SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE

31 MARS 2003. - Protocole relatif à l'instauration d'une procédure simplifiée en matière d'octroi de remboursement ou d'intervention d'aides dans le cadre des chaises roulantes, conclu entre l'autorité fédérale et les autorités compétentes en matière de politique d'aides aux personnes handicapées, en vertu des articles 127 à 140 de la Constitution. - Politique à mener en faveur des personnes handicapées

Vu les compétences respectives de l'Etat fédéral et des autorités visées par les articles 127 à 140 de la Constitution ci-après dénommées Communautés/Régions pour l'octroi d'aides dans le cadre d'un remboursement ou d'une intervention pour ce qui concerne les chaises roulantes;

Considérant que les compétences relatives aux différentes structures qui apportent une intervention pour une chaise roulante sont réparties entre les différents niveaux de pouvoir;

Considérant qu'il y a lieu de développer une approche plus globale et de simplifier les procédures d'octroi d'aide;

Considérant que la préoccupation centrale est de permettre à l'utilisateur de bénéficier des aides adéquates de la manière la plus simple possible;

Considérant qu'il est nécessaire de mieux organiser les procédures de remboursement et d'octroi d'aides, mais également d'offrir le matériel le plus adéquat en vue de garantir à l'échelon le plus approprié des aides de qualité;

Considérant qu'une évaluation multidisciplinaire, qui comporte tant les aspects médicaux que les aspects fonctionnels, offre une plus-value importante et doit être définie de manière structurelle;

Considérant que les Communautés et Régions dans le cadre de l'octroi d'aides, non limitées aux chaises roulantes, peuvent également avoir recours à une évaluation multidisciplinaire, et qu'il est opportun de permettre que cette évaluation puisse être également utilisée à d'autres fins, afin d'éviter aux utilisateurs de devoir subir plusieurs examens;

Considérant que dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité, une intervention est prévue dans le cadre du remboursement des chaises roulantes en fonction de la nomenclature; mais que cette nomenclature doit être adaptée pour le 1er octobre 2003;

Considérant que les Communautés et Régions prévoient également des interventions en fonction de leur législation respectives et afin d'utiliser de façon plus rationnelle les moyens disponibles; une procédure simplifiée d'octroi des aides ainsi que l'élaboration d'une nomenclature plus appropriée doit être rendue possible;

Il a été convenu ce qui suit : L'Etat fédéral et les Communautés/Régions décident, dans le cadre de la Conférence interministérielle en faveur des Personnes handicapées, de prendre les initiatives suivantes dans le domaine de l'octroi d'aides - intervention et remboursement des chaises roulantes : 1. Objectifs poursuivis : L'objectif général de ce protocole est de proposer à l'utilisateur l'offre d'aide la plus cohérente et la plus accessible possible plus précisément en ce qui concerne les chaises roulantes. Pour atteindre cet objectif, il y a lieu de : 1° Mieux informer l'utilisateur, le conseiller, faciliter ses démarches dans tout le processus d'octroi d'aide. Ce principe conduit à la notion de « guichet unique » : il faut entendre ici, la notion d'une porte d'entrée unique pour introduire la demande d'intervention, indépendamment du fait que le dossier sera traité par les différentes instances concernées dans le respect des partages de compétences alors que les décisions prises éventuellement par chaque instance seront transmises conjointement au demandeur par l'instance qui a reçu la demande.

Cette situation idéale requiert la participation active de toutes les parties et un large consensus entre les différentes autorités. 2° Optimaliser la collaboration entre les différents acteurs afin d'apporter une offre cohérente. Ce principe signifie qu'une concertation doit être prévue dans le cadre de l'élaboration de la nomenclature.

A cet égard, un organe d'avis est créé au sein de l'INAMI, le « Conseil technique des Voiturettes » dont pourront faire partie notamment les différents Fonds Régionaux et Communautaires compétents dans le cadre d'interventions pour les chaises roulantes, ainsi que des représentants des utilisateurs.

Ce principe suppose également une concertation pour ce qui concerne la procédure simplifiée. 3° Stimuler la qualité du conseil et l'adéquation de la prise de décision en matière de remboursement notamment sur base d'une évaluation multidisciplinaire 2.Fonctionnement du système : 1. Unicité du dossier : il ne faut introduire qu'une seule demande, il ne doit y avoir qu'un seul examen et une seule décision prise.2. Examen multidisciplinaire : outre les critères médicaux, les critères fonctionnels seront désormais aussi pris en considération (c'est-à-dire les conditions de vie concrètes dans lesquelles la personne qui demande une chaise roulante doit pouvoir fonctionner et auxquelles la chaise roulante doit être adaptée).3. Qualité du conseil : la chaise roulante proposée est celle qui est la mieux adaptée aux conditions individuelles de l'individu.4. Certitude quant à la décision : une décision qui est contraignante pour toutes les parties est prise sur la base du rapport unique (rapport d'avis concernant la voiturette).5. Délais raisonnables : des délais qui doivent garantir une décision à court terme sont fixés pour chaque phase de la procédure.6. Collaboration entre les organes compétents pour le remboursement : décision polyvalente et une structure permanente de concertation. Procédure : Il est convenu qu'un groupe de travail composé des représentants du secteur et du service compétent à l'INAMI développe les modalités pratiques d'une procédure simplifiée tenant compte des éléments suivants : 1) La première étape reste la prescription du médecin-traitant (ou médecin-spécialiste) qui juge sur base de critères médicaux de la nécessité d'une chaise roulante. L'organisme assureur est la porte d'entrée (guichet) unique pour l'introduction et le suivi de la demande : l'organisme assureur oriente la personne vers les structures existantes et reconnues par les Fonds et l'INAMI qui permettent une évaluation fonctionnelle, en vue de l'élaboration du rapport multidisciplinaire.

Tout demandeur n'est pas nécessairement déjà inscrit dans un Fonds et toute demande relative à un fauteuil roulant ne fait pas nécessairement partie d'un ensemble de demandes portant sur d'autres types d'aides pour lesquelles un Fonds est susceptible d'intervenir.

Dès lors, l'approche multidisciplinaire doit être garantie; des solutions doivent être trouvées tant par l'INAMI que par les Fonds. 2) L'évaluation fonctionnelle se fait sur base d'un rapport type élaboré par l'INAMI en concertation avec les parties concernées, cette partie du rapport doit pouvoir servir à déterminer le choix de la chaise roulante;cependant, le rapport type peut également contenir une deuxième partie, élaborée par les Fonds compétents de manière à permettre, le cas échéant au Fonds compétent, de prendre des décisions quant à une intervention pour d'autres types d'aides pour lesquelles il intervient (en fonction de la législation dont il ressorte ) et donc pas uniquement dans un contexte de remboursement d'une chaise roulante (ceci afin d'éviter que la personne ne doive se soumettre par la suite à un nouvel examen). 3) Le groupe de travail devra déterminer le type de demandes pour lesquelles le dossier préexistant ou le rapport médical peut être considéré comme suffisant et ne doit pas donner lieu à une évaluation fonctionnelle. Une réflexion multidisciplinaire (situation de vie, environnement, utilisation,...) doit cependant être intégrée. 4) Le groupe de travail devra déterminer le type de demande pour lesquelles l' évaluation fonctionnelle doit se faire de manière multidisciplinaire en faisant appel au moins à la participation d'un médecin et celle d'un ergothérapeute, et pour quel type de demande une autre « équipe » multidisciplinaire peut être envisagée et les personnes qui composent cette autre équipe.5) Le groupe de travail devra déterminer le type de structures (équipes) existantes qui pourront réaliser l'évaluation fonctionnelle, ainsi que les conditions sous lesquelles celles-ci doivent être reconnues.6) Le bandagiste propose le type de chaise roulante le plus adéquat, sur base de sa compétence technique et tenant compte de tous les éléments du dossier (aspect médical et fonctionnel) sur base du rapport de l'équipe multidisciplinaire, dans le respect des règles prescrites par la (nouvelle) nomenclature.7) Les rapports du médecin traitant, de l'ergothérapeute ( et autres intervenants dans le cadre de l'évaluation fonctionnelle) et du bandagiste doivent être formulés suffisamment clairement de manière à ce qu'il n'y ait pas sujet à interprétation.Le rapport définitif (qui est constitué de la prescription du médecin-traitant, du rapport d'évaluation fonctionnelle ainsi que de la proposition de remboursement pour un type de chaise roulante ) est alors soumis au médecin-conseil de l'organisme assureur. 8) Le médecin-conseil de l'organisme assureur prend une décision motivée et circonstanciée, sur base du rapport multidisciplinaire quant au remboursement par l'INAMI de la chaise roulante proposée et sa décision est dite contraignante pour les Fonds. Le principe selon lequel la décision du médecin-conseil de l'organisme assureur, au sujet de la voiturette demandée, est contraignante pour les Fonds signifie que la décision quant au remboursement par l'INAMI de la chaise roulante proposée ne peut être remise en question par les Fonds.

En cas de refus total ou partiel de remboursement par l'INAMI, le Fonds est tenu d'examiner immédiatement et de décider, sur base de sa propre réglementation, d'une éventuelle intervention subsidiaire.

En cas d'octroi de remboursement par l'INAMI, le Fonds est tenu d'examiner et de décider, sur base de sa propre réglementation, d'une éventuelle intervention complémentaire .

Donc, le principe de décision contraignante ne lie pas les Fonds quant à leurs éventuelles interventions subsidiaires et/ou complémentaires, pour lesquels ils restent compétents, mais le rapport multidisciplinaire ( c'est-à-dire le dossier complet qui comprend la prescription du médecin traitant et les indications médicales, le rapport d'évaluation fonctionnelle élaboré par la « structure » reconnue par le Fonds - ergothérapeute, éventuellement volet social,... le rapport du bandagiste et la décision du médecin-conseil de l'organisme assureur motivée et circonstanciée) devrait ainsi permettre aux Fonds compétents d'avoir tous les éléments pour prendre leur décision quant à ces interventions complémentaires. 9) Le groupe de travail déterminera la procédure d'examen par les Fonds après la prise de décision du médecin-conseil ainsi que la procédure de notification lors d'une décision « conjointe » (du médecin-conseil de l'organisme assureur et du Fonds ).10) Un recours peut être introduit par la personne si elle s'estime lésée par la décision notifiée.Donc soit après décision uniquement du médecin-conseil de l'organisme assureur, s'il n'y a pas d'intervention des Fonds, soit après la notification « conjointe » des deux décisions. 11) Le groupe de travail devra examiner attentivement les dispositions légales et décretales desquelles la notification de la décision ressortent ainsi que la manière de garantir la sécurité juridique de la personne handicapée par rapport à la décision de l'autorité compétente.12) Le groupe de travail déterminera des délais raisonnables qui doivent garantir une décision à court terme et fixés pour chaque phase de la procédure.3. Conditions de mise en oeuvre du protocole 1° le protocole ne pourra prendre pleinement effet qu'à partir du moment où chaque entité co-signataire aura pu en mesurer les implications en terme budgétaire et de charges de travail, notamment en ce qui concerne les examens multidisciplinaires et la nouvelle nomenclature et pour autant qu'un accord intervienne sur le financement de ces implications budgétaires.2° Le principe selon lequel la décision motivée et circonstanciée du médecin conseil de l'organisme assureur, au sujet de la voiturette demandée, est contraignante pour les fonds ne peut être d'application que pour autant que les Fonds soient effectivement et réellement impliqués dans l'organe compétent au sein de l'INAMI.3° le protocole ainsi conclu est valable pour un an; il pourra soit être reconduit à condition d'une évaluation positive par la Conférence Interministérielle en faveur des personnes handicapées quant à ses modalités; soit être amendé en fonction des remarques y relatives, formulées par le groupe de travail « simplification des procédures quant à l'octroi d'aides matérielles » instauré auprès de la CIM. 4. Engagement des parties : A.Le gouvernement fédéral s'engage en fonction de ses compétences à : 1. pour ce qui concerne la concertation relative à la nomenclature : - d'associer de manière permanente les Fonds des Communautés et Régions à l'élaboration de la nomenclature relative aux chaises roulantes, mais aussi pour tout produit pour lesquels ils interviennent également et de prendre les mesures légales et réglementaires nécessaires; - de prendre un arrêté d'exécution fixant la composition du Conseil technique des Voiturettes; - De charger de manière prioritaire le « Conseil Technique des Voiturettes » de donner un avis sur la nouvelle nomenclature relative au remboursement des chaises roulantes. - Prévoir, dans le cadre de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 sur l'assurance maladie-invalidité, une intervention pour les prestations de nomenclature après avis de cette commission; - De manière transitoire, en attendant la mise sur pied effective du « Conseil technique des Voiturettes » d'associer dans les groupes de travail ad-hoc les représentants des Fonds concernés. 2. pour ce qui concerne la concertation relative à la procédure simplifiée : Mettre sur pied le groupe de travail qui devra déterminer les modalités pratiques de la procédure simplifiée. B. Les Communautés/Régions, en fonction des compétences qu'elles détiennent, s'engagent à : 1. pour ce qui concerne la concertation relative à la nomenclature : à participer effectivement à l'élaboration de cette nomenclature et à prendre les dispositions légales et réglementaires qui en découleraient.2. pour ce qui concerne la concertation relative à la procédure simplifiée : 1° à avoir recours à l'évaluation multidisciplinaire;2° à procéder à la reconnaissance des « équipes » multidisciplinaires;3° à adapter le cas échéant leur législation permettant de rendre opérationnelle la procédure simplifiée;4° à accepter la décision liante du médecin-conseil pour ce qui concerne le remboursement INAMI C.L'Etat fédéral et les Communautés /Régions, en fonction des compétences qu'elles détiennent, s'engagent à : 1° Mettre en place une structure de concertation permanente chargée d'assurer une bonne collaboration entre les organes compétents pour le remboursement et, notamment, d'examiner au préalable pour avis tout projet de modification réglementaire d'une des entités en matière des aides-interventions et remboursement des fauteuils roulants.2° Evaluer cette procédure de simplification de manière permanente via la structure visée au point 1° : ainsi, si on constate systématiquement des contradictions entre les décisions des médecins-conseils et la décision à laquelle les Fonds pouvaient s'attendre, cela démonterait qu'il y a une des étapes de la procédure qui ne fonctionne pas correctement.3° Poursuivre des travaux sur d'autres types d'aide en CIM personnes handicapées Ainsi conclu à Bruxelles, le 31 mars 2003. Pour le Gouvernement fédéral : F. Vandenbroucke, Ministre des Affaires sociales et des Pensions G. van Gool, Commissaire de Gouvernement à la sécurité sociale Pour le Gouvernement flamand : M. Vogels, Ministre de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances Pour le Gouvernement Wallon : Th. Detienne, Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Pour le Gouvernement de la Communauté germanophone : K.-H. Lambertz, Ministre-Président du Gouvernement de la Communauté germanophone, Ministre de l'Emploi, de la Politique des Personnes handicapées, des Médias et des Sports Pour Bruxelles-Capitale : E. TOMAS, Président du Collège de la Commission communautaire française W. DRAPS, Ministre, Membre du Collège chargé de la formation des indépendants et de la politique à l'égard des personnes handicapées