MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische tandheelkundige raad van 11 januari 2001, 8 maart 2001 en 10 mei 2001 en tot uitvoering van artikel 22, 4°bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 3 september 2001 de hiernagaande interpretatieregels vastgesteld : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGELS RAADPLEGINGEN VRAAG 1 Mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend voor verstrekking nr. 301011 * Raadpleging in de spreekkamer van een licentiaat in de tandheelkunde of van een tandarts die houder is van een bekwaamheidsgetuigschrift N 5, wanneer ze samen met een behandeling voorkomt op het getuigschrift voor verstrekte hulp? ANTWOORD Krachtens de bepalingen van artikel 6, § 1, van de nomenclatuur, dekt het honorarium voor de in artikel 5 bedoelde tandverzorging alle verstrekkingen welke zijn verricht tussen de data van aanvang en einde van de behandeling die op het getuigschrift voor verstrekte hulp zijn vermeld.

Indien de rechthebbende ertoe genoopt is de tandheelkundige te raadplegen voor een aandoening die geen verband houdt met de behandeling welke aan de gang is en buiten het opgemaakte behandelingsprogramma valt, mag de raadpleging op hetzelfde getuigschrift worden vermeld en mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend.

Indien daarentegen de rechthebbende de tandheelkundige raadpleegt om een reden die deel uitmaakt van de behandeling, mag de verzekeringstegemoetkoming voor die raadpleging niet worden toegekend.

HEELKUNDIGE EXTRACTIES VRAAG 1 Een O.R.L. verricht geregeld tandextracties bij patiënten die hem worden gestuurd door tandartsen.

Mag er verzekeringstegemoetkoming worden verleend voor die extracties ? ANTWOORD De tandextracties opgenomen onder de nrs. 303170 - 303181 en 303214 - 303225 verricht onder lokale of algemene anesthesie door een geneesheer-specialist mogen slechts voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking komen als die geneesheer houder is van het diploma van licentiaat in de tandheelkunde of van het diploma van doctor in de genees-, heel-; en verloskunde, uitgereikt onder het stelsel van de wetten van voor die van 21 mei 1929.

VRAAG 2 Hoe moet de extractie van een tandwordtel worden geattesteerd ? ANTWOORD De extractie van een tandwortel wordt gelijkgesteld met een eenvoudige tandextractie en mag derhalve niet worden geattesteerd; ofwel kan ze bestaan uit een extractie met botresectie en dan mag ze worden geattesteerd, voor zover zij beantwoordt aan de gestelde criteria van de heelkundige extractie. Ze mag in geen geval worden gelijkgesteld met een extractie van geïmpacteerde tanden (317236 - 317240).

CONSERVERENDE VERZORGING VRAAG 1 Wat omvatten de verstrekkingen "behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen" van éénzelfde tand ? ANTWOORD De verstrekkingen "behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen van éénzelfde tand" beperken zich tot de preparatie en de vulling van één of meerdere wortelkanalen van éénzelfde tand en een controleradiografie die aantoont dat de verstrekking volgens de vereisten werd uitgevoerd.

TANDPROTHESEN VRAAG 1 Welke verstrekking kan worden geattesteerd wanneer een tand opnieuw wordt geplaatst of vervangen ? ANTWOORD Wanneer een tand die uit een tandprothese is losgekomen of die gebroken is, opnieuw wordt geplaatst of vervangen, kan de verstrekking "herstelling van een prothese" worden geattesteerd. De verstrekking "herstelling van een prothese" beoogt elke herstelling van een prothese, ongeacht of het gaat om het herstellen van de plaat, het herstellen of vervangen van een klem, het opnieuw plaatsen van een losgekomen tand, het vernieuwen van een gebroken tand, enz.

De verstrekking "bijplaatsen van een tand op een bestaande prothese" beoogt de gevallen waarin op een bestaande tandprothese een bijkomende tand wordt geplaatst.

VRAAG 2 Moeten de voorwaarden inzake toekenning van een tandprothese in aanmerking worden genomen in geval van bijplaatsen van (een) tand(en), herstellen van een prothese of vervangen van haar basis ? Speelt het feit dat voor de bestaande prothese al dan niet een verzekeringstegemoetkoming werd verleend een rol ? ANTWOORD De verzekeringstegemoetkoming voor het bijplaatsen van (een) tand(en), herstellen van een prothese of het vervangen van haar basis is afhankelijk van de voorwaarde vereist dat aan alle voorwaarden van artikel 6, § 5, A I van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen voor partiële prothesen van 1 tot 11 tanden of aan artikel 6, § 5, B, lid 3 van de hogervernoemde nomenclatuur voor de partiële prothesen van 12 en 13 en de volledige prothese voldaan is.

Het feit dat voor de prothese, waarop het bijplaatsen van (een) tand(en), de herstelling of het vervangen van haar basis gebeurt geen verzekeringstegemoetkoming werd verleend, heeft geen invloed op de verzekeringstegemoetkoming van de hogerver-noemde verstrekkingen.

VRAAG 3 Hoe moet de verstrekkingen "bijvoegen van tanden, herstellen van een prothese en vervangen van de basis" op het getuigschrift voor verstrekte hulp worden ingevuld ? ANTWOORD De nomenclatuurnummers van de uitgevoerde verstrekkingen moeten op het getuigschrift voor verstrekte hulp worden vermeld gevolgd door de vermelding van het nomenclatuurnummer van de prothese zoals ze was voor deze verstrekkingen.

VRAAG 4 Mag een toevoeging van kunsthars in situ aan de basis van een tandprothese worden geattesteerd onder de nrs. 308313 - 308324, 307156 - 307160 en 306950 - 306961 ? (Omschrijving van de verstrekkingen - "Honorarium voor het vervangen van de basis is gelijk aan 30 pct. van het honorarium vastgesteld voor de prothese").

ANTWOORD Neen, de toevoeging van kunsthars in situ aan de basis van een tandprothese mag niet worden geattesteerd onder de nrs. 308313- 308324, 307156 - 307160 en 306950 - 306961.

Deze verstrekking mag geattesteerd worden, naargelang het geval, onder de nrs. 308291 - 308302, 306994 - 307005 en 307171 - 307182 ("Herstellen van prothese : maximum per prothese en per kalenderjaar L 61,5)".

VRAAG 5 Een verzekerde wenst een vroeger vervaardigde partiële prothese aan te vullen. Op welke basis moet het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming worden berekend ? ANTWOORD Als het gaat om een bijplaatsing van tanden op een partiële prothese van 1 tot 11 tanden moet de rechthebbende voldoen aan de voorwaarden zoals bepaald in artikel 6, § 5, A, I. De verzekeringstegemoetkoming bedraagt L 85 voor de toevoeging van een eerste tand en L 24,5 voor de toevoeging van iedere volgende tand.

De totale verzekeringstegemoetkoming voor de prothese en het bijplaatsen van tanden is echter per kaak en voor een periode van zeven jaar te rekenen vanaf datum van de plaatsing van de oorspronkelijke prothese beperkt tot : - L 526 als de rechthebbende ten minste 50 jaar en ten hoogste 59 jaar oud is; - L 600 als de rechthebbende ten minste 60 jaar oud is; - L 600 als de rechthebbende beantwoordt aan de voorwaarden welke een afwijking op de leeftijdsgrens toelaten.

De nomenclatuur voorziet geen verzekeringstegemoetkoming voor het bijplaatsen van (een) tand(en) op een partiële prothese van 12 tot 13 tanden.

ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN VRAAG 1 Bij een orthodontische behandeling wordt soms een beroep gedaan op de diensten van een logopedist, wiens werkzaamheden geschieden onder toezicht van een licentiaat in de tandheelkunde en die plaats hebben buiten de maandelijkse zitting waarin onder nr. 305616 - 305620 is voorzien; de licentiaat verricht persoonlijk sommige metingen bij de aanvang van een logopediezitting.

Mag dat werk worden gelijkgesteld met een raadpleging (nr. 301011) ? ANTWOORD De vaste maandbedragen betaald voor de orthodontische behandeling onder de nummers 305616 - 305620 en 305653 - 305664 dekken alle zittingen die nodig zijn voor de orthodontische behandeling.

De verstrekking nr. 301011 mag in het gestelde geval niet worden geattesteerd en mag derhalve geen verzekeringstegemoetkoming genieten.

VRAAG 2 Mag een orthodontische behandeling waarvoor geen verzekeringstegemoetkoming wordt toegekend, worden getarifeerd onder de nummers 301011 * Raadpleging in de spreekkamer van een licentiaat in de tandheelkunde of van een tandarts die houder is van een bekwaamheidsgetuigschrift, 101054 * Raadpleging in de spreekkamer van een geneesheer, houder van het diploma van licentiaat in de tandheelkunde (TL) of 102012 *Raadpleging, in zijn spreekkamer, van een ander geneesheer-specialist ? ANTWOORD De verstrekkingen nrs. 301011, 101054 en 102012 mogen niet geattesteerd worden voor een zitting voor orthodontische behandeling, ongeacht of die behandeling al dan niet voor verzekeringste-gemoetkoming in aanmerking komt.

VRAAG 3 Mag voor verstrekking nr. 305830 - 305841 * Orthodontisch advies of orthodontisch onderzoek, met verslag een verzekeringstegemoetkoming worden verleend wanneer een orthodontische behandeling wordt uitgevoerd bij een kind, ouder dan 14 jaar.

ANTWOORD Voor de verstrekking nr; 305830 - 305841 mag na de 14de verjaardag verzekeringstegemoetkoming worden verleend wanneer deze in rekening wordt gebracht tijdens het verloop van een orthodontische behandeling, voor dewelke toelating voor verzekeringstegemoetkoming werd verleend.

VRAAG 4 Wat moet men verstaan onder de termen "geobjectiveerde congenitale groeistoornissen" die zijn opgenomen in artikel 6, § 8, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen ? ANTWOORD De afwijkingen van de leeftijdsgrens voor uitzonderlijke gevallen van geobjectiveerde congenitale groeistoornissen, betreffen aandoeningen die op geen enkele wijze op het ogenblik van de diagnose en dus voor het 14de jaar met zekerheid kunnen laten vaststellen of een orthodontische behandeling nodig zal zijn.

Hierin verschilt de veralgemeende congenitale groeistoornis dus van de congenitale lokale stomatologische ontwikkelingsstoornissen (bijvoorbeeld lip- en gehemeltespleet) waar zich de facto een orthodontische behandeling opdringt welke derhalve steeds voor het 14de jaar moet worden aangevraagd.

Het aspect veralgemeende groeistoornis en het niet voorzienbaar karakter van deze uitzonderingssituatie maken dus het onderscheid uit ten opzichte van andere laattijdige aanvragen voor orthodontische behandeling.

Het omstandig verslag waarin uitdrukkelijk het motief wordt uiteengezet, moet worden opgemaakt door de geneesheer-specialist die de groeistoornis behandelt en niet door de behandelende tandarts, noch door de algemeen geneeskundige noch door de geneesheer-stomatoloog die geen van allen de patiënt behandelden voor veralgemeende groeistoornissen.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing 10 dagen na de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de interpretatieregels opgenomen in de rubriek 302 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De Leidend ambtenaar, De Voorzitter, Fr. PRAET. D. SAUER.