SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE

Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique dentaire des 10 avril 2003 et 8 mai 2003 et en application de l' article 22, 4ebis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 29 mars 2004 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations des articles 5 et 6 de la nomenclature des prestations de santé : REGLES INTERPRETATIVES PROTHESES DENTAIRES QUESTION 7 Peut-on durant une même séance attester une réparation de prothèse et l'adjonction de dent(s) ? REPONSE Oui, à condition qu'il s'agisse de deux prestations effectuées séparément.

QUESTION 8 Peut-on durant une même séance attester une réparation de prothèse et un remplacement de la base ? REPONSE Oui, à condition qu'il s'agisse de deux prestations effectuées séparément.

QUESTION 9 Une prothèse amovible de moins de 14 dents peut-elle être considérée comme une prothèse amovible totale ? REPONSE Une prothèse amovible de moins de 14 dents remplit les conditons pour être une prothèse amovible totale quand elle repond à la définition de la prothèse amovible totale suivante : Une prothèse amovible totale (PAT) est un appareil (dentaire) qui remplace toutes les dents qui se trouvent normalement sur l'arcade dentaire, sauf si l'involution des tissus portants, l'anatomie spéciale de la mâchoire, des troubles d'occlusion ou d'autres facteurs soit une justification pour ne pas remplacer toutes les dents manquantes. La base de la PAT doit couvrir la totalité des tissus portants, y compris certains organes dentaires éventuellement restants ou remplacés.

Cela signifie d'une part, qu'une PAT peut comporter moins de 14 dents sur une mâchoire édentée et d'autre part,une PAT peut être placée sur une mâchoire où, soit des racines subsistent, soit des implants ont été placés, à condition que ces éléments soient couverts par la PAT. Dans toutes ces conditions, l'attestation d'une prothèse amovible partielle est interdite.

TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES QUESTION 5 Une prestation 305594-305605 peut-elle être attestée après le quatorzième anniversaire ? REPONSE La prestation 305594-305605 peut étre attestée aprés le quatorzième anniversaire en vertu de la dérogation à la limite d'âge. Toutefois, l'intervention de l'assurance pour cette prestation n'est due que pour autant que le Conseil technique dentaire ait donné son accord pour le remboursement du traitement orthodontique.

QUESTION 6 L'intervention de l'assurance cesse-t-elle si le placement de l'appareil n'est pas directement suivi par un traitement orthodontique ? REPONSE L'intervention de l'assurance pour le traitement orthodontique cesse si aucun forfait mensuel orthodontique n'est attesté dans un délai de six mois suivant la date de placement de l'appareillage.

QUESTION 7 Quelles conditions doivent étre respectées pour qu'un appareil orthodontique soit consideré comme repondant aux prestations 305631-305642 et 305675-305686 ? REPONSE Pour être considéré comme répondant aux prestations 305631-305642 et 305675-305686, un appareil orthodontique doit contribuer activement à la correction de la dysmorfose.

GENERALITES QUESTION 1 Qu'entend-on par « cumul » ? REPONSE Par « cumul » on entend la réalisation de plusieurs prestations pendant une même séance.

Les règles interprétatives précitées entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.

Le Fonctionnaire dirigeant f.f., Dr. G. VEREECKE Le Président, D. SAUER