MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT

Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique dentaire des 11 janvier 2001, 8 mars 2001 et 10 mai 2001 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 3 septembre 2001 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de les articles 5 et 6 de la nomenclature des prestations de santé : REGLES INTERPRETATIVES CONSULTATIONS QUESTION 1 L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour la prestation 301011 * Consultation au cabinet d'un licencié en science dentaire ou d'un dentiste capacitaire N 5, lorsque celle-ci figure conjointement avec un traitement sur une attestation de soins donnés? REPONSE En vertu des dispositions de l'article 6, § 1er, de la nomenclature, les honoraires pour les soins dentaires visés à l'article 5 couvrent toutes les prestations effectuées entre les dates de début et de fin de traitement portées sur l'attestation de soins donnés.

Si le bénéficiaire est amené à consulter le praticien de l'art dentaire pour une affection qui n'est pas en rapport avec le traitement en cours et en dehors du programme de traitement établi, la consultation peut figurer sur la même attestation de soins donnés et l'intervention de l'assurance est accordée.

Par contre, si le bénéficiaire consulte le praticien de l'art dentaire pour une raison en relation avec le traitement, l'intervention pour cette consultation ne peut pas être accordée.

EXTRACTIONS CHIRURGICALES QUESTION 1 Un O.R.L. effectue régulièrement des extractions dentaires chez des patients qui lui sont envoyés par des dentistes.

L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour ces extractions ? REPONSE Les extractions dentaires reprises sous les numéros 303170-303181 et 303214-303225 effectuées sous anesthésie locale ou générale par un médecin spécialiste ne peuvent pas faire l'objet d'une intervention de l'assurance sauf si ce médecin est porteur d'un diplôme de licencié en science dentaire ou du diplôme de docteur en médecine, chirurgie et accouchements, délivré sous le régime des lois antérieures à celles du 21 mai 1929.

QUESTION 2 Comment peut-on attester l'extraction d'une racine dentaire ? REPONSE L'extraction d'une racine dentaire est assimilée à une extraction dentaire simple, et dans ces conditions, elle n'est pas attestable; ou elle peut consister en une extraction avec résection osseuse, et est dès lors attestable si les critères définissant l'extraction chirurgicale sont respectés. En aucun cas, elle ne peut être assimilé à une extraction de dent incluse (317236 - 317240).

SOINS CONSERVATEURS QUESTION 1 A quoi correspondent les prestations « traitement et obturation d'un canal ou des canaux » d'une même dent ? REPONSE Les prestations « traitement et obturation d'un canal ou de plusieurs canaux d'une même dent » se limitent à la préparation et l'obturation d'un canal ou des canaux d'une même dent et à une radiographie de contrôle démontrant que la prestation a été effectuée conformément aux exigences.

PROTHESES DENTAIRES QUESTION 1 Quelle prestation peut-on attester lorsqu'on replace ou remplace une dent ? REPONSE Lorsqu'une dent détachée est replacée sur la prothèse ou lorsqu'une dent est remplacée sur la prothèse, la prestation « réparation de prothèse » peut être attestée. La prestation « réparation de prothèse« vise toute réparation de prothèse, indépendamment du fait qu'il s'agit de la réparation de la base, de la réparation ou remplacement d'un crochet, du remplacement d'une dent détachée, du renouvellement d'une dent cassée, etc.

La prestation « Adjonction d'une dent à une prothèse existante » concerne les cas où une dent supplémentaire est placée sur une prothèse dentaire existante.

QUESTION 2 Les conditions d'octroi d'une prothèse dentaire doivent-elles entrer en compte en cas d'adjonction de dent(s), de réparation de prothèse, de rebasage ? Le fait que la prothèse existante a été remboursée ou non intervient-il ? REPONSE L'intervention de l'assurance pour l'adjonction d'une dent (de dents), pour la réparation d'une prothèse ou pour son rebasage est conditionnée par toutes les exigences énoncées dans l'article 6, § 5, A I de la nomenclature des prestations de santé, pour les prothèses partielles de 1 à 11 dents, ou dans l'article 6, § 5, B, 3e alinéa de la nomenclature précitée, pour les prothèses partielles de 12 et 13 dents ainsi que pour la prothèse totale.

Le fait que la prothèse qui a fait l'objet de l'adjonction d'une dent (de dents), d'une réparation ou d'un rebasage n'a pas donné lieu à une intervention de l'assurance, n' influence pas l'intervention de l'assurance pour les actes dont il est question ci-dessus.

QUESTION 3 De quelle manière les prestations « Adjonction de dents, réparation de prothèse et remplacement de la base » doivent-elles être indiquées sur l'attestation de soins donnés ? REPONSE Il y a lieu de mentionner sur l'attestation de soins donnés les codes de nomenclature des prestations effectuées, suivis du code nomenclature de la prothèse telle qu'elle existait avant ces prestations.

QUESTION 4 Un apport de résine sur la base d'une prothèse dentaire peut-il être attesté sous les n°s 308313 - 308324, 307156 - 307160 et 306950 - 306961 ? (Libellé des prestations - « Les honoraires pour le remplacement de la base sont équivalents à 30 pc. des honoraires prévus pour la prothèse »).

REPONSE Non, l'apport de résine in situ sur la base d'une prothèse dentaire ne peut être attesté sous les nos 308313- 308324, 307156 - 307160 et 306950 - 306961.

Cette prestation peut être attestée dans ce cas sous les nos 308291 - 308302, 306994 - 307005 et 307171 - 307182 ("Réparation de prothèse : maximum par prothèse et par année civile - L 61,5") QUESTION 5 Un assuré désire compléter une prothèse partielle existante. Sur quelle base le montant de l'intervention de l'assurance doit-il être calculé ? REPONSE Lorsqu'il s'agit d'adjonction de dent(s) sur une prothèse partielle de 1 à 11 dents, le bénéficiaire doit répondre aux conditions mentionnées à l'art. 6 § 5, A, I. L'intervention de l'assurance s'élève à L 85 pour l'adjonction de la première dent et à L 24,5 pour l'adjonction de chaque dent supplémentaire.

L'intervention totale de l'assurance pour la prothèse et l'adjonction de dent(s) est toutefois limitée par mâchoire et par période de sept ans à compter de la date du placement de la prothèse initiale, à : - L 526 si le bénéficiaire a au moins 50 ans et au plus 59 ans; - L 600 si le bénéficiaire a au moins 60 ans; - L 600 si le bénéficiaire répond aux conditions d'une dérogation à la limite d'âge.

La nomenclature ne prévoit pas d'intervention de l'assurance pour adjonction de dent(s) sur une prothèse partielle de 12 ou 13 dents.

TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES QUESTION 1 Lors d'un traitement orthodontique, l'on a parfois recours aux services d'un logopède dont les travaux sont supervisés par le licencié en science dentaire et ont lieu en plus de la séance mensuelle prévue sous le n° 305616 - 305620; le licencié prend personnellement certaines mensurations au début d'une séance de logopédie.

Peut-on assimiler ce travail à une consultation (301011) ? REPONSE Les forfaits mensuels payés pour le traitement orthodontique sous les nos 305616-305620, 305653-305664, 305852-305863 et 305896-305900 couvrent tous les séances nécessaires au traitement orthodontique La prestation n° 301011 ne peut être attestée dans le cas précité et ne peut donc faire l'objet d'une intervention de l'assurance.

QUESTION 2 Un traitement orthodontique ne donnant pas lieu à une intervention par l'assurance peut-il être tarifé sous les n°s 301011 * Consultation au cabinet d'un licencié en science dentaire ou d'un dentiste capacitaire, 101054 * Consultation au cabinet du médecin porteur du diplôme de licencié en science dentaire (TL) ou 102012 *Consultation, à son cabinet, d'un médecin spécialiste ? REPONSE Les prestations n°s 301011,101054 et 102012 ne peuvent pas être attestées pour une séance de traitement orthodontique, que ce traitement entre en ligne de compte ou non pour une intervention de l'assurance.

QUESTION 3 La prestation n° 305830 - 305841 * Avis ou examen orthodontique, avec rapport peut-elle faire l'objet d'une intervention de l'assurance lorsqu'un traitement orthodontique est effectué chez un enfant âgé de plus de 14 ans ? REPONSE La prestation n° 305830 - 305841 peut donner lieu à l'intervention de l'assurance après le 14e anniversaire lorsque celle-ci est attestée dans le courant d'un traitement orthodontique pour lequel une autorisation d'intervention de l'assurance a été obtenue.

QUESTION 4 Que fait-il entendre par les termes « troubles congénitaux de la croissance objectivés... » mentionnés à l'article 6, § 8, de la nomenclature des prestations de santé ? REPONSE Les dérogations à la limite d'âge pour des cas exceptionnels de troubles congénitaux objectivés de la croissance, concernant les affections qui, au moment du diagnostic et donc avant le 14e anniversaire, ne laissent d'aucune manière présager avec certitude qu'un traitement orthodontique sera nécessaire.

En cela, le trouble congénital généralisé de la croissance diffère donc des troubles congénitaux stomatologiques locaux du développement (par exemple, fente labiale et palatine), où un traitement orthodontique s'impose de facto et doit dès lors toujours être demandé avant la quatorzième année.

Ce sont donc l'aspect de trouble généralisé de la croissance et le caractère non prévisible de cette situation d'exception qui la distinguent des autres cas de demandes tardives de traitement orthodontique.

Le rapport circonstancié explicitant la motivation doit être établi par le médecin spécialiste qui traite le trouble de la croissance et non par le dentiste traitant, ni par le médecin de médecine générale, ni par le médecin stomatologue, dont aucun ne traite le patient pour des troubles de croissance généralisés.

Les règles interprétatives précitées sont d'application 10 jours après leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives reprises dans la rubrique 302 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, Fr. PRAET. D. SAUER.