13 SEPTEMBRE 2017. - Arrêté ministériel relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement

Le Ministre de l'Environnement, Vu le Livre I du Code de l'Environnement, l'article R. 72, § 2, Arrête :

Article 1er.Le formulaire obligatoire, visé à l'article R. 72, § 2, alinéa 2, du Livre Ier du Code de l'Environnement, pour réaliser la notification visée à l'alinéa 1 du même paragraphe, est annexé au présent arrêté.

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa signature.

Namur, le 13 septembre 2017.

C. DI ANTONIO

ANNEXE Formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement Adresse à laquelle ce formulaire doit être transmis :

Service public de Wallonie (SPW) Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement Direction de la Prévention des Pollutions Avenue Prince de Liège, 15 5100 JAMBES Belgique

1. Identification du demandeur Si personne physique :

Nom et prénom

Adresse

Rue, avenue, boulevard, place... (à préciser)

Numéro

Boîte

Code postal

Commune

Pays

N° de téléphone de bureau :

+

N° de fax

+

E-Mail

Si personne morale :

Dénomination de l'entreprise

Raison sociale

Adresse du siège social

Rue, avenue, boulevard, place... (préciser)

Numéro

Boite

Code postal

Commune

Pays

Adresse du siège d'exploitation

Rue, avenue, boulevard, place... (préciser)

Numéro

Boite

Code postal

Commune

Pays

NN° de téléphone

+

NN° de fax

+

E-Mail

2. Coordonnées du site d'implantation du projet

Adresse du siège social

Rue, avenue, boulevard, place... (préciser)

Numéro

Boite

Code postal

Commune

Coordonnées Lambert générales (si connues)

X =mètres;

Y = mètres

3. Autorité compétente

4.Liste des parcelles cadastrales concernées par le projet

Liste des parcelles cadastrales concernées par la demande

Commune

Division

Section

Numéro

P1

P2

P3

P4

P5

5. Brève description du projet

.. . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

6. Numéros des rubriques du permis d'environnement concernées par le projet

7.Nom du bureau d'études agréé choisi pour la réalisation de l'étude d'incidences sur l'environnement

8. Déclaration sur l'honneur Le demandeur joint au présent formulaire de notification une attestation sur l'honneur signée par l'auteur d'études choisi, dans laquelle ce dernier certifie qu'il n'a pas participé à l'élaboration, à la conception ou à la motivation de la demande et qu'il n'entretient pas de relation privilégiée avec le demandeur.9. Signature Je certifie sur l'honneur que les renseignements repris au présent formulaire de notification sont exacts

Date :

9.Signature :

Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 septembre 2017 relatif au formulaire de notification du choix de l'auteur d'étude pour l'évaluation des incidences d'un projet sur l'environnement.

Namur, le 13 septembre 2017 Le Ministre de l'Environnement, C. DI ANTONIO