FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische tandheelkundige raad van 24 juni 2010 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op 29 november 2010 de hiernagaande beslissing genomen : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGELS 1° In de rubriek « Orthodontische behandelingen » wordt de interpretatieregel 06 opgeheven en de interpretatieregel 14 vervangen als volgt : ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN VRAAG 14 Hoe kan men de forfaits voor regelmatige behandeling, met het nomenclatuurnummer 305616-305620 attesteren ? ANTWOORD Er zijn twee manieren om te attesteren : 1.ofwel onmiddellijk nadat 6 verstrekkingen 305616-305620 zijn uitgevoerd. In dit geval kunnen de 6 forfaits voor regelmatige behandeling ten vroegste gedurende de 3e maand van het lopende semester en ten laatste gedurende de 18e maand van de lopende behandeling, geattesteerd worden.

Vb 1 : bij een behandeling die op 25 januari 2010 start met de 305631-305642, kunnen er 6 x 305616-305620 voor het einde van het eerste semester van de behandeling geattesteerd worden en dit ten vroegste in maart 2010, indien bij het begin van deze behandeling twee forfaits per maand nodig waren. In dit geval, kan geen enkele forfait meer geattesteerd worden tot het einde van het semester, in dit voorbeeld tijdens de maanden april, mei, juni 2010, en dit omdat er slechts 6 x 305616-305620 per semester kunnen geattesteerd worden.

Vb 2 : Bij een behandeling die op 25 januari 2010 start met de code 305631-305642, dienen de verstrekkingen 305616-305620 ten laatste op 30 juni 2011 geattesteerd te worden en dit ongeacht het aantal uitgevoerde forfaits voor regelmatige behandeling (koninklijk besluit 22 oktober 2009). 2. ofwel in de loop van de zesde kalendermaand van een semester waarin een regelmatige behandeling is uitgevoerd.Het getuigschrift voor verstrekte hulp kan dan 1 tot 6 forfaits voor regelmatige behandeling bevatten. 2° In de rubriek « Orale implantaten » worden de interpretatieregels 2, 3 en 4 ingevoegd : ORALE IMPLANTATEN VRAAG 2 Kan een verzekerde die geen verzekeringstegemoetkoming heeft genoten voor zijn prothese, recht hebben op tegemoetkoming voor implantaten en/of het plaatsen van twee abutments en hun verankering op die twee implantaten ? ANTWOORD Indien er geen vergoeding geweest is vanwege de verplichte ziekteverzekering of de verzekering kleine risico's zelfstandigen, voor een prestatie uit de rubriek "uitneembare tandprothese inclusief raadplegingen" voor of op deze uitneembare volledige onderprothese, is er geen verzekeringstegemoetkoming mogelijk voor de implantaten, noch voor het plaatsen van abutments op de twee implantaten en het aanbrengen van hun verankering. VRAAG 3 Indien een verzekerde meerdere vergoede tandprothesen bezit, welke prothese wordt dan bedoeld met "de bestaande uitneembare volledige tandprothese" ? ANTWOORD Met de "bestaande uitneembare volledige tandprothese" wordt de uitneembare volledige onderprothese bedoeld die het laatst vergoed werd.

VRAAG 4 Is er een vergoeding voor de verankering van een nieuwe prothese bij een verzekerde die al drager is van niet-vergoede implantaten ? ANTWOORD Ja, maar pas ten vroegste 1 jaar na het plaatsen van de nieuwe prothese die bovendien een ernstige dysfunctie vertoont en voldoet aan de voorwaarden vermeld in artikel 6 §, 5bis en waarbij ook de abutments worden vervangen.

De interpretatieregel 06 en 14, zoals vermeld in 1°, hebben uitwerking vanaf 1 december 2009.

De interpretatieregels 02, 03 en 04, zoals vermeld in 2°, hebben uitwerking vanaf 1 mei 2009.

De Leidend ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL