14 NOVEMBRE 2003. - Arrêté du Gouvernement flamand du 14 novembre 2003 établissant les conditions de la fixation, du paiement et du recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins pour l'année 2004

Le Gouvernement flamand, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001 et 20 décembre 2002;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant qu'il importe d'assurer la sécurité juridique des caisses d'assurance soins sur le plan de leur subventionnement futur, tel que prévu à l'article 17 du décret;

Sur la proposition de la Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances;

Après délibération, Arrête : CHAPITRE Ier. - Définitions

Article 1er.Au sens du présent arrêté on entend par : 1° décret : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;2° caisse d'assurance soins : une caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa 1er du décret ou la caisse d'assurance soins créée conformément à l'article 14 du décret;3° prises en charge : les prises en charge des frais ou prestations, telles que définies à l'article 6, § 1er, alinéa 1er, du décret;4° Ministre : la Ministre flamande ayant l'Assistance aux Personnes dans ses attributions 5° Fonds : le "Vlaams Zorgfonds" (Fonds flamand d'assurance soins), visé à l'article 11 du décret;6° Dossier en cours : un dossier d'une personne nécessitant des soins qui a été approuvé et dont le délai de prise en charge n'a pas encore expiré.Le Fonds peut déterminer au moment de la demande de pièces justificatives les dossiers susceptibles d'y répondre. CHAPITRE II. - Description des subventions Section Ire. - Dispositions générales

Art. 2.§ 1. La caisse d'assurance soins perçoit une subvention qui est fixée annuellement par le Fonds sur la base de l'article 17, alinéa premier, 1° et 3°, et suivant les modalités prévues par le présent arrêté. § 2. La subvention, visée à l'article 17, alinéa premier, 1° du décret, est dénommée la subvention pour prises en charge. § 3. La subvention visée à l'article 17, alinéa premier, 3° du décret, est dénommée la subvention pour frais de fonctionnement.

Art. 3.Une caisse d'assurance soins a droit aux subventions citées à l'article 2, si : 1° s'il est satisfait à toutes les conditions d'agrément;2° si les pièces justificatives nécessaires pour le calcul des subventions définitives et des avances sur les subventions sont transmises au Fonds.Le Fonds détermine le délai dans lequel les pièces justificatives doivent être présentées et les modalités auxquelles ces dernières doivent répondre. Section II. - Subvention pour prises en charge

Sous-section Ire. - Fixation de la subvention pour prises en charge

Art. 4.§ 1. La subvention pour prises en charge pour l'année 2004, est égale aux dépenses pour les prises en charge que la caisse d'assurance soins a payées jusqu'au 15 janvier 2005 inclus au titre de l'année 2004, diminuée de l'ensemble des cotisations des membres perçues avant le 31 décembre 2004 par la caisse d'assurance soins et des recouvrements que la caisse d'assurance soins doit opérer et qui ont été fixés avant le 15 janvier 2005. Les cotisations des membres perçues par les caisses d'assurance soins sont assimilées aux avances sur la subvention pour prises en charge. § 2. La subvention pour les prises en charge est majorée des dépenses pour les prises en charge se rapportant à l'an 2003, mais payées du 16 janvier 2004 au 15 janvier inclus. § 3. Les dépenses pour prises en charges sont diminuées de prises en charge indûment payées à partir de la constatation de ces paiements indus. Les paiements indus doivent être réclamés. § 4. Le Fonds peut accorder une dispense de recouvrement pour les prises en charge indûment payées, aux conditions suivantes : 1° le paiement indu ne peut pas résulter d'une faute, d'une erreur ou d'une négligence de la part de la caisse d'assurance soins;2° la caisse d'assurance soins démontre que tous les fonds mis à sa disposition, y compris les moyens de droit, ont été engagés aux fins de recouvrement;3° la prise en charge pour les soins de proximité et les soins à domicile a été effectuée après la 20e jour du mois et la prise en charge pour les soins résidentiels professionnels après le dernier jour du mois. Le Ministre peut arrêter les modalités auxquelles la dispense de recouvrement doit répondre. § 5. Le Fonds octroie une avance sur la subvention pour frais de fonctionnement suivant les règles prévues à l'article 6.

Art. 5.Pour permettre la fixation de la subvention définitive, chaque caisse d'assurance soins transmet avant le 15 février 2005 un rapport annuel de toutes les prises en charge que la caisse d'assurance soins a payées au titre de l'année 2004 et de toutes les cotisations des membres perçues par la caisse d'assurance soins au cours de l'année 2004. Le rapport annuel doit correspondre aux données du rapport comptable. Sous-section II. - Régime de paiement d'une avance sur la subvention pour prises en charge

Art. 6.§ 1. Le Fonds peut payer une avance pour le 15 juin, le 15 juillet, le 15 août ou le 15 septembre 2004. Cette avance est déterminée par le nombre de dossiers en cours pour prises en charge au 31 mars 2004 pour soins à domicile et soins résidentiels, à multiplier par le montant mensuel susceptible d'être payé pour la forme de soins concernée. Le cas échéant, l'avance est réduite par la différence positive entre les cotisations des membres estimées pour l'année 2004 et les dépenses pour prises en charge entre le 1er janvier 2003 et respectivement les 31 mai, 30 juin, 31 juillet ou 31 août 2004.

Les cotisations des membres de chaque caisse d'assurance soins sont estimées sur la base des membres affiliés au 31 mars 2004. La détermination des cotisations des membres de chaque caisse d'assurance soins tient compte du nombre de membres affiliés qui bénéficiaient d'une intervention majorée le 1er janvier 2003.

Les dépenses pour prises en charge sont estimées par la multiplication du nombre de dossiers en cours pour prises en charge de janvier jusqu'au mois précédant le paiement, par le montant de prise en charge pour cette forme de soins. Le nombre de dossiers en cours du 1er avril jusqu'à la fin du mois précédant le paiement de l'avance est déterminé sur la base du nombre de dossiers en cours au 31 mars 2004. § 2. Le Fonds paie une avance avant les 15 octobre, 15 novembre et 15 décembre 2004. Cette avance est déterminée par le nombre de dossiers en cours pour prises en charge au 30 juin 2004 pour soins à domicile et soins résidentiels, à multiplier par le montant mensuel susceptible d'être payé pour la forme de soins concernée. Le cas échéant, l'avance est réduite par la différence positive entre les cotisations des membres estimées pour l'année 2004 et les dépenses pour prises en charge entre le 1er janvier 2003 et respectivement les 30 septembre, 31 octobre, et 30 novembre 2004.

Les cotisations des membres de chaque caisse d'assurance soins sont estimées sur la base des membres affiliés au 31 mars 2004. La détermination des cotisations des membres de chaque caisse d'assurance soins tient compte du nombre de membres affiliés qui bénéficiaient d'une intervention majorée le 1er janvier 2003.

Les dépenses pour prises en charge sont estimées par la multiplication du nombre de dossiers en cours pour prises en charge de janvier jusqu'au mois précédant le paiement, par le montant de prise en charge pour cette forme de soins. Le nombre de dossiers en cours du 1er avril jusqu'à la fin du mois précédant le paiement de l'avance est déterminé sur la base du nombre de dossiers en cours au 30 juin 2004. § 3. Si une caisse d'assurance soins ne transmet pas les pièces justificatives visées à l'article 3, § 1er, 2°, au Fonds dans le délai imparti, l'avance ne lui sera payée que quatre semaines après la transmission des pièces justificatives. Section III. - Subvention pour frais de fonctionnement

Sous-section Ire. - Fixation de la subvention pour frais de fonctionnement

Art. 7.§ 1er. La subvention pour les frais de fonctionnement de toutes les caisses d'assurance soins agréées en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret est de 7.400.000 euros. Ce montant est réparti entre ces caisses d'assurance soins suivant les dispositions de l'article 8. § 2. Si une caisse d'assurance soins visée au § 1er est agréée au cours de l'année 2004, cesse délibérément ses activités ou perd son agrément, la subvention est calculée au prorata. § 3. Le Fonds octroie une avance sur la subvention pour frais de fonctionnement suivant les règles prévues à l'article 9.

Art. 8.§ 1. Le Fonds paie une indemnité forfaitaire de 60.000 euros à chaque caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret, dispose d'un agrément le 31 mars 2004, et compte au moins 20 000 membres et 400 dossiers en cours. Pour l'octroi de cette indemnité le Fonds dispose d'un budget maximal de 420.000 euros. En cas de dépassement du budget prévu, l'indemnité forfaitaire de chaque caisse d'assurance soins est réduite proportionnellement. § 2. Le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret une indemnité forfaitaire de 75 euros par dossier qui a été refusé après un examen additionnel effectué en application de l'article 28, § 1er de l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, ou après un contrôle effectué en application de l'article 36 de l'arrêté précité. Pour l'octroi de cette indemnité le Fonds dispose d'un budget maximal de 100.000 euros. En cas de dépassement du budget prévu, l'indemnité forfaitaire de chaque caisse d'assurance soins est réduite proportionnellement. Le Ministre arrête les modalités de rapportage par les caisses d'assurance soins sur les examens et contrôles supplémentaires effectués. § 3. Le Fonds répartit un montant de 250.000 euros entre les caisses d'assurance soins agréées en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret, si les caisses d'assurance soin effectuent des examens et contrôles supplémentaires d'au moins 10 % des premières demandes de prise en charge, qui ont fait l'objet d'une indication par un indicateur mandaté ou d'une attestation rédigée par un service d'aide aux familles, la demande n'ayant pas été refusée sur la base des conditions formelles. Le nombre de premières demandes de prise en charge devant faire l'objet d'examens et de contrôles supplémentaires, est déterminé en prenant le quadruple du nombre de demandes au cours du quatrième trimestre de 2003. Si la caisse d'assurance soins effectue moins de 10 % d'examens et de contrôles supplémentaires, elle n'est pas admissible à cette subvention. § 4. Le Fonds paie à toute caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret une indemnité de 3 euros par dossier pour une prise en charge d'aide à domicile qui court jusqu'au 31 décembre 2004, et pour laquelle la caisse d'assurance soins a enregistré les données des intervenants de proximité des usagers. Pour l'octroi de cette indemnité le Fonds dispose d'un budget maximal de 250.000 euros. En cas de dépassement du budget prévu, l'indemnité forfaitaire de chaque caisse d'assurance soins est réduite proportionnellement. Le Ministre peut arrêter les modalités auxquelles l'enregistrement des intervenants de proximité doit répondre. § 5. Le montant visé à l'article 7, § 1er, est divisé en quatre parties égales, après prélèvement de la partie visée à l'article 8, §§ 1er, 2, 3 et 4 dont 50 % sont répartis chaque trimestre sur la base du nombre de membres au 31 mars 2004, 30 juin 2004, 30 septembre 2004 et 31 décembre 2004 et 50 % sur la base du nombre de dossiers en cours pour prise en charge aux mêmes dates.

Sous-section II. - Régime de répartition des avances sur les subventions pour frais de fonctionnement

Art. 9.§ 1er. Le Fonds répartit avant le quinzième jour de chaque trimestre une avance de 740.000 euros parmi les caisses d'assurance soins sur la base du nombre de membres au 30 septembre 2003. § 2. Le Fonds répartit avant le quinzième jour de chaque trimestre une avance de 740.000 euros parmi les caisses d'assurance soins sur la base du nombre de dossiers en cours pour prise en charge au 30 septembre 2003.

Si une caisse d'assurance soins ne transmet pas les pièces justificatives visées à l'article 3, § 1er, 2°, au Fonds dans le délai imparti, l'avance ne lui sera payée que quatre semaines après la transmission des pièces justificatives. Section IV. - Fixation définitive des subventions et décompte du solde

Art. 10.§ 1er. Avant le 31 mars 2005, le Fonds procède à la fixation du montant qu'il paiera ou recouvrera des caisses d'assurance soins. § 2. Le Fonds fait parvenir à chaque caisse d'assurance soins un aperçu détaillé de la fixation de la subvention pour prises en charge telle que visée à l'article 4, et de la subvention pour frais de fonctionnement visée aux articles 7 et 8. § 3. Le Fonds paiera le solde aux caisses d'assurance soins avant le 15 avril 2005. § 4. Les caisses d'assurance soins sont tenues de rembourser au Fonds avant le 15 avril 2005, le solde recouvré par le Fonds. Le Fonds peut retenir le montant à rembourser de la première avance à payer sur la subvention pour frais de fonctionnement ou prises en charge. CHAPITRE III. - Procédure de recouvrement en cas de contrôle par le Fonds

Art. 11.S'il apparaît des contrôles du Fonds qu'une caisse d'assurance soins a effectué des prises en charge contraires au décret et ses arrêtés d'exécution et que ces prises en charge ont servi au calcul et au paiement de la subvention annuelle pour prises en charge ou la subvention de fonctionnement annuelle, le Fonds recouvre la subvention indûment octroyée à charge de la caisse d'assurance soins.

Le Fonds peut également procéder au recouvrement des subventions indûment octroyées si une caisse d'assurance soins a communiqué des renseignements inexacts relatifs au nombre de membres affiliés.

Le Fonds informe la caisse d'assurance soins par lettre recommandée de l'intention motivée de recouvrer les subventions.

Art. 12.§ 1er. La caisse d'assurance soins peut formuler une réclamation contre l'intention du Fonds de procéder au recouvrement de subventions. § 2. La réclamation est recevable si elle : 1° est motivée;2° est accompagnée de toutes les pièces pertinentes;3° est envoyée par lettre recommandée au Fonds dans les trente jours après réception de l'intention du Fonds.

Art. 13.§ 1er. Le Fonds examine la recevabilité de la réclamation et fait parvenir au Ministre, dans les 15 jours après réception de la réclamation, l'originel de la réclamation accompagné de l'avis sur la recevabilité de cette dernière. § 2. Dans les 45 jours après réception de la réclamation et de l'avis du Fonds, le Ministre statue sur la recevabilité et le bien-fondé de la réclamation. La caisse d'assurance soins est entendue lorsqu'elle en a fait demande expresse dans sa réclamation. Si le Ministre ne statue pas dans un délai déterminé, la réclamation est censée fondée. § 3. La décision du Ministre est communiquée par lettre recommandée au réclamant. Le Fonds reçoit une lettre normale contenant la décision du Ministre. § 4. Le Ministre peut arrêter les modalités du déroulement de cette procédure de réclamation.

Art. 14.Si aucune réclamation n'est formulée dans le délai prescrit à l'article 12, § 2, 3°, ou si la réclamation est déclarée irrecevable, non fondée ou fondée en partie, le Fonds procède au recouvrement par la retenue du montant à recouvrer lors du paiement prochain des avances pour frais de fonctionnement ou prises en charge. CHAPITRE IV. - Indemnité pour indications

Art. 15.§ 1er. Une caisse d'assurance soins perçoit une indemnité de 75 euros par indication établie, à la condition qu'il s'agisse d'une indication établie par un indicateur désigné par l'usager ou son représentant et que la caisse d'assurance soins indemnise l'indicateur mandaté pour l'établissement de l'indication.

A cet effet, la caisse d'assurance soins présente chaque mois au Fonds une demande aux conditions que le Fonds fixe. Le Fonds paie par mois l'indemnité visée à l'alinéa premier. § 2. Si le service d'aide aux familles ou le centre public d'aide sociale qui dispose d'un service agréé d'aide aux familles, a établi l'indication en sa qualité d'indicateur mandaté et s'ils dispensent une aide à l'usager dans les six mois après l'établissement de l'indication, le droit à l'indemnité devient nul pour l'indication établie. Le cas échéant, l'indemnité octroyée à cet effet est déduite des indemnités à payer au cours du trimestre suivant. § 3. Les indicateurs mandatés sont tenus de transmettre chaque mois, dans le cadre de l'assurance soins, les factures pour l'indemnisation des indications, à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne faisant l'objet de l'indication. Le Fonds peut arrêter les modalités de facturation. Le Fonds n'indemnise pas l'indication si la facture de l'indicateur mandaté ne répond pas aux conditions imposées par le Fonds. CHAPITRE V. - Dispositions finales

Art. 16.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2004.

Art. 17.La Ministre flamande qui a l'Assistance aux Personnes dans ses attributions est chargée de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 14 novembre 2003.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, B. SOMERS La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, A. BYTTEBIER