FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

31 MAART 2003. - Protocol betreffende de invoering van een vereenvoudigde procedure voor de toekenning van een terugbetaling van of een tegemoetkoming voor hulpmiddelen wat betreft rolstoelen, tussen de federale overheid en de overheden bevoegd inzake hulpmiddelen voor personen met een handicap, krachtens artikelen 127 tot 140 van de Grondwet. - Beleid ten gunste van personen met een handicap

Gelet op de respectieve bevoegdheden van de federale Staat en van de overheden bedoeld bij artikelen 127 tot 140 van de Grondwet, hierna Gemeenschappen/Gewesten genoemd, voor de toekenning van hulpmiddelen in het kader van een terugbetaling of een tegemoetkoming wat betreft rolstoelen;

Overwegende dat de bevoegdheden betreffende de verschillende structuren die een tegemoetkoming voor een rolstoel toekennen verdeeld zijn onder de verschillende overheidsniveaus;

Overwegende dat een meer globale benadering nodig is en dat de procedures voor de toekenning van hulpmiddelen moeten vereenvoudigd worden;

Overwegende dat het voornamelijk erop aankomt de gebruiker de mogelijkheid te geven te genieten van de passende hulpmiddelen op de eenvoudigste manier;

Overwegende dat de procedures voor de terugbetaling en de toekenning van hulpmiddelen beter moeten georganiseerd worden, maar ook dat het meest passend materieel moet worden aangeboden om kwaliteitshulpmiddelen op het meest geschikte niveau te garanderen;

Overwegende dat een multidisciplinaire evaluatie, die zowel medische als functionele aspecten bevat, een belangrijke meerwaarde heeft en structureel moet worden vastgelegd;

Overwegende dat de Gemeenschappen en Gewesten, in het kader van de toekenning van hulpmiddelen niet beperkt tot rolstoelen, ook kunnen overgaan tot een multidisciplinaire evaluatie, en dat deze evaluatie tevens voor andere doeleinden moet kunnen benut worden, om de gebruiker meerdere onderzoeken te besparen;

Overwegende dat, in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, een tegemoetkoming is voorzien voor de terugbetaling van rolstoelen op basis van de nomenclatuur, maar dat deze nomenclatuur tegen 1 oktober 2003 moet worden aangepast;

Overwegende dat de Gemeenschappen en Gewesten ook voorzien in tegemoetkomingen op grond van hun respectieve wetgeving en om de beschikbare middelen op de meest rationele manier te gebruiken;

Overwegende dat een vereenvoudigde procedure voor de toekenning van hulpmiddelen en de totstandkoming van een meer passende nomenclatuur mogelijk moeten worden;

Werd het volgende overeengekomen : De federale Staat en de Gemeenschappen/Gewesten beslissen, in het kader van de Interministeriële Conferentie personen met een handicap, de volgende initiatieven te nemen wat betreft de toekenning van hulpmiddelen - tegemoetkoming in en terugbetaling van rolstoelen : 1. Doelstellingen Dit protocol heeft algemeen tot doel de gebruiker het meest samenhangend en toegankelijk mogelijk aanbod van hulpmiddelen voor te stellen, meer specifiek, met betrekking tot de rolstoelen. Om dit doel te bereiken : 1° moet de gebruiker beter ingelicht worden, moet hem raad worden gegeven en moet het indienen van zijn aanvragen vergemakkelijkt worden voor gelijk welke toekenning van hulpmiddelen. Dit principe leidt tot het begrip « enig loket » : hieronder moet worden verstaan : één enkel meldpunt voor het indienen van de tegemoetkomingsaanvraag, onafhankelijk van het feit dat de opvolging van het dossier achteraf door verschillende instanties moet gebeuren, onafhankelijk van het feit dat het dossier door de verschillende bevoegde instanties, rekening houdende met de verdeling van hun bevoegdheden, behandeld zal worden, waarna de eventuele genomen beslissingen van de verschillende instanties gezamenlijk aan de betrokkene worden overgemaakt door de instelling waar de aanvraag in origine werd ingediend.

Voor deze ideale situatie is de actieve medewerking van alle partijen nodig, evenals een ruime eensgezindheid bij de betrokken overheden. 2° moet de samenwerking tussen de verschillende actoren geoptimaliseerd worden om te komen tot een samenhangend aanbod. Dit principe houdt in dat overleg moet worden voorzien met het oog op de totstandkoming van de nomenclatuur.

In dit verband wordt een advies orgaan opgericht bij het RIZIV, de « Technische Raad voor Rolstoelen » waarvan onder andere de verschillende fondsen van de Gemeenschappen en de Gewesten die bevoegd zijn voor tegemoetkomingen inzake rolstoelen en vertegenwoordigers van gebruikers deel kunnen uitmaken.

Dit principe veronderstelt eveneens overleg wat betreft de vereenvoudigde procedure. 3° moet de kwaliteit van het advies en passende beslissingen inzake terugbetaling bevorderd worden, onder andere op basis van een multidisciplinaire evaluatie.2. Werking van het systeem 1.Enig dossier : slechts één aanvraag moet worden ingediend, er moet slechts één onderzoek worden uitgevoerd en één enkele beslissing wordt genomen. 2. Multidisciplinair onderzoek : naast de medische criteria wordt voortaan ook rekening gehouden met functionele criteria (namelijk de concrete levensomstandigheden waarin de persoon die een rolstoel aanvraagt moet kunnen functioneren en waaraan de rolstoel moet worden aangepast).3. Kwaliteit van het advies : de voorgestelde rolstoel is degene die het best is aangepast aan de individuele situatie van het individu.4. Zekerheid over de beslissing : een beslissing die voor alle partijen bindend is wordt genomen op basis van het enig verslag (adviesverslag over de rolwagen).5. Redelijke termijnen : termijnen die een beslissing op korte termijn garanderen zijn voorzien voor elke fase van de procedure.6. Samenwerking tussen de organen bevoegd voor de terugbetaling : polyvalente beslissing en permanente overlegstructuur. Procedure : Er wordt overeengekomen dat een werkgroep samengesteld uit vertegenwoordigers van de sector en van de bevoegde dienst bij het RIZIV de praktische modaliteiten van een vereenvoudigde procedure zou vastleggen rekening houdend met volgende elementen : 1) De eerste fase blijft het voorschrift van de behandelend geneesheer (of van de geneesheer-specialist) die op basis van medische criteria oordeelt of een rolstoel nodig is. De verzekeringsinstelling is het enig meldpunt (loket) voor het indienen en opvolgen van de aanvraag : de verzekeringsinstelling verwijst de persoon door naar de bestaande en door de Fondsen erkende structuren en het RIZIV waar een functionele evaluatie kan worden uitgevoerd voor het opmaken van het multidisciplinair verslag.

De aanvrager is niet per definitie bij een Fonds ingeschreven en iedere aanvraag met betrekking tot een rolstoel behoort niet per definitie tot een pakket van aanvragen,met betrekking tot ander vormen van hulpmiddelen waarvoor een fonds verondersteld wordt tussen te komen.

Hieruit volgt dat de multidisciplinaire aanpak zowel door het RIZIV als door de Fondsen gegarandeerd moet zijn. 2) De functionele evaluatie gebeurt op basis van een typeverslag opgemaakt door het RIZIV in overleg met de betrokken partijen;dit deel van het verslag moet dienen voor de keuze van de rolstoel. Het typeverslag mag echter een tweede deel bevatten, opgemaakt door de bevoegde Fondsen, om het bevoegd Fonds in voorkomend geval toe te laten beslissingen te nemen over een tegemoetkoming voor andere soorten hulpmiddelen waarvoor het tegemoetkomt (naar gelang van de op hem toepasselijke wetgeving) en dus niet enkel in het kader van de terugbetaling van een rolstoel (dit om te voorkomen dat de persoon achteraf een nieuw onderzoek moet ondergaan). 3) De werkgroep moet bepalen voor welk type van aanvraag het bestaande dossier of het medische rapport als voldoende wordt beschouwd en dus geen aanleiding vormt voor functionele evaluatie. Een multidisciplinaire benadering (leefsituatie, omgeving, gebruik,...) moet evenwel daarin opgenomen zijn. 4) De werkgroep moet uitmaken voor welk soort aanvragen de functionele evaluatie op een multidisciplinaire manier moet worden gedaan door een beroep te doen ten minste op een arts en op een ergotherapeut, en voor welke soort aanvragen een ander multidisciplinair « team » kan worden overwogen, en aanduiden welke personen deel kunnen uitmaken van dit ander team.5) De werkgroep moet uitmaken welk type van bestaande structuren (teams) de functionele evaluatie kunnen uitvoeren en de voorwaarden voor de erkenning ervan bepalen.6) De bandagist stelt het meest passend type van rolstoel voor, op basis van zijn technische bekwaamheid en rekening houdende met alle elementen van het dossier (medisch en functioneel aspect), op basis van het rapport van het multidisciplinaire team, met eerbiediging van de regels voorgeschreven bij de (nieuwe) nomenclatuur.7) De verslagen van de behandelend geneesheer, van de ergotherapeut (en van andere deelnemers aan de functionele evaluatie) en van de bandagist moeten voldoende duidelijk geformuleerd zijn om elke mogelijke interpretatie te voorkomen.Het eindverslag (bestaande uit het voorschrift van de behandelend geneesheer, het verslag van functionele evaluatie en het voorstel voor terugbetaling van een type van rolstoel) wordt vervolgens de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling voorgelegd. 8) De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling neemt een uitvoerig gemotiveerde beslissing op basis van het multidisciplinaire rapport over de terugbetaling door het RIZIV van de voorgestelde rolstoel en zijn beslissing wordt als bindend beschouwd voor de Fondsen. Het principe volgens hetwelk de beslissing van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling over de aangevraagde rolwagen voor de Fondsen bindend is, betekent dat de beslissing over de terugbetaling door het RIZIV van de voorgestelde rolstoel niet meer in vraag mag worden gesteld door de Fondsen.

In geval van gedeeltelijke of volledige weigering tot terugbetaling door het RIZIV moet het Fonds overgaan tot een onderzoek, rekening houdende met hun regelgeving, gevolgd door een beslissing met betrekking tot een eventuele bijkomende vergoeding.

In geval van terugbetaling door het RIZIV, moet het Fonds overgaan tot een onderzoek, rekening houdende met hun regelgeving, gevolgd door een beslissing met betrekking tot een eventuele aanvullende vergoeding.

Het principe van bindende beslissingen houdt dus geen verplichting in voor de Fondsen wat betreft hun eventuele subsidiaire en/of aanvullende tegemoetkomingen, waarvoor ze bevoegd blijven, maar het multidisciplinair verslag (namelijk het volledig dossier bestaande uit het voorschrift van de behandelend geneesheer en de medische indicaties, het verslag van functionele evaluatie opgemaakt door de « structuur » erkend door het Fonds - ergotherapeut, eventueel sociaal luik,... -, het verslag van de bandagist en de uitvoerig gemotiveerde beslissing van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling) zou aldus de bevoegde Fondsen alle elementen ter beschikking moeten stellen om een beslissing te kunnen nemen over deze aanvullende tegemoetkomingen. 9) De werkgroep zal de procedure voor onderzoek door de Fondsen na de beslissing van de adviserend geneesheer vastleggen evenals de procedure voor de kennisgeving van een « gezamenlijke » beslissing (van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling en van het Fonds).10) De persoon die van mening is dat hij door de beslissing wordt benadeeld, kan daartegen beroep instellen.Dus, ofwel na de beslissing enkel van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling, indien er geen tegemoetkoming van de Fondsen is, ofwel na de « gezamenlijke » kennisgeving van beide beslissingen. 11) De werkgroep moet zorgvuldig onderzoeken aan welke wettelijke en decretale bepalingen de betekening van de beslissingen onderworpen is en hoe de rechtspositie van de persoon met een handicap tegenover de beslissing van de betrokken overheidsdienst zal gegarandeerd worden.12) De werkgroep zal redelijke termijnen bepalen, die een beslissing op korte termijn moeten garanderen, en dit voor elke fase van de procedure.3. Voorwaarden voor de uitvoering van het protocol 1° Het protocol kan pas in voege treden van zodra alle ondertekenende partijen de budgettaire implicaties en de extra werkbelasting hebben onderzocht, vooral wat betreft de uitvoering van de multidisciplinaire onderzoeken en de nieuwe nomenclatuur en voorzover er een akkoord bestaat over de financiering van de budgettaire gevolgen.2° Het principe volgens hetwelk de gemotiveerde en omstandige beslissing van de adviserende geneesheer van het verzekeringsorganisme, met betrekking tot de aanvraag van een rolstoel, bindend is voor de fondsen, kan slechts van toepassing zijn voor zover de fondsen effectief en op concrete wijze bij het bevoegde orgaan in het RIZIV betrokken zijn.3° Het als dusdanig afgesloten protocol is geldig voor een jaar : Het protocol zal Ofwel opnieuw worden verlengd op voorwaarde dat de Interministeriële Conferentie voor Personen met een handicap de voorwaarden positief evalueert; Ofwel geamendeerd worden in functie van de opmerkingen die door de leden van de werkgroep « vereenvoudiging van de procedures voor de toekenning van hulpmiddelen », opgericht in de schoot van de Interministeriële Conferentie, zijn geformuleerd. 4. Verbintenissen van de partijen : A.De federale regering verbindt zich ertoe, afhankelijk van zijn bevoegdheden, : 1. wat betreft het overleg over de nomenclatuur : - de Fondsen van de Gemeenschappen en Gewesten permanent te betrekken bij de totstandkoming van de nomenclatuur inzake rolstoelen, maar ook voor elk product waarvoor ze eveneens een tegemoetkoming toekennen, en de nodige wettelijke en verordenende maatregelen te treffen; - een uitvoeringsbesluit houdende de samenstelling van de « Technische Raad voor Rolstoelen » op te stellen; - de « Technische Raad voor Rolstoelen » prioritair te belasten met het verstrekken van een advies over de nieuwe nomenclatuur betreffende de terugbetaling van rolstoelen; - in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de ziekte- en invaliditeitsverzekering een tegemoetkoming te voorzien voor de verstrekkingen van de nomenclatuur na advies van deze « Technische Raad voor Rolstoelen »; - in afwachting van de effectieve installatie van de « Technische Raad voor Rolstoelen », de vertegenwoordigers van de betrokken Fondsen te laten deelnemen aan de passende werkgroepen. 2. wat betreft het overleg over de vereenvoudigde procedure : - de werkgroep op te richten, die de praktische modaliteiten van de vereenvoudigde procedure zal moeten vastleggen. B. De Gemeenschappen/Gewesten verbinden zich ertoe, afhankelijk van hun bevoegdheden : 1. Wat betreft het overleg over de nomenclatuur : effectief deel te nemen aan de totstandkoming van deze nomenclatuur en de wettelijke en verordenende maatregelen te treffen die daaruit zouden voortvloeien.2. Wat betreft het overleg over de vereenvoudigde procedure : 1° een beroep te doen op de multidisciplinaire evaluatie;2° de multidisciplinaire « teams » te erkennen;3° hun wetgeving indien het nodig is aan te passen om de vereenvoudigde procedure te kunnen toepassen;4° de bindende beslissing van de adviserend geneesheer te aanvaarden wat de RIZIV-terugbetaling betreft. C. De federale Staat, de Gemeenschappen/Gewesten verbinden zich ertoe, afhankelijk van hun bevoegdheden : 1. Tot het oprichten van een permanente overlegstructuur, opdat een goede samenwerking tussen de verschillende, voor de terugbetaling bevoegde instanties, gegarandeerd is, en opdat voorafgaand advies kan worden gegeven voor ieder voorstel van reglementaire wijziging van de tussenkomsten in de hulpmiddelen en de terugbetaling van rolstoelen, binnen een van de instanties.2. Deze vereenvoudigingsprocedure permanent te evalueren, via de structuur zoals vermeld onder punt 1;indien aldus systematisch wordt vastgesteld dat de beslissingen van de adviserend geneesheren in tegenspraak zijn met de beslissing die de Fondsen konden verwachten, zou daardoor worden bewezen dat één van de fasen van de procedure niet correct werkt. 3° de werkzaamheden betreffende andere soorten hulpmiddelen in het kader van de ICM personen met een handicap voort te zetten. Aldus opgemaakt te Brussel, op 31 maart 2003.

Voor de federale Regering : F. Vandenbroucke, Minister van Sociale Zaken en Pensioenen G. van Gool, Regeringscommissaris voor Sociale Zekerheid Voor de Vlaamse regering : M. Vogels, Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen Voor de Waalse Regering : Th. Detienne, Minister van Sociale Aangelegenheden en Gezondheid Voor de Regering van de Duitstalige Gemeenschap : K.-H. Lambertz, Minister-President van de Duitstalige Gemeenschap, Minister van Werkgelegenheid, Gehandicaptenbeleid, Media en Sport Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : E. TOMAS, Voorzitter van het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest W. Draps, Minister, Lid van het College van de Franstalige Gemeenschapscommissie, belast met Beroeps- en Permanente Opleiding voor de Middenstand en Beleid inzake Gehandicapten