FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Protocolakkoord met betrekking tot de zorgopvang voor patiënten met tuberculose Gelet op de specifieke bevoegdheden waarover de Federale overheid en de Overheden bedoeld in artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet, hierna 'de Gemeenschappen' genoemd, beschikken op het gebied van het gezondheidsbeleid in het bijzonder voor wat activiteiten en diensten op het vlak van de preventieve geneeskunde betreft, overeenkomstig artikel 5, § 1, I, 1°, c) en 2° van de bijzondere wet van 8 augustus 1980Relevante gevonden documenten type wet prom. 08/08/1980 pub. 11/12/2007 numac 2007000980 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Bijzondere wet tot hervorming der instellingen. - Officieuze coördinatie in het Duits sluiten tot hervorming der instellingen;

Overwegende dat de tuberculose een belangrijke bezorgdheid blijft voor de volksgezondheidsautoriteiten op nationaal en supranationaal vlak.

De strijd tegen deze ziekte vergt een versterkte samenwerking en synergie tussen de verschillende overheden in ons land om de evolutie ervan beter te kunnen beheersen;

Daarom moet de strategie inzake preventie, prophylaxie en tenlasteneming zich conformeren met het globaal plan van de WGO, en worden geactualiseerd en aangepast aan de gegevens uit de ziektesurveillance en de resultaten van de gevoerde acties.

De TB-behandelingen hebben nog niet het verwachte niveau van succes behaald. Acties, zoals het casemanagement en de monitoring van de gegevens inzake outcome van de behandelingen, moeten dus versterkt worden. Het zijn voorwaarden conditio sine qua non om herval te voorkomen en nieuwe resistente kiemen te kunnen aanpakken.

De waakzaamheid moet eveneens toegespitst worden op de situatie waarbij tuberculose resistent is tov geneesmiddelen M/XDR TB waarvan de uitbreiding nog steeds niet onder controle is.

Het voorliggend plan wil alle krachten bundelen (experten, overheden, gezondheidsactoren, patiënten en betrokken verenigingen) om de efficiëntie van de te volgen acties te verhogen, voort te zetten en te consolideren, met als doel een gerichte detectie met het oog op een vroegtijdige diagnose en optimale verzorging van de patiënten;

Overwegende dat dit protocol tot stand is gekomen na een gezamenlijk overleg tussen de Federale Overheid en de Gemeenschappen; 1. Achtergrond Het beleid inzake preventie en behandeling van tuberculose is aan een evaluatie toe.Deze problematiek wordt steeds dwingender, zoals blijkt uit de alarmerende incidentie van tuberculose in de Belgische grootsteden, waarbij de leeftijdsgroep onder de 5 jaar 4,6 % van de totale gemelde gevallen in 2011 vertegenwoordigt. Dit blijkt eveneens uit de recente publicatie van een 'road map' van de Wereldgezondheidsorganisatie met betrekking tot de beheersing en eradicatie van tuberculose en de vaststellingen die overgemaakt werden door de medische directeur van BELTA-TBnet.

De Beleidscel van Minister Onkelinx heeft de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL) daarom verzocht om in het bijzonder na te gaan hoe een oplossing kan worden gevonden voor de moeilijk te behandelen tuberculosegevallen die geen acute hospitalisatie vergen maar ook niet ambulant kunnen worden behandeld.

Volgens de VRGT, FARES en het Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van de Tuberculose en de Respiratoire Aandoeningen is het wenselijk dat men overweegt opnieuw speciale opvangstructuren te creëren met mogelijkheid tot strikte isolatie in humane omstandigheden. Dergelijke diensten zouden in feite een substituut zijn voor de vroegere sanatoria.

In dit kader was het opportuun om te onderzoeken of er werkelijk behoefte is aan gespecialiseerde opvangstructuren in referentieziekenhuizen verspreid over het land - rekening houdend met de epidemiologie, de zorgnoden en het verwachte aantal hospitalisatiedagen - en dit in functie van de organisatie van ambulante gecontroleerde vervolgzorg.

Voor een aangepaste aanpak van tuberculose werd nadien verder overleg gevoerd tussen de federale overheden en de gefedereerde entiteiten in het kader van de Interministeriële Conferentie.

Uit dit overleg blijkt de noodzaak van een totale aanpak, waarin zowel de preventie als de behandeling in zijn diverse vormen aan bod komt.

Hierbij wordt de nood beklemtoond om de human resources en infrastructuur te versterken.

In bijlage 1 wordt een overzicht gegeven van de epidemiologische gegevens die als achtergrond dienen voor onderhavig protocol. 2. Preventie De preventiestrategie omvat vier elementen : 1) actieve screening van risicogroepen;2) passieve screening (spontane consultatie); 3) contactonderzoek; en 4) Behandeling en opvolging van recent besmette contactpersonen. 1. Actieve screening van risicogroepen Volgende risicogroepen worden actief gescreend : ? Gedetineerden (bij binnenkomst, na 3 maanden en nadien jaarlijks); ? asielzoekers (bij asielaanvraag, na 6 en 12 maanden, in Wallonië ook nog na 18 en 24 maanden);en nieuwkomers uit hoge incidentielanden eenmalig bij aankomst ? Arbeidsgeneeskundige screening van bepaalde beroepsgroepen (ziekenhuispersoneel, mensen die werken met voorgaande risicogroepen), afhankelijk van de risicoanalyse van de arbeidsgeneesheer. (http://www.vrgt.be/tuberculose/) 2. Passieve screening (spontane consultatie) De verschillende medische diensten en artsen die werken met risicogroepen zouden, meer dan nu het geval is, zeer beducht moeten zijn voor klachten die aan de ziekte doen denken en patiënten snel moeten doorverwijzen naar longartsen/internisten voor verder onderzoek.Hiervoor is voldoende kennis over TB erg belangrijk zowel bij medici en paramedici, als bij intermediairen die werken met risicogroepen. Het bevorderen van de kennis over TB is onder meer een opdracht van het Belgisch Nationaal Werk tegen Tuberculose. Daarnaast bestaan er nog in iedere provincie gezondheidscentra van VRGT en FARES waar gratis consultaties, tests en screenings worden uitgevoerd. 3. Contactonderzoek Tuberculose is een meldingsplichtige infectieziekte.Elke behandelende arts of laboratoriumarts is verplicht binnen 24 uur vanaf het eerste vermoeden de ziekte te melden aan de Gemeenschappen. Als het om een besmettelijk geval gaat, zal een onderzoek georganiseerd worden door de regionale artsen infectieziektebestrijding en/of de medewerkers van FARES en VRGT waarbij alle contacten van de zieke persoon onderzocht worden op eventuele besmetting 3. Therapie en zorgvoorzieningen FARES en VRGT hebben aanbevelingen opgesteld over de opsporing, diagnose en behandeling van tuberculose. (http://www.vrgt.be/tuberculose/downloads/richtlijnen) 1. Diagnose en behandeling via BELTA-TBnet Sinds 2005 loopt in ons land een innovatief project in verband met de diagnose en behandeling van MDR tuberculose : BELTA-TBnet.De doelstelling van dit project is ervoor te zorgen dat iedereen in België toegang heeft tot een adequate TB preventie, diagnose en behandeling. Het middel daartoe is de financiering van de kosten met betrekking tot de diagnose en de behandeling. De doelgroepen van dit project zijn alle personen zonder sociale dekking, personen zonder mutualiteit maar met een vorm van sociale dekking (Fedasil, Rode Kruis, Caritas, O.C.M.W., LOI...) en personen met mutualiteit die toch financiële problemen ondervinden. (http://www.belta.be/) In bijlage 2 volgt een tabel die het aantal nieuwe patiënten aangeeft die door BELTA-TBnet ten laste werden genomen in de periode van 2006 tot en met 2011. 2. Gedwongen opname en behandeling van onwillige tuberculosepatiënten Zeer zelden gebeurt het dat een patiënt met tuberculose zich niet wil laten opnemen in een ziekenhuis en/of zich niet wil laten behandelen. De lange duur van de ziekenhuisopname en van de totale behandeling zal hierbij zeker een rol spelen. De creatie van een structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf (zie verder) kan mogelijk bijdragen tot een grotere bereidwilligheid om zich te laten behandelen.

Maar ook als er structuren voor een verlengd ziekenhuisverblijf zouden komen, is het niet ondenkbaar dat een zeer kleine groep van de tuberculosepatiënten zich aan elke ziekenhuisopname en behandeling zou willen onttrekken. Zowel de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie als de Vlaamse Gemeenschap heeft wetgeving die niet enkel de gedwongen opname maar ook de behandeling mogelijk maakt. Het probleem met deze wetgeving is de afdwingbaarheid ervan. De huidige wetgeving voorziet ook bevoegdheden voor de burgemeester wat betreft besmettelijke ziektes en bescherming van de bevolking (Nieuwe Gemeentewet), maar ook hier is de afdwingbaarheid een probleem.

Vanuit medisch standpunt en ter bescherming van de volksgezondheid, is het absoluut wenselijk dat ook onwillige patiënten hun behandeling volledig en correct zouden afwerken. De federale overheid en de gefedereerde overheden moeten dan ook de wenselijkheid onderzoeken van de dwangopname en dwangbehandeling van onwillige tuberculosepatiënten (en bij uitbreiding andere besmettelijke aandoeningen met groot impact op de volksgezondheid, zoals hemorragische virussen, SARS, aviaire influenza en pandemische hoog virulente influenza) en zullen mits een akkoord het wettelijk kader moeten bepalen voor deze uitzonderlijke maatregel.

Hierbij moet de afweging worden gemaakt tussen enerzijds de nood aan behandeling en anderzijds het respect voor de rechten van de mens.

Een adviesvraag terzake werd gericht aan het Federaal raadgevend comité voor bio-ethiek.

De federale overheid evenals de Gemeenschappen/Gewesten engageren zich om, rekening houdend met de inhoud van het advies, voor de problematiek van opname-en/of therapieweigeringen een oplossing te vinden die afdoende de volksgezondheid beschermt. 3. Multi Drug Resistant (MDR) tuberculose 3.1. Behandeling in het ziekenhuis De eerste fase van de behandeling van patiënten met MDR tuberculose gebeurt in het ziekenhuis. Een optimale aanpak van MDR tuberculose vereist zowel een specifieke architectuur (kamers in onderdruk voor respiratoire isolatie, specifieke laboratoriumfaciliteiten), een doorgedreven expertise van artsen en verpleegkundigen (die constant op peil moet gehouden worden door vorming) als de nodige beschermingsmaterialen. Er dient een inventaris te worden opgemaakt van de Belgische ziekenhuizen die aan bovenstaande voorwaarden (kunnen) voldoen, met een duidelijke omschrijving van de momenteel beschikbare capaciteit (aantal kamers, medisch en verpleegkundig personeel). Daarbij moeten ook de noden van deze ziekenhuizen (infrastructuurwerken, continue opleiding,...) in beeld gebracht worden.

Eveneens, is er binnen BELTA TB een expertencomité werkzaam dat alle centra die MDR TB behandelen groepeert en waarbinnen regelmatig bijscholing en overleg gebeurt. 3.2. Nood aan structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf Zoals al aangegeven dienen patiënten met MDR tuberculose gedurende lange tijd gehospitaliseerd te blijven (gemiddelde totale hospitalisatieduur bijna 21 weken). Zolang de patiënten besmettelijk zijn moeten bovendien adequate isolatiemaatregelen in acht genomen worden. Dergelijke langdurige isolatie creëert echter heel wat problemen voor de patiënt en/of zijn familie (psychisch, sociaal, soms ook medisch). Deze problemen leiden soms zelfs tot een weigering van de patiënt om in het ziekenhuis te blijven.

Na de opkomst van curatieve behandelmogelijkheden van tuberculose werden de toenmalige opvangstructuren afgebouwd en uiteindelijk gesloten of geconverteerd in de loop van de jaren '80. Sindsdien werden reeds enkele pogingen ondernomen om een oplossing voor deze problematiek te vinden. Er wordt nu voorgesteld om een opvangstructuur te creëren voor verblijf en verzorging van patiënten met MDR tuberculose die niet langer in isolatie moeten verzorgd worden in het ziekenhuis, maar die nog niet terug kunnen keren naar de gemeenschap omdat ze nog in mindere mate besmettelijk zijn (negatief direct onderzoek, maar positieve kweek), die best nog even onder toezicht blijven voor de verderzetting van hun behandeling of die om sociale of praktische redenen nog niet ambulant kunnen verzorgd worden (tweede fase van de behandeling).

De opdracht van een dergelijke structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf kan als volgt omschreven worden : o Het voorkomen van de overdracht van de besmetting; o Het voorzien van de transmurale component van de zorg. o Het verlenen en opvolgen van de zorg, ook wanneer de patiënt niet langer symptomen vertoont; o Het nauwgezet opvolgen van de gehele behandeling, die langdurig is; o Het aanbieden van de nodige ondersteuning, zowel op sociaal als psychisch vlak; o Het aanbieden van de nodige ondersteuning ter bevordering van de therapietrouw.

Op deze manier kan de levenskwaliteit van deze patiënten tijdens de behandeling verhoogd worden aangezien langdurige afzondering in een ziekenhuiskamer en de bijhorende psychische en sociale problemen kunnen vermeden worden. Ook de belasting voor het ziekenhuis (langdurige bezetting van een isolatiekamer), het medisch en verpleegkundig personeel van het ziekenhuis (omwille van het langdurige besmettingsgevaar is het een uitdaging om optimale zorg te verlenen) en de maatschappij (langdurige en dure ziekenhuisopname) kunnen op die manier beperkt worden. De geplande opvangstructuur van CHU Saint-Pierre/UMC Sint-Pieter omvat 10 individuele kamers, gemeenschappelijke leef- en ontspanningsruimten (zowel binnen als buiten) voor de patiënten en lokalen voor zorgverlening.

Uit de cijfers inzake het aantal patiënten dat hiervoor in aanmerking komt blijkt dat een tweetal centra voor ons land volstaan.

Dit betekent dat naast de voorziening die gepland wordt in samenhang met CHU Saint-Pierre/UMC Sint-Pieter te Brussel,die de behoeften zou dekken voor de Fédération Bruxelles-wallonie, er nog één structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf dient te worden gecreëerd in Vlaanderen. Naar analogie met de structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf te Brussel betreft het een kleinschalige opvang, die onderdeel is van het ziekenhuis.

De personeelsomkadering voor de verpleging dient er als volgt uit te zien : 6 verpleegkundigen + 3 zorgkundigen + 3 paramedici + 1/4 verpleegkundige-hygiënist.

Deze structuren voor verlengd ziekenhuisverblijf dienen aan bepaalde criteria te voldoen : a)aanleunen bij een ziekenhuis dat voldoende (MDR) TB patiënten behandelt (in deze optiek is het zinvol te vermelden dat in Vlaanderen, Antwerpen na Brussel het grootste aantal tuberculosepatiënten heeft), b) beschikken over medisch en verpleegkundig personeel met de nodige expertise, (c) beschikken over de vereiste infrastructuur; en (d) nauw samenwerken met de diensten van de gemeenschappen, bevoegd voor infectieziekten-bestrijding, en VRGT, FARES, Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van de Tuberculose en de Respiratoire Aandoeningen en BELTA-TBnet.

De personeelsequipe van de structuur voor verlengd ziekenhuisverblijf zal tevens instaan voor de ondersteuning en opvolging van patiënten met tuberculose die elders gehospitaliseerd zijn, met inbegrip van de kinderen.

Idealiter worden twee structuren voor een verlengd ziekenhuisverblijf opgericht, indien financieel haalbaar. Indien dit niet haalbaar is, wordt enkel in het CHU Saint-Pierre/UMC Sint-Pieter te Brussel een pilootproject gestart. Het ziekenhuis in kwestie zal dan een landelijke functie vervullen.

Hiertoe zal er worden voorzien in een federale financiering in het kader van het onderdeel B4 van het BFM (budget van financiële middelen) teneinde de financiering van het bijkomende personeel te garanderen. Om een juridische verankering te garanderen, zal de behandeling in specifieke erkende bedden worden gerealiseerd. Er zal een opvolging van de bezetting en van de gevallen plaatsvinden teneinde de noodzaak te evalueren om de behandeling eventueel naar een ander ziekenhuiscentrum uit te breiden.

Deze oplossing impliceert dat de kosten onder de federale regelgeving vallen maar dat er eveneens een samenwerkingsovereenkomst tussen de verschillende overheden en het CHU Saint-Pierre/UMC Sint-Pieter dient te worden gesloten. 3.3. Ambulante behandeling De laatste fase van de behandeling van zowel patiënten met MDR tuberculose als van patiënten met niet resistente tuberculose gebeurt ambulant.

Therapietrouw is tijdens de volledige behandeling van cruciaal belang.

De behandeling verliest immers haar effectiviteit indien deze niet nauwgezet wordt gevolgd door de patiënt, met als gevolg dat de patiënt niet geneest, de transmissie verder gaat en er risico is op de ontwikkeling van resistentie. Daarom werd de Directly Observed Therapy (DOT)-strategie ontwikkeld : hierbij observeert een gezondheidswerker de patiënt tijdens de inname van zijn geneesmiddelen. De verpleegkundigen van VRGT en FARES nemen dit toezicht op zich, maar door een gebrek aan mensen en middelen kunnen zij geen echte DOT uitvoeren, maar enkel therapiesupervisie waarbij ze een patiënt slechts 1 of 2 maal per week bezoeken. Bovendien moeten zij hiervoor soms verre afstanden afleggen. Er zou heel wat winst kunnen gemaakt worden door een RIZIV nummer te voorzien voor thuisverpleegkundigen om deze DOT uit te voeren.

Door middel van het huidige akkoord engageert de Federale Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken zich om de vraag voor een nomenclatuur voor te leggen aan het RIZIV. 4. Niet-resistente tuberculose De nodige infrastructuur en expertise voor de eerste fase van de behandeling van niet-resistente tuberculose in de besmettelijke fase is beschikbaar in (nagenoeg) alle Belgische ziekenhuizen. Bovenvermelde structuren voor een verlengd ziekenhuisverblijf kunnen in principe ook gebruikt worden voor verblijf en verzorging van patiënten met niet-resistente tuberculose die niet langer in isolatie moeten verzorgd worden in het ziekenhuis maar die nog niet terug kunnen keren naar de gemeenschap omdat ze nog in mindere mate besmettelijk zijn (negatief direct onderzoek, maar positieve kweek), die best nog even onder toezicht blijven voor de verderzetting van hun behandeling of die om sociale of praktische redenen nog niet ambulant kunnen verzorgd worden. Er moet dan wel over gewaakt worden dat patiënten met MDR tuberculose en patiënten met niet-resistente tuberculose niet gelijktijdig in dezelfde structuur voor een verlengd ziekenhuisverblijf verblijven. 4. Coördinatie en samenwerking Een goede coördinatie en samenwerking, zowel wat het beleid (federale overheid en gefedereerde entiteiten) als de activiteiten op het terrein (de Gezondheidsinspectie, de equipes infectieziektebestrijding, VRGT-FARES, Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van de Tuberculose en de Respiratoire Aandoeningen, ziekenhuizen,...) betreft, is essentieel voor een optimale nationale aanpak van tuberculose.

Rekening houdend met de verdeling van de bevoegdheden inzake gezondheidszorg over de federale overheid en de gefedereerde entiteiten, is samenwerking tussen deze entiteiten onontbeerlijk.

Deze lijn moet ook doorgetrokken worden voor de aanbevelingen die geformuleerd worden in dit protocol.

Het is noodzakelijk dat de rol van coördinatie op het terrein concreet en transparant uitgeklaard wordt voor de verschillende gemeenschappen en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, afhankelijk van de mogelijkheden. Dit kan een coördinatie betekenen door de infectiebestrijdingsorganen van de Gemeenschappen of de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest of door VRGT/FARES/ Belgisch Nationaal Werk tot Bestrijding van de Tuberculose en de Respiratoire Aandoeningen.

Ten einde de werking van alle voorzieningen en diensten nauw op elkaar te doen aansluiten is het wenselijk netwerkakkoorden te sluiten die de zorgcircuits voor tuberculosepatiënten onderschragen.

Aldus gesloten te Brussel, op 24 juni 2013.

Voor de Federale Overheid : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Mevr. L. ONKELINX Voor de Vlaamse Regering : De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, J. VANDEURZEN Voor de Waalse Gewestregering : De Minister van Gezondheid, Sociale actie en Gelijkheid van kansen, Mevr. E. TILLIEUX Voor de Franse Gemeenschapsregering : De Minister van Cultuur, Media, Gezondheid en Gelijkheid van kansen, Mevr. F. LAANAN Für die Regierung der Deutschsprachigen Gemeinschaft: Minister für Familie, Gesundheit und Soziales H. MOLLERS Voor het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : Het lid van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, Mevr. C. FREMAULT Voor het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : Het lid van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, G. VANHENGEL Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie : Het lid van het College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, Mevr. C. FREMAULT