopedie Eléments à confirmer par un médecin-spécialiste en orthopédie
Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie, déclare
orthopedie, verklaar dat de hierboven vermelde rechthebbende aan alle que le bénéficiaire susmentionné correspond bien à tous les critères
volgende criteria voldoet: suivants:
1. onderbreking van de bekkenring aangetoond door (gelieve de criteria 1. Discontinuité pelvienne démontrée par (veuillez cocher les critères
die van toepassing zijn aan te kruisen): qui sont d'application) :
O een verplaatsing naar boven van minstens 45 mm, gemeten vanaf de O une migration vers le haut supérieure à 45 mm, à partir du U
radiologische U (teardrop) op een voor-achterwaartse bekkenopname radiologique (teardrop) mesuré sur un cliché de bassin de face
en/of et/ou
O verplaatsing naar binnen toe (intra-pelvisch), zichtbaar op een O une migration intrapelvienne observée sur le cliché de bassin de
voor-achterwaartse bekkenopname, die het rotatiecentrum van het face amenant le centre de rotation de l'implant au delà de la ligne
implantaat voorbij de lijn van Köhler brengt ilio-ischiatique dite de Kohler
evenals Ainsi que
O een onderbreking van de voorste acetabulaire kolom, zichtbaar op een O une rupture de la colonne acétabulaire antérieure démontrée sur un
~ obturatoire bekkenopname, of bevestigd op CT-scanner cliché du bassin en vue 3/4 obturatrice ou confirmée au CT-scanner
en et
O een onderbreking van de achterste acetabulaire kolom, zichtbaar op O une rupture de la colonne acétabulaire postérieure démontrée sur un
een 3/4 alaire bekkenopname, of bestigd op CT-scanner cliché de bassin en vue 3/4 alaire ou confirmée au CT-scanner
2. De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan één van 2. Les documents desquels il ressort qu'il est satisfait à l'une des
bovenvermelde indicaties, zijn in het medisch dossier van de indications susmentionnées sont conservés dans le dossier médical du
rechthebbende aanwezig. bénéficiaire
Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze rechthebbende Sur base de tous ces éléments, je déclare que ce bénéficiaire
voldoet aan alle criteria en in aanmerking komt voor satisfait à tous les critères et entre en ligne de compte pour une
verzekeringstegemoetkoming. intervention de l'assurance.
Gedaan te (plaats) op (datum)........../........../......... Etabli à (lieu) le (date) ........./............/.........
Naam, voornaam, handtekening en stempel van de geneesheer-specialist: Nom, prénom, signature et cachet du médecin spécialiste:
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015 Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
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