13 MARS 2000. - Règlement modifiant l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

Le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 et notamment l'article 22, 11°;

Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 13 mars 2000, Arrête :

Article 1er.Dans l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est inséré un chapitre VIIquater decies qui s'énonce comme suit : "CHAPITRE VIIquater decies Des modalités et des délais de demande et de décision pour l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé dans les "prix de la jounée de prise en charge" en centre médico-pédiatrique. Art. 9 vicies. Dans le présent chapitre, on entend : a) par "Collège", le Collège des médecins-directeurs visé à l'article 23 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994;b) par "Centre", l'un des centres médico-pédiatriques visés à l'article 34, 9°, a), de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par la loi du 25 janvier 1999Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/01/1999 pub. 06/02/1999 numac 1999021025 source services du premier ministre Loi portant des dispositions sociales fermer portant des dispositions sociales;c) par "notification de prise en charge", le formulaire de notification de prise en charge et d'engagement de paiement, visé à l'article 9 vicies bis, § 1er, du présent règlement;d) par "prix de la journée de prise en charge", l'intervention de l'assurance soins de santé dans les frais de placement, visée à l'article 37, § 11, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Art. 9 vicies bis. Pour toute nouvelle demande d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge" par un Centre, 1° le responsable administratif et le médecin du Centre envoient à l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit, une notification de prise en charge et d'engagement de paiement, dans les trois jours ouvrables à compter du premier jour de la prise en charge du bénéficiaire par le Centre, le cachet de la poste faisant foi de la date d'envoi.Sous peine de n'être pas recevable, cette notification de prise en charge et d'engagement de paiement est établie en quatre exemplaires dûment complétés et conformes aux modèles repris aux annexes 87a, 87b, 87c et 87d; 2° le médecin du Centre envoie à l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit, par l'intermédiaire du médecin-conseil de cet organisme assureur et à l'attention du Collège des médecins-directeurs, un rapport médical circonstancié, démontrant que le bénéficiaire remplit les conditions de prise en charge par le Centre prévues par la convention entre ce dernier et le Comité de l'assurance.Ce rapport médical circonstancié doit être reçu par l'organisme assureur dans les vingt-et-un jours francs à dater du premier jour de la prise en charge. Sous peine de n'être pas recevable, il est établi conformément au modèle repris en annexe 88.

Art. 9 vicies ter. § 1er. Dans les cinq jours ouvrables à dater de leur réception par l'organisme assureur, celui-ci envoie trois des exemplaires de la notification de prise en charge au Collège. § 2. Dans les trois jours ouvrables à dater de leur réception par le Collège, celui-ci retourne à l'organisme assureur deux des exemplaires de la notification de prise en charge, portant mention de sa décision provisoire quant à l'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge" pour le bénéficiaire concerné. § 3. Dans les cinq jours ouvrables à dater de leur réception par l'organisme assureur, celui-ci envoie au Centre un des exemplaires de la notification de prise en charge portant mention de la décision provisoire du Collège.

Art. 9 vicies quater. § 1er. Pour autant que le Centre ait respecté les modalités prévues à l'article 9 vicies bis, 1°, toute décision provisoire favorable est valable à partir du premier jour de la prise en charge et au plus tôt deux jours ouvrables avant la date d'envoi de la notification de prise en charge par le Centre à l'organisme assureur.

La décision provisoire favorable du Collège, pourvue de la mention par l'organisme assureur que l'intéressé a droit à l'intervention dans les frais relatifs à sa prise en charge dans le Centre, vaut engagement de paiement. Sans préjudice des dispositions visant l'accord définitif du Collège et sans préjudice des dispositions visant l'envoi d'un rapport médical circonstancié et à la sanction en cas d'envoi hors délai, cet engagement est valable pour la durée de la prise en charge. § 2. Toute décision provisoire défavorable fondée sur le seul examen de la notification de prise en charge doit être reçue par le Centre dans les vingt-deux jours francs à dater de l'envoi de la notification de prise en charge par le Centre à l'organisme assureur; elle prend effet dès le premier jour de la prise en charge.

Toute décision provisoire défavorable est motivée et notifiée par lettre recommandée. § 3. Pour autant que le Centre ait respecté les modalités prévues à l'article 9 vicies bis, 1°, s'il n'a pas reçu la décision provisoire dans les trente jours calendrier à compter de la date d'envoi de la notification de prise en charge, l'engagement de paiement est réputé acquis à partir du premier jour de la prise en charge et au plus tôt deux jours ouvrables avant la date d'envoi de la notification de prise en charge par le Centre à l'organisme assureur. § 4. L'organisme assureur ne peut invoquer, pour des raisons d'assurabilité, la nullité d'un engagement de paiement déjà notifié ou réputé acquis.

Art. 9 vicies quinquies. § 1er. Toute décision définitive du Collège est fondée sur l'examen du rapport médical circonstancié visé à l'article 9 vicies bis, 2°. § 2. Pour toute décision définitive d'accord, le Collège fixe la date de début et la date de fin de la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge", la date de début correspondant à celle fixée par la décision provisoire. § 3. Toute décision définitive de refus fondée sur l'examen du rapport médical circonstancié prend effet, pour le bénéficiaire ambulant, le jour qui suit sa réception par le Centre, et pour le bénéficiaire interne, sept jours francs après la date de sa réception par le Centre. § 4. Toute décision définitive du Collège est notifiée au Centre par l'organisme assureur.

Toute décision définitive de refus est motivée et notifiée par lettre recommandée. § 5. Si le rapport médical circonstancié n'est pas reçu par l'organisme assureur dans les délais fixés à l'article 9 vicies bis, 2°, l'engagement de paiement est d'office annulé à partir du vingt-deuxième jour franc à compter du premier jour de la prise en charge.

Art. 9 vicies sexter. § 1er. Sous peine de n'être pas recevable, toute demande de prolongation de la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge", fixée par le Collège conformément à l'article 9 vicies quinquies, § 2, doit être établie par le médecin du Centre sous forme du rapport médical circonstancié visé à l'article 9 vicies bis, 2°, et envoyée au moins quinze jours francs avant la date de fin de cette période, à l'attention du Collège, à l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. § 2. L'organisme assureur notifie la décision du Collège au Centre, au plus tard le jour qui précède la date de fin de la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge" initialement fixée. En cas de non respect de ce délai par l'organisme assureur, une prolongation provisoire est réputée acquise. § 3. Toute décision de refus de prolongation de la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge" prend effet, pour le bénéficiaire ambulant, le jour qui suit sa réception par le Centre, et pour le bénéficiaire interne, sept jours francs après la date de sa réception par le Centre.

Toute décision de refus est motivée et notifiée par lettre recommandée. § 4. A défaut de demande de prolongation introduite dans le délai fixé au § 1er, la fin de la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge" est réputée atteinte à la date fixée par le Collège, sauf notification de la fin de la prise en charge, en deux exemplaires conformément aux modèles figurant aux annexes 89a et 89b, à l'organisme assureur dans les deux jours ouvrables qui suivent le jour où le bénéficiaire a quitté anticipativement le Centre.

Art. 9 vicies septer. § 1er. Pour l'application du présent règlement, - le samedi et le dimanche ne sont pas considérés comme jours ouvrables; - les jours de retour en famille, déterminés en respect de la convention conclue entre le Comité de l'assurance et le Centre, n'interrompent pas la période d'intervention de l'assurance dans les "prix de la journée de prise en charge". § 2. En cas de non-respect répété des délais ou modalités imposés au Centre par le présent règlement pour toute introduction d'une demande d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé dans les "prix de la journée de prise en charge", le Président du Collège des médecins-directeurs peut avertir le Centre par lettre recommandée du fait que si, au cours des 12 mois qui suivent l'envoi de ladite lettre recommandée, plus de trois cas de non-respect se produisent, le Collège pourra proposer au Comité de l'assurance soins de santé la résiliation de la convention conclue avec le Centre. »

Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Bruxelles, le 13 mars 2000.

Le Fonctionnaire dirigeant, F. PRAET Le Président, D. SAUER. Pour la consultation du tableau, voir image