19 OCTOBRE 2001. - Arrêté du Gouvernement flamand déterminant les conditions de fixation, de paiement et de recouvrement des subventions des caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins pour les années 2001 et 2002

Le Gouvernement flamand, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, notamment les articles 14, alinéa 2, 15, alinéa premier, 16, alinéa 2 et 19;

Vu l'accord du Ministre flamand ayant le budget dans ses attributions, donné le 8 juin 1999;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, modifié par les lois des 4 juillet 1989 et 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant que l'assurance soins flamande entre en vigueur le 1er octobre 2001 conformément aux décisions du Gouvernement flamand, qu'il y a lieu de donner sans tarder exécution aux dispositions décrétales en la matière, et qu'il est impératif de donner sans tarder aux caisses d'assurance soins la sécurité juridique quant au règlement financier dans le cadre de l'assurance soins et quant au subventionnement des caisses d'assurance soins;

Sur la proposition de la Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances;

Après en avoir délibéré, Arrête : CHAPITRE Ier. - Définitions

Article 1er.Au sens du présent arrêté on entend par : 1° décret : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;2° caisse d'assurance soins : une caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret ou une caisse d'assurance soins créée conformément à l'article 14 alinéa 3 du décret;3° prise en charge : la prise en charge des frais ou prestations tels que définis à l'article 6, § 1er, alinéa premier du décret;4° Ministre : le Ministre flamand ayant l'Assistance aux Personnes dans ses attributions;5° Fonds : le Fonds flamand d'Assurance Soins visé à l'article 11 du décret;6° indication : la constatation de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite visée à l'article 2, 2° du décret. CHAPITRE II. - La répartition des subventions pour les années 2001 et 2002

Art. 2.Le Fonds répartit les subventions destinées aux caisses d'assurance soins sur la base de l'article 17, alinéa premier, 1° et 3° du décret et selon le mode fixé par le présent arrêté. Le paiement de la subvention s'effectue en deux parties : 1° une partie qui porte sur l'article 17, alinéa premier, 1° du décret et dénommée la subvention pour les prises en charge;2° une partie qui porte sur l'article 17, alinéa premier, 1° du décret et dénommée respectivement la subvention couvrant les frais de démarrage en 2001 et la subvention de fonctionnement pour l'année 2002. Section Ire. - La subvention pour les prises en charge pour l'année

2002 Sous-section Ire. - Le régime des avances

Art. 3.§ 1er. Chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds, avant le quinzième jour du mois qui suit le mois en question, un aperçu de toutes les prises en charge qu'elle a payées pendant ce mois et de toutes les cotisations de ses affiliés qu'elle a reçues pendant ce même mois.

Avant le quinzième jour de chaque trimestre, le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins une avance à la subvention pour les prises en charge de ce trimestre.

L'avance est calculée sur la base des relevés du premier mois du trimestre précédent et des deux derniers mois du trimestre précédant celui-ci, le montant des prises en charges payées pendant ces mois étant réduit à concurrence du montant des cotisations perçues pendant ces mêmes mois. S'il s'avère qu'une avance trimestrielle excède le montant des prises en charges payées réduit à concurrence du montant des cotisations perçues, le Fonds déduira l'avance indue de l'avance à payer du trimestre suivant.

Le montant cumulé des avances trimestrielles de toutes les caisses d'assurance soins pour les prises en charges de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale ne peut jamais dépasser 25 % par trimestre du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale, réduit à concurrence du montant total des cotisations perçues à ce moment. § 2. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre les relevés à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis.

Art. 4.§ 1er. Par dérogation à l'article 3, § 1er, l'avance payée avant le 15 janvier 2002 est fixée sur la base de prévisions acceptées par le Fonds.

Le 15 décembre 2001 au plus tard, chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds une prévision du nombre estimé de prises en charge pour le premier trimestre de 2002. Pour établir cette prévision, la caisse d'assurance soins tiendra compte du nombre des demandes de prise en charge approuvées et du nombre de dossiers de demande introduits en octobre 2001, et des estimations du nombre des demandes de prise en charge approuvées et du nombre de dossiers de demande introduits en novembre 2001.

Avant le 15 janvier 2002, le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins une avance à la subvention pour les prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale du premier trimestre de 2002.

L'avance est calculée sur la base de la prévision visée à l'alinéa premier, le montant des prises en charges prévues pour le premier trimestre 2002 étant réduit à concurrence du montant des cotisations prévues pour cette même période sur la base des données communiquées en application de l'article 7, § 2, alinéa 3.

Le montant total destiné à toutes les caisses d'assurance soins est limité à 25 % du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins à domicile professionnels et la prise en charge familiale, réduit à concurrence du montant total des cotisations estimé conformément à l'alinéa précédent.

Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre les prévisions à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis. § 2. Par dérogation à l'article 3, § 1er, l'avance payée avant le 15 avril 2002 est fixée sur la base des aperçus des demandes approuvées de prise en charge en novembre et décembre 2001 et en janvier 2002.

Avant le 15 avril 2002, le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins une avance à la subvention pour les prises en charge de soins à domicile professionnels et la prise en charge familiale du deuxième trimestre de 2002.

L'avance est calculée sur la base des relevés visés à l'alinéa premier, le montant des prises en charges étant réduit à concurrence du montant des cotisations estimé conformément au § 1er. S'il s'avère que l'avance excède le montant des prises en charges réduit à concurrence du montant des cotisations estimées, le Fonds déduira l'avance indue de l'avance à payer du trimestre suivant.

Le montant cumulé des avances de toutes les caisses d'assurance soins pour le premier semestre 2002 est limité à 50 % du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins à domicile professionnels et la prise en charge familiale, réduit à concurrence du montant total des cotisations estimé conformément au § 1er.

Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre les relevés à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis.

Art. 5.§ 1er. Pour l'avance payée avant le 15 juillet 2002, le Fonds se base, en ce qui concerne les prises en charge de soins résidentiels, sur les prévisions que chaque caisse d'assurance soins établit sur la base du nombre estimé d'usagers affiliés qui bénéficient d'une prise en charge de soins résidentiels.

Le 15 juin 2002 au plus tard, chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds une prévision. Tenant compte de cette prévision, le Fonds fixe l'avance, qui est payée avant le 15 juillet 2002.

Le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins un montant qui s`élève à 90 % au maximum de l'avance fixée pour soins résidentiels, déduction faite d'éventuelles cotisations d'affiliés non encore soldées.

Le montant total des avances destinées à toutes les caisses d'assurance soins est limité à 45 % du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins résidentiels, réduit à concurrence du montant des éventuelles cotisations non encore soldées.

Si une caisse d'assurance soins a omis de transmettre la prévision à temps au Fonds, il n'est pas tenu compte de la prise en charge de soins résidentiels lors du paiement de l'avance, la régularisation se faisant après réception, par le Fonds, de cette prévision ou d'un relevé des prises en charge réelles de soins résidentiels. § 2. Pour l'avance payée avant le 15 octobre 2002, le Fonds se base, en ce qui concerne les prises en charge pour soins résidentiels, sur le relevé des demandes introduites du mois de juillet 2002 et sur une estimation des demandes du mois d'août 2002.

Le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins un montant qui s`élève à 90 % au maximum de l'avance fixée pour soins résidentiels, déduction faite d'éventuelles cotisations d'affiliés non encore soldées.

Le montant cumulé des avances pour soins résidentiels pour l'ensemble des caisses d'assurance soins est limité à 90 % du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins résidentiels, réduit à concurrence du montant des éventuelles cotisations non encore soldées.

Sous-section II. - Fixation de la subvention définitive

Art. 6.§ 1er. La subvention pour les prises en charge de 2002 égale le montant total de toutes les prises en charge se rapportant à l'année 2002 et payées effectivement par la caisse d'assurance soins avant le 28 février 2003, déduction faite du montant total de toutes les cotisations d'affiliés que la caisse d'assurance soins a effectivement perçues pour l'année 2002. § 2. Le Fonds fixe pour chaque caisse d'assurance soins la subvention définitive pour les prises en charges de l'année d'activité 2002, après avoir reçu un relevé définitif de toutes les prises en charge et cotisations se rapportant à cette année. Ce relevé doit être communiqué au Fonds au plus tard le 31 mars 2003. § 3. Le Fonds fixe, avant le 1er juillet 2003, la subvention définitive pour les prises en charge de l'année 2002. La régularisation se fait en déduisant du montant total des prises en charge effectuées par la caisse d'assurance soins de l'année d'activité : 1° les avances déjà payées pour l'année d'activité;2° les cotisations perçues par la caisse d'assurance soins pour l'année d'activité en question. Section II. - La subvention pour frais de démarrage en 2001

Art. 7.§ 1er. Il est prévu un montant de 2.478.935 euros pour le démarrage et le fonctionnement en 2001 de toutes les caisses d'assurance soins agréées en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret.

Ce montant est réparti avant le 15 novembre 2001 à titre d'avance à concurrence de 80 % entre les différentes caisses d'assurance soins sur la base de la clé de répartition visée au § 2.

En vue de la répartition de l'avance, chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds, le 31 octobre 2001 au plus tard, une prévision du nombre d'affiliés au 31 mars 2002. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre cette prévision à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis. § 2. La clé de répartition suivante est appliquée : 1° une base, soit un montant forfaitaire de 123.947 euros alloué à chaque caisse d'assurance soins ayant au moins 20 000 membres au 31 mars 2002; 2° le solde réparti entre les différentes caisses d'assurance soins sur la base du nombre de leurs affiliés au 31 mars 2002. Le montant total de la base visée à l'alinéa premier, 1°, est de 991.574 euros au maximum. Si le montant total de la base pour toutes les caisses d'assurance soins excède 991.574 euros, le montant de base est réduit au prorata pour chaque caisse d'assurance soins. § 3. Les caisses d'assurance soins communiquent au Fonds, au plus tard le 15 mai 2002, le nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002.

Le solde du montant visé au § 1er, alinéa premier, est réparti entre les caisses d'assurance soins avant le 1er juillet 2002 sur la base du nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002, compte tenu des avances déjà versées.

S'il apparaît du calcul définitif de la subvention qu'une caisse d'assurance soins a reçu des avances indues pour l'année 2001, le montant indu est recouvré comme décrit au chapitre III. Section III. - La subvention de fonctionnement pour l'année 2002

Sous-section I. - Fixation du montant et méthode de répartition

Art. 8.§ 1er. Il est prévu, pour l'année 2002, un montant de 6.817.072 euros pour le fonctionnement de toutes les caisses d'assurance soins agréées. Ce montant sera réparti comme suit entre les différentes caisses d'assurance soins : 1° un montant de 1.859.201 euros selon la clé de répartition fixée à l'article 7, § 2; 2° un montant de 4.957.870 euros selon la clé de répartition fixée aux articles 9 et 10. § 2. Le montant visé à l'alinéa premier, 1°, est réparti entre les caisses d'assurance soins avant le 1er juillet 2002 sur la base du nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002.

Art. 9.Il est prélevé une partie du montant visé à l'article 8, § 1er, 2°. Cette partie est calculée comme suit : 1° une base, soit un montant forfaitaire de 61.973 euros alloué à chaque caisse d'assurance soins ayant au moins 20.000 membres et 400 usagers au 31 décembre 2002; 2° un montant forfaitaire de 75 euros pour chaque dossier refusé après une indication supplémentaire;3° un montant forfaitaire de 75 euros pour chaque dossier refusé à la suite d'un contrôle. Le montant total de la base visée à l'alinéa premier, 1°, est de 495.787 euros au maximum. Si le montant total de la base pour toutes les caisses d'assurance soins excède 495.787 euros, le montant de base est réduit au prorata pour chaque caisse d'assurance soins.

La partie prélevée du montant visé à l'article 8, § 1er, 2° est de 991.574 euros au maximum. Si le montant calculé sur la base de l'alinéa premier et de l'alinéa 2 excède 991.574 euros, le montant de chaque caisse d'assurance soins est réduit au prorata.

Art. 10.Le montant visé à l'article 8, § 1er, 2° est divisé, après prélèvement de la partie visée à l'article 9, en quatre parties égales, dont 50 % sont répartis chaque trimestre sur la base du nombre d'affiliés payants aux 31 mars, 30 juin, 30 septembre et 31 décembre, et 50 % sur la base du nombre de dossiers de prises en charge en cours à ces mêmes dates.

Sous-section II. - Régime des avances

Art. 11.§ 1er. Le montant visé à l'article 8, § 1er, 2°, sera versé par le Fonds aux caisses d'assurance soins à titre d'avance à concurrence de 80 %, en quatre tranches de 991.574 euros. Le versement de l'avance se fait avant le quinzième jour du premier mois de chaque trimestre. § 2. L'avance de 991.574 euros payée avant le 15 janvier 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros entre les caisses sur la base du nombre d'affiliés au 31 octobre 2001, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers introduits au 31 octobre 2001.

Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 15 décembre 2001 au plus tard. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis. § 3. L'avance de 991.574 euros payée avant le 15 avril 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros entre les caisses sur la base du nombre d'affiliés au 31 décembre 2001, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers introduits au 31 décembre 2001.

Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 15 février 2002 au plus tard. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis. § 4. L'avance de 991.574 euros payée respectivement avant le 15 juillet 2002 et le 15 octobre 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre d'affiliés, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers de prise en charge en cours. Le nombre des affiliés et le nombre des dossiers sont fixés respectivement sur les données au 31 mars 2002 et au 30 juin 2002.

Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 31 mai 2002 au plus tard, et le 15 août 2002 au plus tard en ce qui concerne les données au 30 juin 2002. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis.

Sous-section III. - Fixation de la subvention définitive

Art. 12.§ 1er. Le Fonds fixe, pour chaque caisse d'assurance soins, la subvention définitive pour les frais de fonctionnement de 2002 selon le mode défini aux articles 9 et 10, après avoir reçu, de la part de la caisse d'assurance soins, un relevé de toutes les informations utiles au calcul de la subvention définitive. Ce relevé doit être transmis au Fonds le 31 mars 2003 au plus tard. § 2. Le solde de 20 % est réparti entre les caisses d'assurance soins, avant le 1er juillet 2003, compte tenu des avances déjà versées. S'il apparaît du calcul définitif de la subvention que la caisse d'assurance soins a reçu des avances indues pour l'année 2001, le montant indu est recouvré comme décrit au chapitre III. CHAPITRE III. - La régularisation des avances et le remboursement d'avances indûment reçues

Art. 13.Après fixation, par le Fonds, de la subvention annuelle définitive pour les prises en charge conformément à l'article 6, pour les frais de démarrage en 2001 conformément à l'article 7 et la subvention de fonctionnement définitive pour 2002 conformément à l'article 12, le Fonds procède à la régularisation.

Art. 14.S'il apparaît du calcul définitif de la subvention définitif des subventions qu'une caisse d'assurance soins a reçu des avances indues, ces avances indûment payées doivent être remboursées par la caisse d'assurance soins au Fonds.

Un décompte détaillé écrit est transmis à la caisse d'assurance soins, le Fonds demandant le remboursement des avances indûment payées.

Le remboursement se fait en retenant le montant dû du prochain paiement d'avances pour frais de fonctionnement ou prises en charge. CHAPITRE IV. - Procédure de recouvrement à la suite de contrôles effectués par le Fonds

Art. 15.S'il apparaît de contrôles effectués par le Fonds qu'une caisse d'assurance soins a procédé à des prises en charge à l'encontre du décret ou de ses arrêtés d'exécution et que ces prises en charge ont été utilisées pour le calcul et le paiement de la subvention annuelle pour les prises en charge ou de la subvention de fonctionnement annuelle, le Fonds procède au recouvrement du montant de subvention indu.

Le Fonds peut procéder par ailleurs au recouvrement de subventions indûment payées lorsqu'une caisse d'assurance soins a communiqué des données incorrectes quant au nombre d'affiliés.

Le Fonds communique à la caisse d'assurance soins, par lettre recommandée, son intention motivée de procéder au recouvrement.

Art. 16.§ 1er. La caisse d'assurance soins peut former opposition à l'intention du Fonds de procéder au recouvrement. § 2. Pour être recevable, la réclamation doit être : 1° motivée;2° être accompagnée de toutes les pièces pertinentes;3° être envoyée au Fonds, par lettre recommandée, dans les trente jours de la réception de l'intention du Fonds.

Art. 17.§ 1er. Le Fonds examine la recevabilité de la réclamation et remet l'original de la réclamation, accompagné de l'avis relatif à la recevabilité de la réclamation, au Ministre dans les 15 jours de la réception de la réclamation. § 2. Le Ministre décide de la recevabilité et du bien-fondé de la réclamation dans les 45 jours de la réception de la réclamation et de l'avis du Fonds. La caisse d'assurance soins est entendue à sa demande expresse formulée dans la réclamation. Faute de décision dans le délai fixé, la réclamation est censée être bien fondée. § 3. La décision du Ministre est notifiée au réclamant par lettre recommandée et au Fonds sous pli ordinaire. § 4. Le Ministre peut fixer les modalités de la procédure de réclamation.

Art. 18.Faute de réclamation dans le délai fixé à l'article 16, § 2, 3 ou lorsque la réclamation est déclarée irrecevable, non fondée ou partiellement fondée, le Fonds procède au recouvrement en retenant le montant à recouvrer du prochain paiement des avances pour frais de fonctionnement ou prises en charge. CHAPITRE V. - Dispositions finales

Art. 19.Dans l'article 7, le montant de 2.478.935 euros en 2001 est lu comme 100 000 000 francs belges, le montant de 123.947 euros est lu comme 5 000 000 francs belges, et le montant de 991.574 euros est lu comme 40 000 000 francs belges.

Art. 20.Une caisse d'assurance soins reçoit une compensation de 75 euros par indication effectuée, à condition qu'il s'agisse d'une indication effectuée par un indicateur mandaté choisi par l'usager ou son représentant, et à condition que la caisse d'assurance soins rémunère l'indicateur pour l'indication.

La caisse d'assurance soins introduit à cet effet mensuellement une demande auprès du Fonds selon les modalités à préciser par le Ministre. Le Fonds paie la compensation visée à l'alinéa premier par trimestre.

Si le service d'aide familiale ou le centre public d'aide sociale qui dispose d'un service d'aide familiale agréé a effectué l'indication en tant qu'indicateur mandaté et dispense une aide familiale à l'usager dans les six mois de l'indication, il est déchu du droit à la compensation pour l'indication effectuée. Le cas échéant, la compensation payée sera déduite des compensations à payer pendant le trimestre suivant.

Art. 21.§ 1er. L'article 17, alinéa premier, 1° et 3°, et l'article 17, alinéa 3 du décret entrent en vigueur le 1er octobre 2001.

Art. 22.Le Ministre flamand ayant l'Assistance aux Personnes dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 1er octobre 2001.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, P. DEWAEL Le Ministre flamand de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, Mme M. VOGELS