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Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen
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20 AVRIL 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 20 APRIL 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16
fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, artikel 22, 11° ;
Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot
délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve
des dispositifs médicaux invasifs medische hulpmiddelen
Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 20 avril 2015, Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 20 april 2015,
Arrête : Besluit :

Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot
formulaires relatifs aux procédures de demande en matière vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier
formulaire B-Form-I-05 concernant la procédure de demande, auquel il B-Form-I-05 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt
est fait référence au chapitre « B. Neurochirurgie » de la liste, est verwezen in hoofdstuk "B. Neurochirurgie" van de lijst, wordt
remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1rede ce règlement. vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.A l'annexe VI du règlement du 16 juin 2014 fixant les

Art. 2.In de bijlage VI van de verordening van 16 juni 2014 tot
formulaires relatifs aux procédures de demande en matière vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de volgende
modifications suivantes sont apportées : wijzigingen aangebracht :
a) Le formulaire F-Form-I-01 concernant l'enregistrement, auquel il a) Het formulier F-Form-I-01 met betrekking tot de registratie,
est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et waarnaar verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en
cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 2 cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als bijlage 2 bij deze verordening.
de ce règlement. b) Het formulier F-Form-I-03 met betrekking tot de registratie,
b) Le formulaire F-Form-I-03 concernant l'enregistrement, auquel il waarnaar verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en
est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et cardiologie" van de lijst, wordt aangepast. Dit formulier gaat als
cardiologie » de la liste, est adapté. Ce formulaire suit en annexe 3 bijlage 3 bij deze verordening.
de ce règlement.

Art. 3.A l'annexe X du règlement du 16 juin 2014 fixant les

Art. 3.In de bijlage X van de verordening van 16 juni 2014 tot
formulaires relatifs aux procédures de demande en matière vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier
formulaire L-Form-I-08 concernant la procédure de demande, auquel il L-Form-I-08 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar verwezen
est fait référence au chapitre « L. Orthopédie et traumatologie » de in hoofdstuk « L. Orthopedie en traumatologie » van de lijst
la liste, est ajouté. Ce formulaire suit en annexe 4 de ce règlement. toegevoegd. Dit formulier gaat als bijlage 4 bij deze verordening.

Art. 4.Les articles 1, 2 b) et 3 du présent règlement entrent en

Art. 4.De artikelen 1, 2. b) en 3 van deze verordening treden in
vigueur le 1er avril 2015. L'article 2.a) du présent règlement entre werking op 1 april 2015. Het artikel 2.a) van deze verordening treedt
en vigueur le 1er mai 2015. in werking op 1 mei 2015.
Bruxelles, le 20 avril 2015. Brussel, 20 april 2015.
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Annexe I au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage 1 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE B-Form-I-05 Formulaire pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives au remplacement d'un neurostimulateur non-rechargeable du nerf vague implanté en cas d'épilepsie réfractaire (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER B-Form-I-05 Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor de verstrekkingen betreffende de vervanging van een ingeplante niet-heroplaadbare neurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in geval van refractaire epilepsie (Gelieve dit formulier in drukletters in te vullen)
> A envoyer APRES IMPLANTATION au : > Terug te sturen NA IMPLANTATIE aan:
o Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des o de adviserend geneesheer die de aanvraag naar het College van
médecins-directeurs (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 BRUXELLES) Geneesheren-directeurs verzendt (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 BRUSSEL).
Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Identificatiegegevens van de verpleeginrichting/geneesheer-specialist
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . Naam van de verpleeginrichting: . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ RIZIV-identificatienummer van de verpleeginrichting: 710_ _ _ _ _
_ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . .
N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . RIZIV-nummer van de geneesheer-specialist: . . . . .
Adresse Email : . . . . . E-mailadres: . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . Telefoon (secretariaat van de dienst): . . . . .
Identification du bénéficiaire Identificatiegegevens van de rechthebbende
Nom : . . . . . Naam: . . . . .
Prénom : . . . . . Voornaam: . . . . .
Numéro d'identification au Registre National : . . . . . Rijksregisternummer: . . . . .
Date de naissance : . . . . . Geboortedatum: . . . . . .
Sexe : . . . . . Geslacht: . . . . .
Mutualité : . . . . . Ziekenfonds: . . . . .
Date de l'intervention :............/............/.............. Datum van de ingreep:............/............/..............
Conformément aux dispositions de la condition de remboursement B- § 08 Overeenkomstig de bepalingen van de vergoedingsvoorwaarde B- § 08 van
de la liste, la (les) prestation(s) mentionnée(s) ci-dessous est de lijst wordt voor die rechthebbende de onderstaande verstrekking(en)
(sont) demandée (s) pour ce bénéficiaire. gevraagd.
Prestation demandée à cocher Gevraagde verstrekking aanvinken
Neurostimulateur non-rechargeable Niet-heroplaadbare neurostimulator
o 170936-170940/170951-170962: Neurostimulateur non-rechargeable de o 170936-170940/170951-170962: Ingeplante niet-heroplaadbare
remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in
d'épilepsie réfractaire geval van refractaire epilepsie
o 170973-170984/170995-171006: Neurostimulateur non-rechargeable de o 170973-170984/170995-171006: Ingeplante niet-heroplaadbare
remplacement implanté pour stimulation du nerf vague en cas vervangingsneurostimulator voor stimulatie van de nervus vagus in
d'épilepsie réfractaire, en cas de remplacement anticipé geval van refractaire epilepsie, naar aanleiding van een voortijdige vervanging
Nom du dispositif remplacé: . . . . . Naam van het te vervangen hulpmiddel: . . . . .
N° d'identification du dispositif remplacé :: . . . . . Identificatienummer van het te vervangen hulpmiddel: . . . . .
Date de l'implantation du dispositif remplacé : . . . . . Datum van de implantatie van het te vervangen hulpmiddel : . . . . .
Nom du dispositif de remplacement: . . . . . Naam van het vervangende hulpmiddel : . . . . .
N° d'identification du dispositif de remplacement: . . . . . Identificatienummer van het vervangende hulpmiddel: . . . . .
Raison du remplacement : Reden voor de vervanging:
o End-of life o End-of-life
o Infection o Infectie
o Autre :... o Ander:...
L'équipe multidisciplinaire confirme que les documents desquels il Het multidisciplinair team bevestigt dat de documenten waaruit blijkt
ressort qu'il est satisfait aux conditions sont conservés dans le dat aan de voorwaarden is voldaan, in het dossier van de rechthebbende
dossier du bénéficiaire et seront envoyés au Collège des worden bewaard en naar het College van Geneesheren-directeurs zullen
médecins-directeurs si celui-ci les demande. worden verzonden, als het daarom verzoekt.
Etabli à (lieu) : le (date) : ......../.........../............ Opgesteld te (plaats): Op (datum): ......../.........../.........
Signature et cachet de l'épileptologue : Handtekening en stempel van de epileptoloog:
Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Annexe 2 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage 2 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
dispositifs médicaux invasifs remboursables en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULAIRE F-Form-I-01 FORMULIER F-Form-I-01
Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte
le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de
implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren,
leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een
renouvellement prématuré voortijdige vervanging
(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
> A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au > Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de
Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van
directeurs geneesheren-directeurs
Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
_ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : . . . . .
N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : . . . . .
Adresse E-mail : . . . . . Email-adres : . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . .
Identification du bénéficiaire Identificatie van de rechthebbende
Nom : . . . . . Naam : . . . . .
Prénom : . . . . . Voornaam : . . . . .
Numéro d'identification au Registre National : . . . . . Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .
Date de naissance : . . . . . Geboortedatum : . . . . .
Sexe : . . . . . Geslacht : . . . . . .
Mutualité : . . . . . Verzekeringsinstelling,: . . . . . .
Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers
Information générale - Type d'implantation: Algemene informatie - Type implantatie:
Date de l'implantation: Datum van implantatie:
Type d'implantation: Type implantatie :
o Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) o Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P)
Indications (symptôme, ECG, étiologie) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie)
Premier spécialiste responsable Eerste verantwoordelijke specialist
Deuxième spécialiste responsable Tweede verantwoordelijke specialist
Données sur l'implantation Gegevens over de implantatie:
Information sur l'implantation: Informatie over de implantatie:
o Bloc atrio-ventriculaire total o Totaal atrioventriculair blok
o Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec o Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan
arrêts de plus de 2,5 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute 2,5 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut
o Avis au centre E : o Advies aan E-centrum :
o Donné par : o Gegeven door :
Données uniquement en cas de CRT-P: Gegevens enkel in geval van CRT-P:
o Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) o Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch)
o Classe NYHA : o NYHA-klasse
o Durée QRS o QRS-duur
o LVEF % o LVEF %
o Diamètre ventricule gauche télédiastolique o Linkerkamer einddiastolische diameter
o Trouble de la conduction o Type geleidingsstoornis
o Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie o Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie
Données sur le boîtier et les électrodes: Gegevens over toestel en elektrode(s):
Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Informatie over de vorige implantatie(s)
Données relatives au boîtier Gegevens over het toestel
o Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, o Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer,
mode de stimulation) stimulatiemodus)
Données relatives aux électrode(s) Gegevens over elektrode(s)
o Entreprise, modèle, numéro de série o Bedrijf, model, serienummer
o transveneuse/ épicardiaque o transveneuze/ epicardiale
o auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire o rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker
droite/ventriculaire gauche ventriculair
o nombre/type d'électrode o aantal/type elektrode
Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s): Informatie over vorige implantatie(s):
o Date de l'implantation précédente o Datum vorige implantatie
Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015. Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Annexe 3 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage 3 bij de Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
dispositifs médicaux invasifs remboursables en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULAIRE F-Form-I-03 FORMULIER F-Form-I-03
Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte
dans le coût des prestations relatives aux tuteurs coronaires et aux verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de
dilatations coronaires. coronaire stents en de coronaire dilataties.
> Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code > Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend
d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 zone 57-58-59 de la facturation électronique. geneesheer maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone 57-58-59 van de elektronische facturatie.
Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
Nom de l'établissement hospitalier : Naam van de verplegingsinrichting :
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : N° INAMI du médecin spécialiste : Adresse Email : Téléphone (secrétariat du service) : Identification du bénéficiaire Nom : Prénom : Numéro d'identification au Registre National : Date de naissance : Sexe : Mutualité : Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Tuteurs coronaires Données relatives à l'admission Données médicales o Taille ..................................................................... Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ................................................ RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ............................................................... Email-adres : ................................................................................................... Telefoon (secretariaat dienst) : ........................................................................... Identificatie van de rechthebbende Naam : ......................................................................................................... Voornaam : ................................................................................................... Identificatienummer van het Rijksregister : ............................................................ Geboortedatum : ............................................................................................ Geslacht : ..................................................................................................... Verzekeringsinstelling,: ................................................................................... Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@coronaire stents Gegevens betreffende de opname: Medische gegevens o Lengte
o Poids o Gewicht
o IMC (BMI) o BMI
Antécédents cardiovasculaires: Cardiovasculaire voorgeschiedenis:
o Insuffisance rénale o Chronisch nierfalen
o Accident vasculaire cérébral o Beroerte
o Artériopathie périphérique o Perifeer vaatlijden
o Diabète o Diabetes
Données d'admission Opname gegevens
o Date d'admission o Opnamedatum
o Choc cardiogénique à l'admission o Cardiogene shock bij opname
Examens diagnostiques: Diagnostisch onderzoeken:
Examens invasifs préalables au stenting Invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting
o Coronarographie o Coronarografie
o Mesurage FFR o FFR-meting
Examens non-invasifs préalables au stenting: Niet-invasieve onderzoeken voorafgaand aan de stenting :
o Electrocardiogramme au repos o Electrocardiogram bij rust
o Electrocardiogramme avec stress-test o Electrocardiogram met stress-test
o Echocardiographie de test o Stress-echocardiografie
o IVUS (ultrason intravasculaire) o IVUS (intravenous ultrasound)
o SPECT (Single Photon Emission CT) avec stress test o SPECT (Single Photon Emission CT) met stress-test
o Coronaire Calcium-score o Coronaire Calcium-score
o CT-coronarographie o CT-coronarografie
o NMR (Résonance magnétique nucléaire) o NMR (nuclear magnetic resonance)
Procédure de dilatation Dilatatieprocedure
Information: Informatie:
o Dominance (gauche/droite) o Dominantie (links/rechts)
o Maladie : 1 vaisseau/2 vaisseaux/3 vaisseaux/Tronc commun o Takziekte : 1 tak/2 takken/3 takken /hoofdstam
o Type de pontage et de lésion o Type overbrugging en letsel
o Anatomie coronaire o Coronaire anatomie
o Date PCI o PCI datum
o Heure de début PCI o PCI beginuur
o Spécialiste o Specialist
o Second opérateur (facultatif) o Tweede operator (facultatief)
o Type de procédure (initiale/supplémentaire) et l'indication o Soort procedure (initiële/bijkomende) en indicatie
Détails: Details:
o Thrombose de stent o Stent thrombose
o Resténose intra-stent o In-stent restenose
o Débit coronaire après PCI (TIMI) o TIMI flow na PCI
o % sténose après PCI o % stenose na PCI
o o
Les tuteurs et les catheters: De stents en katheters :
o Cathéter ballon (nombre) o Ballon katheter (aantal)
o DEB (modèle et nombre) o DEB (model en aantal)
o BMS (modèle et nombre) o BMS (model en aantal)
o DES (modèle et nombre) o DES (model en aantal)
o BVS (modèle et nombre) o BVS(model en aantal)
o Autres types (modèle, nombre et étude) o Andere types (model, aantal en studie)
o Diamètre maximum du vaisseau sanguin o Maximale diameter van het bloedvat
o Longueur totale traitée o Totale behandelde lengte
Détails: Details:
o Abord artériel percutané o Plaats introducer
o Volume de contraste utilisé durant la procédure o Contrastvolume gebruikt tijdens de procedure
Données relatives à la sortie : Gegevens betreffende het ontslag:
o Pontage aorto-coronaire et date o Aorto-coronaire bypass en datum
o Etat de sortie o Toestand bij ontslag
o Date de décès o Datum van overlijden
o Date de sortie o Datum van ontslag
Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Annexe 4 au Règlement du 20 avril 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage 4 bij Verordening van 20 april 2015 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
dispositifs médicaux invasifs remboursables en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULAIRE L-Form-I-08 FORMULIER L-Form-I-08
Notification pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire Notificatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte
dans le coût d'une partie externe d'une cupule modulaire de verzekering in de kosten van een buitendeel van een modulaire cupula
reconstruction, sur mesure, à 3 points d'appuis (triflanged) voor reconstructie, op maat, met 3 steunpunten (triflanged)
(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
> A envoyer au médecin-conseil > Te versturen naar de adviserend geneesheer
Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . Naam van de verplegingsinrichting: . . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
_ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . Naam en voornaam van de geneesheer-specialist: . . . . .
N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . RIZIV nr. van de geneesheer-specialist: . . . . .
Adresse Email : . . . . . Email-adres: . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . Telefoon (secretariaat dienst): . . . . .
Identification du bénéficiaire Identificatie van de rechthebbende
Nom : . . . . . Naam : . . . . .
Prénom : . . . . . Voornaam : . . . . .
Numéro d'identification au Registre National : . . . . . Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .
Date de naissance : . . . . . Geboortedatum : ... . . . . .
Sexe : . . . . . Geslacht : . . . . .
Mutualité : . . . . . Ziekenfonds : . . . . .
Date de l'intervention : ......../......../........... Datumingreep: ......../......../..........
Numéro d'encodage dans la base de données Orthopride : Registratienummer in de database Orthopride
. . . . . . . . . .
Eléments à confirmer par un médecin-spécialiste en orthopédie Elementen te bevestigen door een geneesheer-specialist in orthopedie
Je soussigné, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie, déclare Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in
que le bénéficiaire susmentionné correspond bien à tous les critères orthopedie, verklaar dat de hierboven vermelde rechthebbende aan alle
suivants: volgende criteria voldoet:
1. Discontinuité pelvienne démontrée par (veuillez cocher les critères 1. onderbreking van de bekkenring aangetoond door (gelieve de criteria
qui sont d'application) : die van toepassing zijn aan te kruisen):
O une migration vers le haut supérieure à 45 mm, à partir du U O een verplaatsing naar boven van minstens 45 mm, gemeten vanaf de
radiologique (teardrop) mesuré sur un cliché de bassin de face radiologische U (teardrop) op een voor-achterwaartse bekkenopname
et/ou en/of
O une migration intrapelvienne observée sur le cliché de bassin de O verplaatsing naar binnen toe (intra-pelvisch), zichtbaar op een
face amenant le centre de rotation de l'implant au delà de la ligne voor-achterwaartse bekkenopname, die het rotatiecentrum van het
ilio-ischiatique dite de Kohler implantaat voorbij de lijn van Köhler brengt
Ainsi que evenals
O une rupture de la colonne acétabulaire antérieure démontrée sur un O een onderbreking van de voorste acetabulaire kolom, zichtbaar op een
cliché du bassin en vue 3/4 obturatrice ou confirmée au CT-scanner ~ obturatoire bekkenopname, of bevestigd op CT-scanner
et en
O une rupture de la colonne acétabulaire postérieure démontrée sur un O een onderbreking van de achterste acetabulaire kolom, zichtbaar op
cliché de bassin en vue 3/4 alaire ou confirmée au CT-scanner een 3/4 alaire bekkenopname, of bestigd op CT-scanner
2. Les documents desquels il ressort qu'il est satisfait à l'une des 2. De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan één van
indications susmentionnées sont conservés dans le dossier médical du bovenvermelde indicaties, zijn in het medisch dossier van de
bénéficiaire rechthebbende aanwezig.
Sur base de tous ces éléments, je déclare que ce bénéficiaire Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze rechthebbende
satisfait à tous les critères et entre en ligne de compte pour une voldoet aan alle criteria en in aanmerking komt voor
intervention de l'assurance. verzekeringstegemoetkoming.
Etabli à (lieu) le (date) ........./............/......... Gedaan te (plaats) op (datum)........../........../.........
Nom, prénom, signature et cachet du médecin spécialiste: Naam, voornaam, handtekening en stempel van de geneesheer-specialist:
Vu pour être annexé au Règlement du 20 avril 2015 Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 20 april 2015
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
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