11 JUIN 2003. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, §§ 1er et 2, modifié par les lois du 20 décembre 1995, 22 février 1998, 25 janvier 1999, 24 décembre 1999 et le 10 août 2001 et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 8 de l'annexe à cet arrêté, tel qu'il a été modifié jusqu'à ce jour;

Vu la proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier-organismes assureurs formulée le 11 février 2003;

Vu l'avis du Service du contrôle médical formulé le 11 février 2003;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire donné le 26 mars 2003;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé donné le 31 mars 2003;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 26 avril 2003 ;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget donné le 12 mai 2003 ;

Vu l'urgence motivée par le fait que la nomenclature actuelle n'est pas adaptée aux besoins des patients, particulièrement en ce qui concerne le traitement des soins de plaie(s) et les besoins des patients diabétiques, il est nécessaire que les adaptations entrent en vigueur le plus vite possible;

Vu l'avis 35.530/1 du Conseil d'Etat, donné le 4 juin 2003 en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions;

Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Dans l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, tel qu'il a été modifié jusqu'à ce jour, sont apportées les modifications suivantes : 1° au § 1er, 1°, I.B, la prestation : Pour la consultation du tableau, voir image 14° le § 2, alinéa premier est remplacé par la disposition suivante : "Les prestations suivantes ne sont remboursées que si elles ont été prescrites par un médecin : - les prestations techniques de soins infirmiers visées à la rubrique I, B du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4°, à l'exception des prestations 425110, 425515, 425913, 424395, 424690 et 424852.Les prestations 424255, 424410, 424550 et 424712 ne doivent pas être prescrites, mais ne sont attestables que durant la période pendant laquelle les soins de plaie par pansement bioactif ont été prescrits. - les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers visées à la rubrique III du § 1er, 1°, 2° et 3°; - les prestations de soins infirmiers effectuées dans le cadre d'un des honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° et sous les rubriques IV et V du § 1er, 1° et 2° à l'exception des soins d'hygiène; - les honoraires forfaitaires pour l'éducation individuelle des patients diabétiques aux soins autonomes (423150) et à la compréhension (423194), le forfait pour le suivi des patients diabétiques après l'éducation aux soins autonomes (423216) et les honoraires de suivi pour l'accompagnement infirmier des patients diabétiques qui ne passent pas aux soins autonomes (423231 et 423334)"; 15° le § 2 est complété par l'alinéa suivant : « Les prescriptions en matière de soins de plaie(s) comportent les éléments supplémentaires suivants : - la description de la plaie; - la fréquence maximale des soins; - la posologie des médicaments à appliquer; - la période pendant laquelle la plaie doit être soignée"; 16° dans le § 3, 5°, les mots "§ 5ter et § 8" sont insérés entre les mots "§ 4, 2°" et les mots "est incomplète";17° dans le § 4, 2°, les mots "le dossier infirmier comprend" sont remplacés par les mots "sous réserve des dispositions particulières du § 5ter et § 8 du présent article, le dossier infirmier comporte";18° dans le § 4, 4°, le mot : « 425154" est remplacé par les mots "424255, 424270, 424292, 424314, 424336, 424351, 424373, 424395"; « 425552" est remplacé par les mots "424410, 424432, 424454, 424476, 424491, 424513, 424535"; « 425950" est remplacé par les mots "424550, 424572, 424594, 424616, 424631, 424653, 424675, 424690"; « 426355" est remplacé par les mots "424712, 424734, 424756, 424771, 424793, 424815, 424830, 424852"; « 425132 » est remplacé par les mots « 423054, 423076, 423091 »; « 425530 » est remplacé par les mots « 423253, 423275, 423290 »; « 425935 » est remplacé par les mots « 423356, 423371, 423393 »; « 426333 » est remplacé par les mots « 423430, 423452, 423474 »; 19° le § 4, 6°, est complété par l'alinéa suivant : « Pour la détermination des valeurs dans l'alinéa précédent, on ne tient pas compte des prestations 424395, 424690 et 424852.» ; 20° au § 5, 2°, les mots "à l'exception des prestations 424395, 424690 et 424852" sont ajoutés après les mots "journée de soins";21° dans le § 5, 3°, c), le mot : « 425132 » est remplacé par les mots « 423054, 423076, 423091 »; « 425530 » est remplacé par les mots « 423253, 423275, 423290 »; « 425935 » est remplacé par les mots « 423356, 423371, 423393 »; 22° dans le § 5, 3°, c), la ligne avec les numéros 425154, 425552 et 425950 est remplacée par les lignes suivantes : Pour la consultation du tableau, voir image 23° il est inséré un § 5ter, rédigé comme suit : « § 5ter.Précisions relatives aux honoraires visés à la rubrique VI du § 1er, 1° : 1° Pour l'application du présent article, il y a lieu d'entendre par : a) "patient diabétique" : le bénéficiaire pour lequel le praticien de l'art infirmier entame après le 1er avril 2003 un traitement chronique avec injection quotidienne d'insuline.Pour l'application des prestations 423231 et 423334, tous les patients à qui un praticien de l'art infirmier administre des injections d'insuline entrent en considération; b) "infirmier référent" : le praticien de l'art infirmier qui soigne habituellement le patient et qui effectue l'injection d'insuline ou le praticien de l'art infirmier qu'il désigne pour le remplacer;c) "infirmier relais en diabétologie" : un praticien de l'art infirmier qui répond aux conditions de formation décrites dans une directive édictée par le Comité de l'assurance soins de santé sur la proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier - organismes assureurs, et qui est inscrit comme tel à l'INAMI.2° Les prestations 423135, 423150, 423172 et 423194 ne peuvent être attestées qu'une seule fois par patient.Elles ne peuvent pas être attestées aux patients pour lesquels les honoraires forfaitaires ou supplémentaires visés dans les rubriques IV et V du § 1er, 1° ou 2°, sont attestés. 3° Les prestations 423150, 423172, 423194 et 423216 ne peuvent pas être attestées aux patients qui sont bénéficiaires dans le cadre de la convention de rééducation fonctionnelle en matière d'autogestion du diabète sucré.4° La prestation 423135 peut uniquement être attestée par l'infirmier référent à condition : - que le praticien de l'art infirmier constitue et tienne à jour un dossier infirmier spécifique au patient diabétique.Ce dossier fait partie intégrante du dossier infirmier visé au § 4, 2°. Il doit répondre, en ce qui concerne son contenu, à une directive fixée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier - organismes assureurs, et comprend au minimum les points suivants : prescrit et le suivi des soins infirmiers du patient; - l'anamnèse infirmière standardisée; - les problèmes infirmiers et/ou les diagnostics infirmiers; - le planning concret des soins, y compris le programme éducatif - qu'une concertation ait eu lieu au préalable avec le médecin traitant (médecin généraliste ou médecin spécialiste), durant laquelle les objectifs des soins infirmiers en matière d'éducation concernant le diabète, ainsi que le suivi sont discutés, et durant laquelle le médecin décide s'il prescrit ou non l'éducation aux soins autonomes ou l'éducation à la compréhension. Les objectifs sont fixés dans le planning des soins. 5° La prestation 423150 peut uniquement être dispensée et attestée par l'infirmier relais en diabétologie. La prestation 423150 peut uniquement être attestée à condition : - qu'elle couvre au total cinq heures minimum, réparties en séances de 30 minutes minimum, qui répondent, en ce qui concerne leur contenu, à une directive fixée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier - organismes assureurs; - que tant le dossier infirmier de l'infirmier référent que celui de l'infirmier relais en diabétologie comporte un rapport de chaque séance d'éducation et une évaluation des résultats. - que les résultats du programme d'éducation aux soins autonomes soient transmis au médecin traitant. 6° La prestation 423172 peut uniquement être attestée si l'infirmier référent assiste à au moins deux séances d'éducation de la prestation 423150, dont en tout cas la dernière séance d'éducation.7° La prestation 423194 peut être dispensée et attestée, tant par l'infirmier relais en diabétologie que par l'infirmier référent. La prestation 423194 peut uniquement être attestée à condition : - qu'elle couvre au total deux heures minimum, réparties en séances de 30 minutes minimum, qui répondent, en ce qui concerne leur contenu, à une directive fixée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier - organismes assureurs; - que le dossier infirmier comporte un rapport de chaque séance et une évaluation des résultats. 8° La prestation 423216 ne peut être attestée que deux fois par année civile, et uniquement à la condition qu'au préalable : - des accords aient été pris avec le médecin traitant (médecin généraliste ou médecin spécialiste) en ce qui concerne le suivi nécessaire du patient en termes de soins infirmiers.Le suivi infirmier est prescrit par le médecin traitant. Le planning des soins doit être repris dans le dossier infirmier spécifique au patient diabétique. - une prestation 423150 ait été attestée. 9° Les prestations 423231 et 423334 peuvent uniquement être attestées à la condition que l'accompagnement infirmier ait lieu selon un planning des soins approuvé et actualisé par le médecin traitant et qui répond à une directive fixée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier - organismes assureurs.Elles ne peuvent être attestées qu'une fois par jour, et uniquement les jours où une injection d'insuline est effectuée.

Après l'attestation des prestations 423231 ou 423334, les prestations 423150 ou 423216 ne peuvent plus être attestées. » ; 24° dans le § 6, 3°, dans le texte néerlandais, le mot : « slechts" est remplacé par le mot "maximum";25° le § 6, 4°, est remplacé par le texte suivant : « 4° Pour les bénéficiaires : - qui obtiennent des scores de minimum 2 pour les critères de dépendance "pour se laver et s'habiller" et un score de minimum 3 pour le critère "dépendance pour incontinence" de l'échelle d'évaluation concernée, il peut être attesté une toilette par jour; - qui obtiennent des scores de minimum 2 pour les critères de dépendance "pour se laver et pour s'habiller" de l'échelle d'évaluation concernée et peuvent être considérés, sur base d'un certificat médical établi par le médecin traitant, conformément au modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention, comme des personnes désorientées dans le temps et l'espace, il peut être attesté une toilette par jour; - qui obtiennent des scores de minimum 4 pour les critères de dépendance « pour se laver et pour s'habiller » de l'échelle d'évaluation concernée, il peut être attesté une toilette par jour. » ; 26° le § 7, 5°, est remplacé par le texte suivant : « 5° Un formulaire de notification de la dispensation de soins palliatifs visés aux rubriques IV et V du § 1er, 1° et 2°, est complété par le praticien de l'art infirmier et doit être adressé personnellement au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.Lorsqu'un envoi comprend plusieurs notifications, une liste mentionnant les noms des bénéficiaires et signée par un praticien de l'art infirmier doit être jointe.

Le modèle du formulaire est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticien de l'art infirmier-organismes assureurs.

Le praticien de l'art infirmier qui complète ce type de formulaire, doit s'assurer que le patient concerné répond à la définition du § 5bis, 1° du présent article.

En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l'intervention de l'assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l'envoi du formulaire, le cachet de la poste faisant foi. Si le délai de 10 jours calendrier n'est pas respecté, le médecin-conseil peut néanmoins décider de prendre en charge, au plus tôt à partir du premier jour, les soins dispensés. Cette décision ne peut être prise qu'après que le dispensateur ait transmis par écrit une motivation acceptable pour l'introduction tardive de la notification.

L'opposition du médecin-conseil implique le refus d'intervention de l'assurance pour toutes les prestations effectuées à partir de la date de notification de cette opposition au bénéficiaire, et ce jusqu'à une éventuelle autre décision. Le cachet de la poste vaut preuve de la date de notification. » ; 27° le § 8 est remplacé comme suit : « § 8.Précisions relatives aux soins de plaie(s) (prestations 424255, 424270, 424292, 424314, 424336, 424351, 424373, 424395, 424410, 424432, 424454, 424476, 424491, 424513, 424535, 424550, 424572, 424594, 424616, 424631, 424653, 424675, 424690, 424712, 424734, 424756, 424771, 424793, 424815, 424830 et 424852) : 1° Pour l'application du présent article, il y a lieu d'entendre par : - "soins de plaie(s) simples" : tous les soins de plaie(s) qui ne tombent pas sous la notion "soins de plaie(s) complexes" ou "soins de plaie(s) spécifiques", notamment l'application de pansements sur un soin de plaie simple et l'ablation de fils ou d'agrafes; - "soins de plaie(s) complexes" : les soins de : - plaie(s) avec drain avec/sans aspiration; - plaie(s) avec méchage et/ou irrigation; - plaie(s) avec broche ou fixateur externe; - deux plaies simples ou davantage; - brûlure(s) au deuxième ou troisième degré, ulcère(s), greffe(s), escarre(s) d'une superficie de moins de 60 cm2; - stomie(s) après colostomie, gastrostomie, iléostomie, cystostomie, uretérostomie ou trachéostomie; - "soins de plaie(s) spécifiques" : - les soins de brûlure(s) au deuxième ou troisième degré ou de greffe(s) d'une superficie de 60 cm2 ou plus; - les soins d'ulcère(s) d'une superficie de 60 cm2 ou plus; - les soins d'escarre(s) profonde(s) atteignant les tendons et les os; - le débridement descarre(s) de décubitus. - "l'infirmière relais en matière de soins de plaie(s)" : un praticien à l'art infirmier qui répond aux conditions de formation décrites dans une directive édictée par le Comité de l'assurance soins de santé, sur la proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier-organismes assureurs, et qui a été agréée en cette qualité par l'INAMI;

Les soins de plaie(s) qui peuvent être effectués par le bénéficiaire lui-même ou par les aidants informels, ou qui peuvent être appris au bénéficiaire ou aux aidants informels, ne peuvent pas être attestés. 2° Les prestations 424255, 424410, 424550 et 424712 couvrent la consultation du praticien de l'art infirmier et l'évaluation de l'état du pansement par le praticien de l'art infirmier, à l'exclusion de toute autre exécution de soins pendant la même journée.Le remplacement de pansements bioactifs doit être attesté sous les numéros 424336, 424491, 424631, 424793, 424351, 424513, 424653, 424815, 424373, 424535, 424375 ou 424830.

Ces prestations peuvent être attestées dans le chef d'un même bénéficiaire au maximum quinze fois par mois civil. 3° Pour autant que les prestations 424270, 424432, 424572 et 424734 comportent l'application de pommades ou d'un produit médicamenteux, elles peuvent uniquement être attestées pour les soins des affections cutanées suivantes : - zona; - eczéma; - psoriasis; - verrues; - dermatomycoses; - autres lésions cutanées justifiant, selon le médecin prescripteur, des soins de plaie(s) simples minutieux.

Elles ne peuvent pas être attestées pour l'application d'une crème hydratante pour la prévention d'escarres. 4° Les prestations 424292, 424454, 424594 et 424756 peuvent uniquement être attestées dans la période de quinze jours qui prend cours le jour de l'intervention chirurgicale prévue à l'article 14, h), de la présente annexe (prestations qui relèvent de la spécialité ophtalmologie) a été dispensée.5° Les prestations 424351, 424513, 424653, 424815, 424373, 424535, 424675 et 424830 peuvent uniquement être attestées à condition qu'un dossier soins de plaie(s) spécifiques soit établi et tenu à jour.Ce dossier fait partie intégrante du dossier infirmier visé au § 4, 2°.

Il doit répondre, au niveau de son contenu, à une directive qui a été fixée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier-organismes assureurs. 6° Les prestations 424373, 424535, 424675 et 424830 peuvent uniquement être attestées, à condition que les soins durent au moins trente minutes. Les soins de plaie(s) spécifiques qui ne peuvent pas être attestés sous les numéros de code 424373, 424535, 424675 ou 424830, parce qu'ils ont duré moins de trente minutes, peuvent être attestés sous les numéros de code 424351, 424513, 424653 ou 424815. 7° Les prestations 424395, 424690 et 424852 peuvent uniquement être attestées par une infirmière relais en matière de soins de plaie(s). Ces prestations ne peuvent être attestées qu'une seule fois par mois civil et au maximum trois fois par année civile par bénéficiaire.

Ces prestations couvrent la visite, la surveillance et l'avis d'une infirmière relais en matière de soins de plaie(s) à la demande du praticien de l'art infirmier qui atteste les soins de plaie(s) spécifiques. Elles peuvent uniquement être attestées si le praticien de l'art infirmier qui demande est présent et si l'infirmière relais en matière de soins de plaie(s) fait un rapport écrit concernant l'évolution de la plaie au médecin qui a prescrit les soins de plaie(s) spécifiques. Une copie de ce rapport doit être conservée dans le dossier infirmier de l'infirmière relais et dans le dossier soins de plaie(s) spécifiques du praticien de l'art infirmier qui demande. 8° Les prestations 424255, 424410, 424550, 424712, 424270, 424432, 424572, 424734, 424292, 424454, 424594, 424756, 424314, 424476, 424616 et 424771 ne peuvent pas être cumulées au cours d'une même séance avec une autre prestation de cet article, à l'exception d'une prestation de base. Les prestations 424336, 424491, 424631, 424793, 424351, 424513, 424653 et 424815 ne peuvent pas être cumulées au cours d'une même séance avec les prestations 424395, 424690 ou 424852.

Si, au cours d'une même séance, différentes prestations 424336, 424491, 424631, 424793, 424351, 424513, 424653, 424815, 424373, 424535, 424675 et/ou 424830 sont dispensées, le praticien de l'art infirmier peut uniquement attester la prestation avec le tarif le plus élevé. 28° dans le § 9, alinéa 2, les mots "I, II, IV et V" sont remplacés par les mots "I, II, IV, V et VI";29° le § 9 est complété par les alinéas suivants : « Les prestations 423113, 423312 et 423415 ne peuvent être attestées qu'une fois par journée de soins.Elles peuvent uniquement être dispensées et attestées par une infirmière graduée ou assimilée, une accoucheuse ou une infirmière brevetée.

Les honoraires pour ces prestations couvrent l'acte infirmier (l'enlèvement de l'héparine administrée auparavant, le rinçage au NaCl, et la pose d'un nouvel héparjet) et le matériel requis pour effectuer cette technique d'une manière justifiée médicalement, ainsi que décrit dans une directive édictée par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier-organismes assureurs.

Les prestations 423113, 423312 et 423415 ne peuvent être cumulées le même jour avec les prestations 423054, 423076, 423091, 423253, 423275, 423290, 423356, 423371, 423393, 423430, 423452 et 423474. » ;

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2003.

Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 11 juin 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE