SERVICE PUBLIC FEDERAL DE PROGRAMMATION INTEGRATION SOCIALE, LUTTE CONTRE LA PAUVRETE ET ECONOMIE SOCIALE

25 MARS 2010. - Circulaire sur l'enquête sociale exigée pour le remboursement des frais médicaux dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 et de l'arrêté ministériel du 30 janvier 1995

A Mesdames et Messieurs Les Présidents des centres publics d'action sociale Mme la Présidente, Monsieur le Président, Conformément à la loi-programme du 30 décembre 2009, l'article 11, § 1er de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale a été modifié.

L'alinéa suivant a été ajouté : « Les frais visés à l'article 4 précité ne peuvent être remboursés que si l'existence et l'étendue des besoins d'aide sociale ont été établis au moyen d'une enquête sociale préalable. » Cet ajout confirme à nouveau et de manière explicite la nécessité d'une enquête sociale systématique en vue du remboursement de frais médicaux, y compris pour les indigents placés en ILA La présente circulaire a pour objet de préciser les exigences qui s'appliquent auxdites enquêtes.

L'enquête sociale a pour but de vérifier l'indigence de la personne qui demande une aide dans le cadre de frais médicaux. Comme l'a affirmé à plusieurs reprises le Conseil d'Etat, la transmission des factures impayées au C.P.A.S., par le dispensateur de soins, et la prise en charge inconditionnelle de ces factures par le C.P.A.S. ne peuvent être automatiques. Le règlement systématique des factures ne fait en effet pas partie des tâches des C.P.A.S. Récemment, la Cour constitutionnelle a, dans son arrêt n° 50/2009 du 11 mars 2009, également confirmé que l'indigence devait aussi être vérifiée en cas d'aide médicale urgente.

Cette enquête sociale est effectuée par un travailleur social.

Celui-ci peut s'appuyer sur des informations communiquées, par exemple, par une personne non liée au C.P.A.S. (exemple : un collaborateur d'un établissement de soins). Le rapport social proprement dit doit être établi par un travailleur social du C.P.A.S., qui formule une proposition sur la base des observations faites dans le cadre de son enquête sociale. Le Conseil de l'action sociale décide finalement si les frais médicaux seront ou non pris en charge.

Il n'est pas nécessaire d'établir chaque fois un nouveau rapport social. Celui-ci n'est requis que si la situation du demandeur évolue.

De même, un rapport social récent établi pour une autre aide peut servir de base à l'appréciation de l'état d'indigence.

Il appartient au C.P.A.S. d'apprécier par quels moyens il peut établir la situation d'indigence du demandeur (exemples : visites à domicile, contact avec des associations ou des intervenants extérieurs,...) 1. Dispositions actuelles en matière d'enquête sociale Au sens de l'article 60, § 1er de la loi du 8 juillet 1976Documents pertinents retrouvés type loi prom. 08/07/1976 pub. 18/04/2016 numac 2016000231 source service public federal interieur Loi organique des centres publics d'action sociale. - Coordination officieuse en langue allemande de la version applicable aux habitants de la région de langue allemande fermer relative aux centres publics d'action sociale, une enquête sociale est toujours considérée comme une exigence préalable à l'intervention du C.P.A.S. dans le cadre de l'aide sociale : « L'intervention du centre est, si nécessaire, précédée d'une enquête sociale se terminant par un diagnostic précis sur l'existence et l'étendue du besoin d'aide et proposant les moyens les plus appropriés d'y faire face.

L'intéressé est tenu de fournir tout renseignement utile sur sa situation et d'informer le centre de tout élément nouveau susceptible d'avoir une répercussion sur l'aide qui lui est octroyée.

Le rapport de l'enquête sociale établi par un travailleur social visé à l'article 44 fait foi jusqu'à preuve contraire pour ce qui concerne les constatations de faits qui y sont consignées contradictoirement. » Toutes ces dispositions s'appliquent bien entendu à l'enquête sociale pour le remboursement des frais médicaux.

L'expression « si nécessaire » a toujours été interprétée de façon restrictive : l'enquête sociale complémentaire est obligatoire, sauf si l'indigence est manifeste et irréfutable. Ceci n'est toutefois jamais le cas pour le remboursement de frais médicaux par le SPP Intégration sociale; dans ce cas un rapport social est toujours exigé.

La nécessité d'une enquête sociale est également mentionnée à l'article 11, § 2, de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les C.P.A.S. Je voudrais également vous rappeler les dispositions énumérées dans la circulaire du 9 janvier 2006Documents pertinents retrouvés type circulaire prom. 09/01/2006 pub. 13/02/2006 numac 2006200381 source ministere de la region wallonne Circulaire relative aux acquisitions de biens immobiliers pour cause d'utilité publique par les régies communales autonomes et les régies provinciales autonomes. - Procédure à suivre fermer relative au « remboursement de frais médicaux dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 et de l'arrêté ministériel du 30 janvier 1995 » : 1) Le bénéficiaire doit introduire une demande d'aide auprès du C.P.A.S. : - en se présentant personnellement au C.P.A.S.; - ou par l'intermédiaire du service social d'un établissement de soins, qui transmet alors au C.P.A.S. la demande d'aide signée par le bénéficiaire; 2) Le demandeur d'aide doit être indigent.Le C.P.A.S. doit effectuer une enquête sociale sur l'indigence du demandeur d'aide et établir un rapport social confirmant que le demandeur ne dispose pas de ressources suffisantes. L'enquête peut, initialement, s'appuyer sur des informations du service social de l'hôpital, mais la prise en charge des frais médicaux doit toujours faire l'objet d'une décision distincte du C.P.A.S., sur la base de sa propre enquête sociale. 2. Contenu du rapport social Certains éléments de l'enquête sociale ont déjà été commentés au point G du document d'information « Les pièces justificatives médicales dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 et de l'arrêté ministériel du 30 janvier 1995 » (figurant sur le site www.mi-is.be).

Vous trouverez ci-joint un modèle de rapport social. Ce modèle n'est toutefois pas obligatoire. Le C.P.A.S. peut effectuer son enquête selon les moyens qu'il juge appropriés.

Il est impossible d'énumérer l'ensemble des dispositions qui s'appliquent au rapport social. Les situations sont toutes différentes et requièrent parfois des actes d'instruction spécifiques et variables. En règle générale, le Conseil du C.P.A.S. ne peut toutefois conclure à l'indigence du demandeur que si le rapport social reprend au moins les points énumérés dans le modèle. Ces mêmes points permettent au SPP de déterminer si toutes les conditions relatives au droit de remboursement de l'aide sont satisfaites.

Il s'agit des éléments suivants : 1) Données d'identification et situation de séjour : - Nom - Prénom - NISS - Nationalité - Etat civil - Commune/lieu d'inscription obligatoire (code 207), - Lieu de résidence effective en Belgique - Composition du ménage 2) Ressources et motif du séjour : - Ressources demandeur - Ressources partenaire avec lequel le demandeur cohabite - Ressources ascendants/descendants au premier degré avec lesquels le demandeur cohabite - Motif du séjour Si les ressources du demandeur et/ou du partenaire avec lequel le demandeur cohabite dépassent la catégorie correspondante du revenu d'intégration, l'Etat ne prend pas en charge le ticket modérateur, sauf dans le cas de frais d'hospitalisation.Cette disposition découle, d'une part, de l'article 11, § 1er, 2° de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les C.P.A.S. et, d'autre part, de l'article 1er de l'arrêté ministériel du 30 janvier 1995 réglant le remboursement par l'Etat des frais relatifs à l'aide accordée par les centres publics d'action sociale à un indigent qui ne possède pas la nationalité belge et qui n'est pas inscrit au registre de population. 3) Statut au moment des soins médicaux : Cette information est importante compte tenu, par exemple, de la nécessité d'une attestation d'aide médicale urgente, mais aussi pour déterminer les démarches à effectuer afin de vérifier l'assurabilité de la personne.4) Assurabilité : Si l'assurance maladie est inconnue, ce point doit faire l'objet d'une attention particulière.La date d'arrivée en Belgique est importante : si le demandeur séjourne en Belgique depuis plus d'un an, il n'est en effet pas nécessaire de vérifier l'assurabilité. Le C.P.A.S. est alors tenu de joindre des pièces justificatives : bail, preuve de scolarisation des enfants, documents d'instances officielles belges, factures au nom du demandeur. En ce qui concerne l'assurabilité, il importe aussi de savoir si le demandeur est originaire d'un pays où le visa est obligatoire, s'il vient d'un pays avec organe de liaison ou s'il doit être couvert par la carte d'assurance européenne. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet sous le point D du document d'information susmentionné.

Il y a lieu de faire appel à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, selon le cas. Quand la question de l'existence d'une assurance maladie dans le pays d'origine du demandeur se pose, le C.P.A.S. peut prendre contact avec les offices régionaux de la CAAMI (voir www.caami-hziv.fgov.be) (1).

Pour être efficace, ceci est uniquement possible sous les conditions suivantes : - Il doit s'agir d'un pays de l'Espace économique européen ou d'un pays avec lequel la Belgique est liée par une convention bilatérale en matière des soins de santé, et, donc, où il existe un organisme dit « organisme de liaison » (2) - Il doit exister un lien de rattachement de la situation du demandeur à ce pays. Ce lien doit être matérialisé soit par la nationalité du demandeur soit par son (dernier) domicile. 5) Cautionnement : - Nom et coordonnées du garant - Le garant accepte ou refuse de payer les frais Le rapport social doit préciser si un garant a été trouvé ou non et s'il accepte ou non de payer les frais médicaux.Le C.P.A.S. doit pouvoir démontrer que si un garant existe, c'est parce qu'il a refusé de prendre en charge les frais que le C.P.A.S. s'est substitué à celui-ci.

Une personne de contact à l'Office des Etrangers fournit des informations sur les prises en charge acceptées en faveur d'étrangers.

L'OE signale l'existence d'une prise en charge et communique les coordonnées du garant. Si aucune prise en charge n'a été signée en faveur d'un étranger, l'OE apportera également une preuve écrite, sur demande. (3) 6) Rapport social sur l'indigence du demandeur : La motivation est une description sommaire qui précise notamment les conditions de vie du demandeur.Elle se termine par une proposition de prise en charge ou non des frais, ainsi que par des observations éventuelles.

La motivation est l'élément principal du rapport social. Lors de l'enquête sociale effectuée dans le cadre de l'aide médicale, une attention particulière doit être accordée à l'article 60, § 1er, alinéa 2 de la loi du 8 juillet 1976Documents pertinents retrouvés type loi prom. 08/07/1976 pub. 18/04/2016 numac 2016000231 source service public federal interieur Loi organique des centres publics d'action sociale. - Coordination officieuse en langue allemande de la version applicable aux habitants de la région de langue allemande fermer relative aux centres publics d'action sociale, selon lequel : « L'intéressé est tenu de fournir tout renseignement utile sur sa situation et d'informer le centre de tout élément nouveau susceptible d'avoir une répercussion sur l'aide qui lui est octroyée. » Le C.P.A.S. ne peut donc conclure à l'indigence du demandeur : - si une personne refuse de collaborer à l'enquête sociale. Dans ce cas, il est en effet impossible de juger de la nécessité d'une aide; - si les informations recueillies ne suffisent pas pour prendre une décision fondée en matière d'indigence.

Le travailleur social doit poser un diagnostic sur la situation de la personne et doit recueillir toutes les pièces justificatives probantes afin de déterminer si l'état de besoin est démontré et il conclut dans son rapport à l'état d'indigence Sur base de ce rapport, le Conseil de l'action sociale ou le comité spécial du service social prend sa décision.

Le rapport social doit être établi, signé et daté par un travailleur social. Il doit comporter une proposition de prise en charge totale, partielle ou de rejet des frais.

Dans l'espoir que ces informations vous seront utiles, je vous prie d'agréer, Madame la Présidente, Monsieur le Président, l'expression de ma considération distinguée, Le Secrétaire d'Etat à l'Intégration sociale, P. COURARD _______ Notes (1) Vous pouvez aussi prendre contact avec cnizeyimana@caami-hziv.fgov.be ou tél. 02-504 66 44. (2) Une liste des organismes de liaison peut être trouvée sur www.mi-is.be rubrique C.P.A.S., thème Santé et Bien Etre (3) Pour plus d'informations sur l'engagement de prise en charge dans le cadre d'un court séjour (annexe 3bis ), contactez Koen Callaert à l'adresse koen.callaert@dofi.fgov.be ou par téléphone au 02-793 86 30.

Pour plus d'informations sur l'engagement de prise en charge dans le cadre d'un long séjour (annexe 32), contactez Marijke Sterckx à l'adresse marijke.sterckx@dofi.fgov.be ou par téléphone au 02-293 87 31.

Pour la consultation du tableau, voir image