31 JUILLET 2017. - Arrêté royal fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés

PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 56, § 2, alinéa 1er, 3°, remplacé par la loi du 10 août 2001Documents pertinents retrouvés type loi prom. 10/08/2001 pub. 01/09/2001 numac 2001022579 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer et modifié par la loi du 7 février 2014;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 1er février 2017;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 6 février 2017;

Vu les avis de l'Inspecteur des Finances, donnés le 24 mars 2017 et le 13 juin 2017;

Vu les accord du Ministre du Budget, donnés le 24 avril 2017 et le 14 juin 2017;

Vu les avis 61.409/2 et 61.697/2 du Conseil d'Etat, donnés le 29 mai 2017 et le 11 juillet 2017, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Considérant le « Plan conjoint en faveur des malades chroniques - Des soins intégrés pour une meilleure santé » conclu le 19 octobre 2015 au sein de la Conférence Interministérielle Santé Publique par lequel l'autorité fédérale s'engage à poursuivre avec les entités fédérées une politique de santé coordonnée visant à soutenir le développement de soins intégrés en Belgique;

Considérant le « Guide pour des projets-pilotes soins intégrés en faveur des malades chroniques », approuvé au sein de la Conférence Interministérielle Santé Publique, par lequel l'autorité fédérale conjointement avec les entités fédérées, chacun dans le cadre de ses compétences, s'engage à prendre les initiatives nécessaires afin de permettre la mise en place de projets-pilotes en matière de soins intégrés en encourageant les acteurs du domaine de la santé et du bien-être à développer et implémenter de nouveaux modèles de soins en faveur des malades chroniques;

Sur proposition de notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Nous avons arrêté et arrêtons : CHAPITRE 1er. - Dispositions générales

Article 1er.Pour l'application du présent arrêté, on entend par : 1° "La Loi" : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;2° "Le Comité de l'assurance" : le Comité de l'assurance soins de santé visé à l'article 21 de la loi;3° "Le plan" : le plan intitulé "Plan conjoint en faveur des malades chroniques - Des soins intégrés pour une meilleure santé" publié au Moniteur belge le 11 décembre 2015, en annexe au Protocole d'accord du 19 octobre 2015 conclu entre le gouvernement fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, concernant la politique de santé à mener à l'égard des malades chroniques;4° "Le guide" : le guide publié au Moniteur belge le 22 septembre 2016, en annexe au Protocole d'accord du 29 janvier 2016 conclu entre le gouvernement fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, en exécution du Plan;5° "Cellule inter-administrative" : la cellule créée au sein des administrations du Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement et de l'Institut national d'assurance maladie et invalidité;6° "Projet-pilote" : projet mis en oeuvre pour tester le développement et l'implémentation de soins intégrés pour des patients malades chroniques ainsi qu'un changement de culture où les acteurs professionnels et les patients, les personnes, vont collaborer autrement pour aboutir à une offre de soins plus efficace correspondant aux besoins du patient, en vue d'une amélioration de la qualité de vie;7° "Contractant" : la personne morale dénuée de tout but lucratif, agissant au nom du projet-pilote et avec laquelle le Comité de l'assurance conclut une convention;8° "Partenaires" : les partenaires obligatoires et les autres partenaires associés au projet-pilote;9° "Projets innovants en cours" : projets en matière de soins de santé, dont des projets en exécution des articles 11 et 107 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, de l'article 63 de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux et des projets tels que visés dans l'arrêté royal du 17 août 2013 fixant les conditions dans lesquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie invalidité peut conclure des conventions pour le financement de soins alternatifs et de soutien aux soins, multidisciplinaires et intégrés, à des personnes âgées fragiles, pour autant que le groupe cible de ces projets innovants corresponde au groupe cible du projet-pilote;10° "Groupe cible administratif" : l'ensemble des bénéficiaires ayant leur domicile dans la zone du projet-pilote et qui répondent aux caractéristiques mesurables définies par le projet, sélectionnées dans la liste jointe en annexe 1;à moins qu'un projet-pilote ne choisisse de reprendre l'ensemble de la population dans le groupe cible, il doit s'agir de (groupes de) bénéficiaires atteints de différentes affections chroniques, sans limite d'âge, de comorbidité ou de polypathologie éventuelles et de période de soins; 11° "Groupe cible opérationnel" : le groupe de bénéficiaires pour lesquels tous les acteurs au sein d'un projet ont conclu des accords et se sont engagés à la prise en charge intégrée de ce groupe cible en vue de la réalisation des objectifs visés à l'article 2. A moins que le projet-pilote ne choisisse d'intégrer toute la population dans le groupe cible, il doit s'agir de (groupes de) bénéficiaires présentant différentes affections chroniques, sans exclusion pour ce qui concerne l'âge, la comorbidité ou polypathologie éventuelle et la période de soins; 12° "Bénéficiaire inclus" : le bénéficiaire au sein du groupe cible opérationnel qui a été informé individuellement des modalités de prise en charge dans le cadre de soins intégrés et avec lequel des accords concrets sont conclus qui résultent du développement des composantes visées à l'article 3. Il peut s'agir aussi de bénéficiaires ayant leur domicile en dehors de la région du projet-pilote. 13° "Outlier" : un bénéficiaire pour lequel le coût à charge de l'assurance obligatoire soins de santé s'écarte fortement du coût attendu des bénéficiaires du groupe cible administratif auquel il appartient.Ceux-ci sont identifiés comme suit : a) les bénéficiaires affichant des dépenses élevées prévisibles qui font partie des groupes d'affections suivants : - mucoviscidose - maladies du pancréas exocrine - hépatite B et C chronique - hémophilie b) les bénéficiaires affichant des dépenses élevées imprévisibles : ceux-ci sont identifiés en fixant l'écart dans la différence entre le coût prévu et le coût réel par rapport à la grande majorité du groupe cible administratif sur la base d'un seuil.Pour chaque projet-pilote, le seuil est calculé comme étant la somme du troisième quartile (Q3) et trois fois la distance entre le troisième quartile et le premier quartile, la distance interquartile (Q3-Q1).

Le seuil = Q3+3*(Q3-Q1) Tous les bénéficiaires chez qui la différence entre les dépenses prévues et les dépenses réelles est supérieure à ce seuil sont identifiés comme outliers. 14° "Soins groupés" : les soins sur lesquels le projet-pilote a un impact opérationnel, via les partenaires qui participent activement au projet-pilote.Y figurent au minimum les soins des partenaires obligatoires; 15° "Management d'intégration" : le pilotage opérationnel au sein d'un projet-pilote visant l'intégration des soins aux bénéficiaires au niveau des prestations de soins individuelles, de l'offre professionnelle, de l'organisation au sein du réseau et des systèmes de soutien.

Art. 2.Sous les conditions définies dans le présent arrêté, des conventions peuvent être conclues entre le Comité de l'assurance et maximum 20 projets-pilotes en vue de mettre en place des soins intégrés au sein d'une zone délimitée géographiquement et dans la mesure où ils se rapportent aux prestations prévues à l'article 34 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé, dans le but : 1° d'améliorer l'état de santé de la population en général, et celui des malades chroniques en particulier;2° d'améliorer, au niveau du bénéficiaire, la qualité perçue des soins en prêtant attention à l'accessibilité, aux soins "evidence-based" et à la satisfaction;3° d'utiliser les moyens disponibles plus efficacement en proposant de meilleurs soins grâce aux moyens investis et en améliorant la durabilité du système de financement des soins;4° d'assurer un accès équivalent aux soins pour tous les citoyens et de réduire les inégalités en matière de soins de santé;5° d'améliorer la satisfaction au travail des professionnels de soins.

Art. 3.Au niveau de chaque projet-pilote, ces objectifs sont réalisés en développant des actions pour chacune des 14 composantes suivantes telles que décrites dans le guide et dans la mesure où elles se rapportent aux prestations prévues à l'article 34 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé : 1° empowerment du patient;2° soutien des aidants proches;3° case-management;4° maintien au travail et réintégration socioprofessionnelle et socio-éducative;5° prévention;6° concertation et coordination;7° continuité des soins extra-, intra- et transmurale;8° valorisation de l'expérience des associations de patients, familles et mutuelles;9° dossier patient intégré;10° guidelines multidisciplinaires;11° développement d'une culture qualité;12° adaptation des systèmes de financement;13° stratification des risques au sein de la population et cartographie des ressources;14° gestion du changement. CHAPITRE 2. - Groupe de travail permanent

Art. 4.Un groupe de travail permanent du Comité de l'assurance, composé de membres du Comité de l'assurance, de représentants des administrations de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), de représentants du Service public fédéral Santé publique, est chargé des missions suivantes : 1° soumettre au Comité de l'assurance une proposition de modèle que les projets-pilotes candidats doivent utiliser pour introduire leur candidature;2° soumettre au Comité de l'assurance une proposition de grille d'évaluation que le jury utilisera pour évaluer les projets-pilotes ainsi que le prévoit l'article 10;3° soumettre au Comité de l'assurance, sur base d'une proposition du jury, une liste motivée de maximum 20 projets avec lesquels une convention peut être conclue et/ou de projets avec lesquels il ne peut être conclu de convention;4° proposer au Comité de l'assurance la convention individuelle à conclure avec chaque projet-pilote;5° formuler au Comité de l'assurance une proposition de modification ou de cessation d'une convention avec un projet-pilote;6° rédiger un projet des rapports visés à l'article 14, 13° ;7° rédiger un rapport annuel à l'intention du Comité de l'assurance mentionnant les résultats de l'analyse financière dans le cadre de la garantie budgétaire pour chaque projet-pilote;8° conseiller et assister le Comité de l'assurance dans ses missions telles que décrites dans le présent arrêté. CHAPITRE 3. - Introduction d'une candidature, critères de sélection et procédure de sélection

Art. 5.Les partenaires du projet-pilote candidat introduisent leur projet électroniquement à l'INAMI, avenue de Tervueren 211, à 1150 Bruxelles, dans les 30 jours qui suivent la publication du présent arrêté au Moniteur belge, à l'adresse de courriel chroniccare@health.belgium.be La proposition peut être introduite par un représentant des partenaires. Dans ce cas, ce représentant a un mandat de chacun des partenaires confirmant les engagements que les partenaires prennent dans la proposition.

Art. 6.Sur proposition du groupe de travail permanent, le Comité de l'assurance établit un modèle qu'utilisent les partenaires des projets-pilotes candidats pour introduire leur candidature, en ce compris leur plan d'action locorégional. Il utilisera à cet effet les descriptions prévues dans le plan et dans le guide. Ce modèle est publié sur le site web www.integreo.be dans la rubrique "Projets-pilotes".

Art. 7.Les projets introduits sont évalués par le jury sur base des critères formels et de contenu et sur base d'une présentation orale faite par le projet-pilote candidat.

Art. 8.§ 1er. Les critères formels que remplit un projet-pilote sont les suivants : 1° la proposition est introduite dans le délai imparti;2° la proposition introduite est établie selon le modèle visé à l'article 6; 3° en ce qui concerne la définition de la zone du projet-pilote, le nombre d'habitants se situe entre 100.000 et 150.000.

Un projet peut joindre une motivation en vue d'obtenir une dérogation quant au nombre d'habitants au sein de la zone. Il doit s'agir de communes contiguës qui peuvent être identifiées sur base du code INS ou, si celui-ci n'est pas assez précis, au niveau d'un secteur statistique. Pour des raisons de composition géographique, cette condition n'est pas applicable à la Communauté germanophone.

Une (section de) commune, un secteur ou un district ne peut faire partie que d'un seul projet-pilote. 4° la composition du projet-pilote avec mention des partenaires obligatoires suivants : a.partenaires de 1ère ligne : au moins des médecins généralistes et des praticiens de l'art infirmier à domicile, avec possibilité d'extension à d'autres dispensateurs de soins; b. partenaires de 2e ligne : des établissements de soins et divers sections, services et fonctions concernés;c. des partenaires des soins et de l'aide à domicile;d. différentes spécialités médicales concernées par les soins chroniques;e. une ou plusieurs structures de concertation avec une représentation significative sur le territoire du projet-pilote;f. une ou plusieurs associations de patients, d'aidants proches et de familles;5° le groupe cible administratif est défini sur base des caractéristiques telles que mentionnées à l'annexe 1re;6° les soins groupés sont définis sur base des groupes repris à l'annexe 2 et incluent au minimum les prestations des prestataires obligatoires. § 2. La cellule inter-administrative procède à un examen des critères formels et communique son avis au jury. § 3. En cas d'avis négatif, le jury décide si la proposition du projet-pilote candidat doit encore être évaluée quant aux critères de contenu et si une présentation orale doit être faite. Cette décision est ensuite communiquée au groupe de travail permanent ainsi qu'au Comité de l'assurance qui peuvent encore décider d'évaluer plus avant le projet-pilote candidat.

Art. 9.Si la proposition est conforme aux critères formels, les critères de contenu suivants sont évalués par le jury sur base d'une grille d'évaluation établie, sur proposition du groupe de travail permanent, par le Comité de l'assurance et publiée sur le site web www.integreo.be dans la rubrique "Projets-pilotes pour vérifier si les projets introduits présentent dans leur plan d'action locorégional les éléments requis permettant de rencontrer les objectifs tels que visés à l'article 2 ainsi que les principes repris dans le guide. Cette grille reprend les critères suivants : 1° présence et missions des partenaires obligatoires et des autres partenaires au projet-pilote. Le nombre de partenaires est suffisamment grand pour que le nombre de bénéficiaires dans le groupe cible opérationnel puisse être pris en charge par le projet et les structures de coordination existantes sont associées au projet-pilote.

Les modalités d'inclusion de partenaires supplémentaires dans le projet sont suffisamment claires et précises et elles ne comportent pas d'exclusives; 2° objectivation des besoins et des risques en matière de besoins en soins et de recours aux soins dans la zone du candidat projet-pilote;3° description tant du groupe cible opérationnel que du groupe cible administratif et de leur cohérence. Un projet-pilote candidat esquisse sur la durée du projet un trajet impliquant un nombre suffisant d'acteurs pour que les accords et leurs engagements débouchent sur un groupe cible opérationnel qui constitue une partie substantielle de la population. Ce groupe cible opérationnel représentera au cours des première, deuxième, troisième et quatrième périodes de 12 mois respectivement 1 %, 3 %, 6 % et 10 % de la population totale au sein de la zone géographique; 4° les critères et modalités d'inclusion des bénéficiaires sont suffisamment clairs et précis;5° participation active de projets innovants en cours qui offrent des soins au groupe cible du projet-pilote au sein de la zone géographique;6° participation active des associations de patients, d'aidants proches et de familles et des mutualités;7° cohérence interne du projet : clarté des concepts et des objectifs, scope et pertinence des objectifs;8° degré d'innovation du projet;9° cohérence du projet par rapport aux objectifs fixés dans l'article 2 et par rapport au développement des quatorze composantes telles que fixées à l'article 3;10° si des zones rurales sont présentes dans la zone du projet, le projet-pilote offre les garanties que les objectifs tels que visés à l'article 2 y sont également réalisés;11° le projet est axé sur les besoins et les objectifs du patient dans le cadre de soins ciblés;12° intégration dans le projet de l'ensemble de l'éventail de soins pour les bénéficiaires du groupe cible opérationnel, c'est-à-dire de la promotion de la santé jusqu'aux soins palliatifs, y compris la garantie de permanence et de continuité des soins, même si certains aspects de soins qui ne sont pas présents dans la zone-pilote sont proposés via des collaborations avec des partenaires externes hors de la zone-pilote;13° l'impact attendu, à savoir les bénéfices en termes de santé et de qualité perçue, les avantages sociaux et économiques, les ambitions et le potentiel attendu du projet, le caractère généralisable des initiatives proposées, le processus de gestion du changement, la durabilité et l'impact financier des changements apportés au terme du projet et le financement du projet;14° le caractère réaliste du calendrier et du plan financier;15° la description des indicateurs et des processus d'autoévaluation et de correction;16° la description d'un niveau minimum d'intégration administrative, organisationnelle et financière où au minimum les moyens du projet et les moyens libérés et réinvestis sont gérés par une structure commune de gouvernance;17° la façon dont le management d'intégration sera réalisé;18° la description du processus d'implémentation d'un mode d'utilisation plus efficace des moyens et de la gestion des répercussions financières qui en découlent;19° la description du processus de garantie d'accessibilité financière aux prestations de soins et du processus permettant d'éviter un surcoût pour le bénéficiaire;20° la description de la stratégie de communication vis-à-vis de la population, du groupe cible, des partenaires et des autres acteurs dont il ressort qu'elle sera réalisée de façon systématique, régulière et interactive;21° la description de la manière dont les acteurs seront formés, coachés et soutenus dans le cadre de l'implémentation de soins intégrés;22° l'engagement des partenaires à : a.enregistrer des données et les mettre à disposition; b. participer à des initiatives de formation, à des intervisions et à des activités d'échanges organisées par l'autorité ou dans le cadre de l'accompagnement scientifique;c. accepter des évaluations externes dans le cadre de l'évaluation scientifique;d. faire correspondre les développements ICT à la philosophie du Plan d'action eSanté.

Art. 10.Un jury est créé pour l'évaluation des projets introduits.

Ce jury est présidé par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé de l'INAMI et par le directeur général de la Direction générale Soins de santé du SPF Santé publique ou par les fonctionnaires qu'ils auront désignés.

Le jury se compose de quatre groupes comprenant respectivement : 1° quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, représentants des administrations de l'INAMI et du SPF santé publique, désignés respectivement par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé et par le directeur général de la Direction générale Soins de santé;2° quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, représentants des organismes assureurs, désignés par le Comité de l'assurance;3° quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, représentants des dispensateurs de soins, désignés par le Comité de l'assurance;4° quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, représentants des organisations de patients, désignés par l'Observatoire des maladies chroniques. Le jury peut se réunir valablement si au moins un membre d'au moins trois des quatre groupes est présent.

Art. 11.§ 1er. Si le jury a constaté qu'une proposition de projet-pilote remplit les critères formels, chaque groupe visé à l'article 10, alinéa 3, évalue les propositions par rapport aux critères visés à l'article 9 sur base d'une grille d'évaluation à laquelle une motivation est chaque fois jointe. Chaque groupe procède à une évaluation par projet. § 2. Sur base de l'évaluation de chaque groupe, le jury prépare l'entretien qui s'ensuivra avec chaque projet-pilote candidat et lors duquel une délégation des partenaires exposera leur proposition. § 3. Au terme de l'exposé et de l'entretien avec chaque projet-pilote candidat, le jury fait une évaluation finale en tenant compte de : 1° l'évaluation sur base du dossier écrit;2° l'évaluation sur base de l'exposé oral. § 4. L'évaluation finale motivée, en ce compris l'évaluation pour les projets qui ne remplissent pas les critères formels, est communiquée au groupe de travail permanent en vue de la proposition au Comité de l'assurance.

Art. 12.Le groupe de travail permanent rassemble toutes les évaluations et formule une proposition de décision finale motivée au Comité de l'assurance pour chacun des projets évalués.

Si le groupe de travail permanent constate que plus de 20 projets peuvent entrer en ligne de compte pour conclure une convention, ces projets sont classés par le groupe de travail permanent qui tient compte à cet effet de la taille du groupe cible, de la complémentarité entre les différents partenaires concernés et de leur représentativité par rapport aux soins proposés sur le territoire du projet, du nombre et de la diversité des partenaires et de la répartition géographique des projets sur le territoire belge.

Art. 13.§ 1er. Le Comité de l'assurance dresse, sur proposition du groupe de travail permanent, la liste des projets avec lesquels une convention, telle que visée à l'article 2, peut être conclue. § 2. Le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé communique la décision motivée aux projets qui n'entrent pas en ligne de compte pour une convention. CHAPITRE 4. - Convention entre le projet-pilote et le Comité de l'assurance

Art. 14.§ 1er. La convention visée à l'article 2 définit au moins les éléments suivants : 1° l'identité du contractant avec mention de la personnalité juridique et du numéro BCE;2° la description des partenaires obligatoires et les autres partenaires au projet-pilote;3° la description du groupe cible administratif et du groupe cible opérationnel et le mode d'inclusion des bénéficiaires;4° la description de la zone géographique;5° l'identité du responsable administratif chargé des relations administratives et financières avec l'INAMI;6° l'engagement à exécuter le plan d'action locorégional tel que repris dans la proposition de candidature, le cas échéant complété par un certain nombre de recommandations formulées par le jury dans l'évaluation finale;7° les accords concernant l'affectation des gains d'efficience;8° le financement du management d'intégration;9° les règles d'information de l'organisme assureur du bénéficiaire concernant son inclusion;10° les règles concernant le calcul de la garantie budgétaire, en ce compris la désignation des groupes de prestations de santé visées à l'article 18, et son versement éventuel;11° les principes pour que le coût à charge du bénéficiaire au niveau du projet-pilote ne soit pas supérieur au coût pour le même bénéficiaire qui n'est pas pris en charge par un projet-pilote;12° les règles concernant la facturation et le paiement si le projet-pilote assure lui-même un système de facturation et de perception centrales, en ce compris un modèle de facture patients;13° les règles concernant le rapport et l'échange de données vis-à-vis de l'INAMI et l'équipe scientifique qui a été désignée par l'INAMI pour l'évaluation et l'accompagnement des projets-pilotes;14° les dispositions qui permettent le suivi de la convention par le groupe de travail permanent;15° les informations mises à la disposition du projet par l'organisme assureur du bénéficiaire et les modalités de cette mise à disposition;16° la durée de validité conformément à l'article 15 et les modalités de résiliation de la convention;17° les modalités de résiliation : il peut s'agir, entre autres, de l'absence ou d'un manque d'implication suffisante des partenaires obligatoires, d'un manque d'inclusion suffisante de bénéficiaires dans le projet, le fait de ne pas atteindre les objectifs tels que visés dans l'article 2, le non-respect des dispositions de la convention et s'il apparait que les dépenses augmentent en conséquence du fonctionnement du projet. § 2. Si les données administratives mentionnées dans la convention sont modifiées, le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé peut adapter la convention afin de la mettre en conformité avec les nouvelles données.

Art. 15.Ces conventions sont conclues pour une durée de 4 ans.

Le Comité de l'assurance peut proposer des modifications à la convention. Si le contractant refuse ces modifications, l'INAMI consigne le refus par écrit, le notifie au contractant et l'informe que la convention prendra fin le 1er jour du sixième mois qui suit cette notification. Dans ce cas, le projet est tenu d'en informer les bénéficiaires inclus. CHAPITRE 5. - Management d'intégration

Art. 16.§ 1er. Pendant la durée de la convention, l'INAMI verse une intervention de 150.000 euros sur une base annuelle pour le remboursement du coût du management d'intégration. Ces moyens ne peuvent pas être utilisés pour le remboursement de prestations de soins ni pour la coordination et la concertation autour d'un patient individuel.

Le montant de cette intervention est indexé chaque année selon les dispositions l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé. § 2. Le management d'intégration, coordonné par un coordinateur à temps plein, participe aux formations, intervisions et activités d'échange organisées par l'autorité et par l'équipe scientifique et met toutes les informations pertinentes à disposition en ce qui concerne les processus de changement réalisés. § 3. La Cellule inter-administrative met toutes les informations nécessaires à la disposition du management d'intégration des projets, en ce compris une liste de questions fréquemment posées et leurs réponses et l'échange d'informations sur les bonnes pratiques. CHAPITRE 6. - Garantie budgétaire : calcul du coût attendu et du coût réel

Art. 17.Pendant la durée de la convention, l'INAMI veille à ce que le projet-pilote reçoive les moyens fixés sur la base du coût attendu et du coût réel.

Art. 18.§ 1er. Le coût attendu A pour les soins de santé est fixé sur base du coût de la moyenne nationale des bénéficiaires qui correspondent à la description du groupe cible administratif du projet-pilote et adapté sur base des caractéristiques concrètes du groupe cible administratif dans la zone du projet-pilote.

Il est en outre tenu compte de la somme des remboursements dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé. § 2. Le calcul du coût attendu A est réalisé sur base des règles suivantes : 1° le calcul est réalisé sur base des données comptabilisées mises à la disposition de l'INAMI par l'Agence intermutualiste et relatives à l'année civile pour laquelle le calcul est réalisé (calcul a posteriori). Il peut en outre être tenu compte d'une estimation des coûts afférents aux prestations effectuées à l'étranger et qui ne figurent pas dans les données comptables de l'Agence; 2° le calcul s'effectue sur base de tous les bénéficiaires en Belgique qui remplissent les critères du groupe cible administratif du projet-pilote et ce au 31 décembre de chaque année civile.Le groupe cible administratif peut être adapté par le projet-pilote, à partir du 1er janvier de chaque année civile. Cette modification s'accompagne d'une modification de la convention; 3° le calcul est basé sur celui qui est prévu à l'article 196, § 2, de la loi.En fonction du groupe cible administratif d'un projet-pilote, les valeurs des paramètres tels qu'ils figurent à l'annexe 3 sont calculées pour chaque projet-pilote; 4° le calcul est au moins réalisé pour les seize groupes de prestations de santé mentionnés en annexe 2.En fonction de la définition du groupe cible et en fonction des partenaires qui font partie du projet, d'autres groupes de prestations peuvent être ajoutés sur proposition du projet et/ou en cas de décision du Comité de l'assurance. Cette adaptation est possible à partir du 1er janvier de chaque année civile et s'accompagne d'une modification de la convention.; 5° en ce qui concerne les dépenses relatives au budget des moyens financiers des hôpitaux, il est uniquement tenu compte de la partie variable telle qu'établie en exécution de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux;6° les outliers ne sont pas pris en considération dans ce calcul;7° lors de l'adaptation du coût national moyen visant à tenir compte des caractéristiques concrètes des bénéficiaires dans le groupe cible administratif dans la zone du projet-pilote, il est tenu compte de la situation des bénéficiaires au 31 décembre de chaque année civile, de la liste de paramètres jointe en annexe 3 ainsi que des dépenses des outliers;8° le résultat du calcul est un montant par an par bénéficiaire.

Art. 19.§ 1er. Chaque année l'INAMI calcule le coût réel pour les bénéficiaires dans le groupe cible administratif au sein de la zone du projet-pilote en tenant compte de la situation des bénéficiaires au 31 décembre de chaque année civile. § 2. Le calcul du coût réel est réalisé sur base des mêmes principes que ceux prévus pour le calcul du coût attendu comme stipulé à l'article 18, § 2, 1°, 2°, 4° en 5°. Les outliers ne sont pas pris en considération dans ce calcul. CHAPITRE 7. - Garantie budgétaire : versement des gains d'efficience réalisés

Art. 20.§ 1er. Sur base du coût attendu et du coût réel, l'INAMI détermine si des gains d'efficience peuvent être versés au projet-pilote.

Le point de départ est le coût attendu (A2016) et le coût réel du projet-pilote qui sont calculés pour l'année de référence 2016.

Les situations suivantes s'appliquent dans le cas présent : 1° le coût réel est plus élevé que le coût attendu A2016+5 % : dans ce cas le projet fait partie du groupe X.La différence entre le coût réel et le coût attendu A2016+5 % = D2016 2° le coût réel se situe entre le coût attendu A2016+5 % et le coût attendu (A2016-5 %) : dans ce cas le projet fait partie du groupe Y. La différence entre le coût réel et le coût attendu A2016-5 % = D2016 3° le coût réel est moins élevé que le coût attendu A2016-5% : dans ce cas le projet fait partie du groupe Z.La différence entre le coût attendu A2016-5 % et le coût réel = D2016

Art. 21.Si un projet fait partie du groupe X, la différence est faite entre : 1° le coût attendu Ai+5% de l'exercice concerné, majoré : en 2017 de D2016 à 100 % et en 2018, 2019, 2020 et 2021 de respectivement 75 %, 50 %, 25 % et 0 % de D2016 et 2° le coût réel Xi de l'exercice concerné. Si ce résultat est positif, cette différence est versée au projet.

Art. 22.Si un projet fait partie du groupe Y, la différence est faite entre : 1° le coût attendu Ai-5 % de l'exercice concerné, majoré de D2016 à 100 % et 2° le coût réel Yi de l'exercice concerné. Si ce résultat est positif, cette différence est versée au projet.

Art. 23.Si un projet fait partie du groupe Z, la différence est faite entre : 1° le coût attendu Ai-5 % de l'exercice concerné, diminué en 2018, 2019, 2020 et 2021 de respectivement 25 %, 50 %, 75 % et 100 % de D2016, et 2° le coût réel Zi de l'exercice concerné. Si ce résultat est positif, cette différence est versée au projet.

Art. 24.En cas de versement en application de l' article 21, 22 ou 23, le montant du versement est majoré du coefficient suivant : [1 + (le montant des interventions personnelles légales en 2016 pour les bénéficiaires au sein du groupe cible administratif pour les prestations figurant dans les seize groupes auxquels sont encore ajoutés d'autres groupes en fonction de la description du groupe cible)/(le montant qui a été pris en charge en 2016 par l'assurance obligatoire soins de santé pour ces mêmes prestations)].

Ce calcul s'opère sur la base des données comptables dont dispose l'Agence intermutualiste et qui sont mises à la disposition de l'INAMI.

Art. 25.§ 1er. Chaque fois qu'un projet modifie son groupe cible administratif ou l'ajoute à son groupe de prestations groupées en plus des seize groupes, le coût de référence (réel et attendu) est recalculé pour 2016 et D2016. § 2. Les modalités précises pour le calcul du gain d'efficience et son versement sont reprises dans la convention avec le Comité de l'assurance.

Art. 26.L'INAMI verse le montant des gains d'efficience pour chaque bénéficiaire qui fait partie au 31 décembre de l'année civile concernée du groupe cible administratif, à l'exclusion des outliers. CHAPITRE 8. - Garantie budgétaire : affectation des gains d'efficience

Art. 27.Les gains d'efficience peuvent être affectés à toutes les missions et actions figurant dans la convention, à l'exclusion du financement d'investissements dont la période d'amortissement est supérieure à 4 ans. CHAPITRE 9. - Formes alternatives de remboursement

Art. 28.Un projet-pilote peut, à partir d'une date et selon des modalités que Nous avons fixées, passer à des formes alternatives de remboursement pour un ou plusieurs groupes de prestations. CHAPITRE 1 0. - Montants à charge du bénéficiaire

Art. 29.Pour les prestations qui font partie du champ d'application de l'article 34 de la loi, aucune intervention personnelle, aucun supplément ni aucune autre cotisation ne peuvent être demandés autres que ceux prévus en exécution de la loi ou en exécution de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins.

Pour les prestations et services fournis par les partenaires en exécution du projet-pilote et qui ne font pas partie du champ d'application de l'article 34 de la loi ou de la loi coordonnée du 10 juillet 2008, les interventions personnelles ne peuvent être attestées que si elles ont une base réglementaire ou si elles sont prévues dans la convention.

Le bénéficiaire doit toujours avoir la liberté de faire appel ou non à une prestation ou à un service offerts. Il doit en être informé au préalable. CHAPITRE 1 1. - Autres conditions administratives et financières

Art. 30.Le projet-pilote qui opte pour une perception centrale des montants de remboursement des prestations faisant partie du champ d'application de l'article 34 de la loi facture l'intervention de l'assurance soins de santé à l'organisme assureur du bénéficiaire via un système de facturation électronique. Les principes y afférents figurent dans la convention.

Art. 31.Si le bénéficiaire bénéficie du maximum à facturer pour l'année au cours de laquelle les prestations ont été effectuées, l'organisme assureur le communique au projet-pilote via un réseau électronique.

Art. 32.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.

Art. 33.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 31 juillet 2017.

PHILIPPE Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK

Annexe 1re à l'arrêté royal du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés Liste de caractéristiques comme base pour le groupe cible administratif Nombre de personnes assurées ÷ge moyen Femmes Personnes isolées Indépendants Personnes bénéficiant de la garantie des revenus aux personnes âgées Personnes bénéficiant du statut affection chronique Personnes bénéficiant du remboursement MàF Personnes ayant droit au MàF maladies chroniques Personnes bénéficiaires de l'intervention majorée Personnes avec un handicap (reconnaissance en tant que personne handicapée) Degré d'évaluation moyen de l'autonomie (Katz) Familles et leurs membres dont tous les titulaires sont pensionnés et bénéficiaires d'intervention majorée Familles et leurs membres dont tous les titulaires bénéficient de revenus de remplacement, y compris les pensions, mais dont tous les titulaires ne sont pas pensionnés, qu'ils soient bénéficiaires ou non de l'intervention majorée.

Personnes avec au moins 1 contact avec un psychiatre Nombre de consultations chez un médecin généraliste Personnes ayant eu un contact avec un médecin généraliste Nombre de consultations chez un spécialiste Personnes bénéficiant de soins infirmiers à domicile Nombre d'admissions en hôpital Nombre d'admissions en hôpital (plus de 6 mois) Personnes ayant plusieurs admissions en un an Personnes ayant plusieurs admissions en l'espace de 6 mois Personnes ayant consulté un service d'urgences Personnes sous médicaments ( > 90 ddd) Nombre de médicaments (> 90 ddd) Personnes sous médicaments plus de 6 mois Nombre de médicaments (> 180 ddd) Personnes comptant plus de 3 médicaments (> 180ddd) Personnes comptant plus de 5 médicaments (> 180ddd) (= Polypharmacie) Nombre d'IRSN - SNRI (> 90) Nombre d'IRSN - SNRI (> 180 ddd) Personnes ayant des IRSN - SNRI (> 90 ddd) Personnes ayant plus d'1 IRSN- SNRI (> 90) Personnes ayant des IRSN - SNRI (> 180 ddd) Personnes ayant plus d'1 IRSN - SNRI (> 180 ddd) Personnes bénéficiant d'aide à la mobilité Personnes bénéficiant d'au moins 1 convention de revalidation Personnes bénéficiant d'au moins 2 conventions de revalidation Personnes bénéficiant d'au moins 3 conventions de revalidation Personne ayant au moins un trajet de soins Personne ayant 2 trajets de soins Personnes ayant des remboursements maison de repos et de soins (MRS) Personnes ayant des remboursements maison de repos (MRPA) Personnes ayant des remboursements MRS/MRPA Personnes ayant des remboursements maison médicale Personnes ayant des remboursements centre de soins de jour Personnes ayant des remboursements maison de soins psychiatriques Personnes ayant des remboursements initiatives pour logement protégé Personnes ayant des remboursements hôpital psychiatrique Personnes ayant des remboursements service intégré de soins à domicile Personnes atteintes du cancer Personnes ayant subi une chirurgie bariatrique Personnes avec au moins 1 affection chronique Personnes avec au moins 2 affections chroniques Personnes avec au moins 3 affections chroniques Personnes atteintes d'affections cardio-vasculaires Personnes atteintes de BPCO Personnes atteintes d'asthme Personnes atteintes de diabète Personnes atteintes de mucoviscidose Personnes atteintes de diabète et d'affections cardio-vasculaires Personnes atteintes de maladie pancréatiques exocrines Personnes atteintes de psoriasis Personnes atteintes de la maladie de Crohn/Rectocolite hémorragique/Arthrite psoriasique/Arthrite rhumatoïde Personnes atteintes de psychoses chez les jeunes Personnes atteintes de psychoses chez les personnes âgées Personnes atteintes de la maladie de Parkinson Personnes atteintes d'épilepsie Personnes atteintes du VIH Personnes atteintes d'hépatite chronique B et C Personnes atteintes de sclérose multiple Personnes ayant subi une transplantation d'organe Personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer Personnes atteintes d'insuffisance rénale Personnes atteintes de troubles thyroïdiens Personnes atteintes d'hémophilie Personnes avec convention de rééducation fonctionnelle médico-psycho-sociale spécialisées Personnes avec convention type de rééducation fonctionnelle conclues avec des centres de référence pour patients atteints de mucoviscidose Personnes avec forfait de rééducation pour les centres dits "généraux" de l'ex-Fonds National de Reclassement Social des Handicapés Personnes avec convention de rééducation fonctionnelle relative à l'insulinothérapie par perfusion continue à domicile à l'aide d'une pompe à insuline portable Personnes avec convention de rééducation avec l'établissement "Centre neurologique de réadaptation fonctionnelle" à Fraiture (7.71.014.39) Personnes avec convention Spina Bifida Personnes avec convention de rééducation avec des centres de référence pour bénéficiaires atteints d'infirmité motrice d'origine cérébrale : Prestation Art.7, 1 Personnes avec convention de rééducation fonctionnelle pour bénéficiaires atteints d'une déficience visuelle, bilan initial Personnes avec convention de rééducation fonctionnelle pour les troubles précoces de l'interaction parents/enfant Personnes avec conventions types de rééducation fonctionnelle conclues avec les cliniques de la mémoire (démence) Personnes avec conventions types de rééducation fonctionnelle conclues avec des centres de référence pour des patients atteints des maladies neuromusculaires Personnes avec conventions types de rééducation concernant l'accompagnement médico-psycho-social avec cas de grossesse non désirée Personnes avec conventions types relatives à la rééducation de bénéficiaires souffrant des affections respiratoires chroniques graves Personnes avec conventions type de rééducation fonctionnelle conclue avec des centres de référence pour des bénéficiaires atteints d'épilepsie réfractaire Personnes avec un trajet de soins Diabète Personnes avec un trajet de soins Insuffisance rénale Personnes décédées Personnes avec forfait infirmier A Personnes avec forfait infirmier B Personnes avec forfait infirmier C Personnes avec forfait soins Vu pour être annexé à Notre arrêté du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés.

PHILIPPE Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK Annexe 2 à l'arrêté royal du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés Liste des groupes de prestations et désignation des seize groupes de prestations qui sont au moins repris dans le calcul de la garantie budgétaire

Groupe/ Groep

Libellé/Omschrijving

Groupes repris dans le calcul de la garantie budgétaire/ Groepen, opgenomen in de berekening budgetgarantie

Médecins/Geneesheren

1

Biologie clinique/Klinische biologie

X

2

a) Imagerie médicale/Medische beeldvorming/

X

3

b) Consultations, visites et avis/Raadplegingen, bezoeken en adviezen

X

4

c) Prestations spéciales/Speciale verstrekkingen

5

d) Chirurgie/Heelkunde

6

e) Gynécologie/Gynaecologie

7

f) Honoraires de surveillance/ Toezichtshonoraria

X

8

Dentistes/Tandheelkundigen

Prestations pharmaceutiques/Farmaceutische verstrekkingen

1.Spécialités pharmaceutiques/ Farmaceutische specialiteiten

10

a) Spécialités délivrées aux bénéficiaires non hospitalisés dans les officines/Specialiteiten afgeleverd aan niet-gehospitaliseerde rechthebbenden in de officina's

X

11

b) Spécialités, provenant de l'officine hospitalière, délivrées aux bénéficiaires non hospitalisés/ Specialiteiten afkomstig van de ziekenhuisofficina, en afgeleverd aan niet ter verpleging opgenomen rechthebbenden /

X

12

c) Spécialités délivrées aux bénéficiaires hospitalisés/Specialiteiten afgeleverd aan gehospitaliseerde rechthebbenden

X

2.Autres/Andere

13

a) Récipés magistraux Voorwaardelijk karakter/Caractère conditionnel/ Magistrale bereidingen

X

14

b) Honoraires divers/Diverse honoraria

X

15

c) Sang et plasma sanguin/Bloed en bloedplasma

16

d) Moyens médicaux/Medische hulpmiddelen

X

17

e) Alimentation médicale/Medische voeding

52

f) Oxygène/Zuurstof

18

g) Prestations pharmaceutiques diverses/Diverse farmaceutische verstrekkingen

9

Praticiens de l'art infirmier/ Verpleegkundigen

X

19

Soins par kinésithérapeutes/ Verzorging door kinesitherapeuten

X

20

Soins par bandagistes (excepté 6ème réforme de l'Etat)/Verzorging door bandagisten (exclusief zesde staatshervorming)

21

Soins par orthopédistes/Verzorging door orthopedisten

22

Implants + défibrillateurs cardiaques implantables/Implantaten + implanteerbare hartdefibrillatoren

23

Soins par opticiens/Verzorging door opticiens

24

Soins par audiciens/Verzorging door audiciens

25

Honoraires accoucheuses/Honoraria van vroedvrouwen

26

Prix de la journée d'entretien/ Verpleegdagprijs

X

28

Forfait pour journée d'entretien dans l'hôpital général/Forfaitaire dagprijzen in algemene ziekenhuizen

X

27

Hôpital militaire - prix all-in/Militair hospitaal - all-in prijs

Dialyse/Dialyse

29

a) Médecins/Geneesheren

30

b) Forfait dialyse rénale/Forfait nierdialyse

31

c) A domicile, dans un centre/Thuis, in een centrum

58

MRPA/MRS/Centres de soins de jour (excepté 6ème réforme de l'Etat) :/ RVT/ROB/ Dagverzorgingscentra (exclusief zesde staatshervorming) :

coma - SEP/SLA/Huntington/coma - MS/ALS/huntington

Soins de santé mentale/Geestelijke gezondheidszorg

37

Forfait pour journée d'entretien dans l'hôpital psychiatrique/Forfaitaire dagprijzen in psychiatrische ziekenhuizen

38

Revalidation et réadaptation (excepté 6ème réforme de l'Etat)/ Revalidatie en herscholing (exclusief zesde staatshervorming)

40

Logopédie/Logopedie

X

47

Matériel corporel humain/ Menselijk lichaamsmateriaal

55

Maisons médicales/ Medische huizen

X

56

SEP/SLA/Huntington/MS/ALS/ Huntington

Vu pour être annexé à Notre arrêté du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés. PHILIPPE Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK

Annexe 3 à l'arrêté royal du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés Liste de paramètres servant à adapter le montant calculé pour la population nationale dans le groupe cible au groupe cible administratif du projet (1) ÷Age Sexe Veuf/veuve, invalide, pensionné(e) ou orphelin(e) (avec droit à l'intervention majorée) Mortalité (nombre de décès par 100 personnes) Incapacité de travail primaire Isolement (isolés) Urbanisation (nombre de citadins) Critères donnant droit à un MàF social - Allocation aux personnes handicapées - Allocations familiales majorées - Minimum de moyens d'existence ou aide du CPAS Critères donnant droit au montant forfaitaire pour les soins pour maladies chroniques : - Forfait soins à domicile pour les personnes lourdement dépendantes (forfait B ou C) - Kinésithérapie pour pathologie lourde (liste E) - Forfait "aide d'une tierce personne" - Allocation d'intégration - Allocation pour l'aide aux personnes âgées Indemnité pour l'aide d'une tierce personne Indemnité d'invalidité ou d'incapacité de travail primaire majorée pour l'aide d'une tierce personne Groupes d'affections ADG (diagnostics basés sur l'utilisation de certains médicaments dans Pharmanet) (1) Ces paramètres sont basés sur la liste des paramètres utilisés dans le cadre de la clé de répartition normative pour la responsabilité financière des mutualités : Arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes http://reflex.raadvst-consetat.be/reflex/pdf/Mbbs/2012/06/13/121571.pdf Vu pour être annexé à Notre arrêté du 31 juillet 2017 fixant les conditions auxquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés.

PHILIPPE Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK