5 JUNI 2009. - Protocolakkoord tussen de Staat, de Vlaamse Gemeenschap, de Franse Gemeenschap, de Franse Gemeenschapscommissie en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie inzake slachtofferzorg

Overwegende dat de bevoegdheden met betrekking tot slachtofferzorg verdeeld zijn tussen de Staat en de Gemeenschappen;

Overwegende dat een structurele samenwerking tussen de Staat, de Franse Gemeenschap, de Vlaamse Gemeenschap, de Franse Gemeenschapscommissie en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie noodzakelijk is om tot een kwaliteitsvolle zorg- en dienstverlening aan slachtoffers te komen.

Overwegende dat een optimale en goed uitgebouwde slachtofferzorg alle gevolgen van het slachtofferschap in de mate van het mogelijke moet beperken en herstellen.

Overwegende dat het Nationaal Forum voor Slachtofferbeleid pleit voor de afsluiting van een samenwerkingsakkoord teneinde een optimale samenwerking te bereiken tussen politionele slachtofferbejegening, slachtofferonthaal en slachtofferhulp;

De ondertekenende partijen komen overeen wat volgt :

Artikel 1.In afwachting van de afsluiting van een samenwerkingsakkoord, regelt dit protocolakkoord bij wijze van overgangsmaatregel de samenwerking tussen de partijen, door de bepalingen in het bijgevoegde document toe te passen.

De ondertekenende partijen wensen dat er een samenwerkingsakkoord wordt afgesloten binnen de 18 maanden na ondertekening van dit protocolakkoord. Hiertoe zal een werkgroep, bestaande uit de vertegenwoordigers van de ondertekenende partijen en hun administratie, verzocht worden bijeen te komen op initiatief van het Nationaal Forum.

Art. 2.Dit protocolakkoord heeft geen enkele nieuwe weerslag op de begroting, aangezien het de reeds bestaande voorzieningen betreft.

Art. 3.Met respect voor de bevoegdheden van de ondertekenende partijen, wordt door elk van deze partijen binnen de 18 maanden na ondertekening van dit protocol nagegaan op welke wijze de coördinatie kan geoptimaliseerd worden van de betrokken diensten in dit samenwerkingsakkoord.

Art. 4.Artikel 1, 1e lid is niet van toepassing op de voorzieningen en instanties die gevat zijn door het samenwerkingsakkoord van 7 april 1998 tussen de Staat en de Vlaamse Gemeenschap inzake slachtofferzorg, goedgekeurd bij wet van 11 april 1999 en bij decreet van 15 december 1998, gelet op het feit dat dit samenwerkingsakkoord reeds van toepassing is.

Brussel, 5 juni 2009, in vijf originele exemplaren.

Voor de Staat : De Minister van Binnenlandse Zaken, G. DE PADT De Minister van Justitie, S. DE CLERCK Voor de Franse Gemeenschapscommissie : De Ministre-President, B. CEREXHE De Minister bevoegd voor Sociale Acties en Gezin, E. KIR Voor de Vlaamse Gemeenschap : De Minister-President, K. PEETERS De Minister van Welzijn, Gezondheid en Gezin, Mevr. V. HEEREN Voor de Franse Gemeenschap : De Minister-President, R. DEMOTTE De Minister van Kinderwelzijn, Hulpverlening aan de Jeugd en Gezondheid Mevr. C. FONCK Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie : De Ministre-President, CH. PICQUE De Ministers Bijstand aan Personen, Mevr. E. HUYTEBROECK P. SMET

Bijlage bij het protocolakkoord tussen de Staat, de Vlaamse Gemeenschap, de Franse Gemeenschap, de Franse Gemeenschapscommissie en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie inzake slachtofferzorg HOOFDSTUK I. - Algemene bepalingen

Artikel 1.Voor de toepassing van dit protocolakkoord, wordt verstaan onder : 1° slachtoffer : de natuurlijke persoon, evenals zijn na(ast)bestaanden, die als direct gevolg van handelen of nalaten in strijd met de strafwetgeving schade heeft geleden, met inbegrip van een lichamelijk of geestelijk letsel, een psychisch lijden of een economisch verlies;2° na(ast)bestaande : de rechthebbende van het slachtoffer of elke persoon die een bijzondere affectieve band heeft met het slachtoffer;3° slachtofferzorg : de hulp- en dienstverlening in de breedste betekenis, die vanuit de verschillende maatschappelijke sectoren, hetzij politieel, justitieel, sociaal of medisch, aan slachtoffers wordt geboden;4° slachtofferbeleid : het geheel van bestuursdaden van de Staat, de Gemeenschappen en de Gewesten in verband met de slachtofferzorg;5° politionele slachtofferbejegening : de dienstverlening aan slachtoffers door de politie, waarbij de eerste opvang en het onthaal van het slachtoffer evenals het verstrekken van een goede basisinformatie aan het slachtoffer centraal staan;6° dienst politionele slachtofferbejegening : de dienst binnen de federale of de lokale politie die instaat, enerzijds, voor de sensibilisering en permanente vorming van politieambtenaren inzake politionele slachtofferbejegening en, anderzijds, voor het bieden van deze gespecialiseerde slachtofferbejegening, zonder evenwel afbreuk te doen aan de wettelijke verplichtingen inzake slachtofferbejegening van elke individuele politieambtenaar;7° slachtofferonthaal : de bijstand aan slachtoffers in de verschillende fasen van de gerechtelijke procedure;8° dienst slachtofferonthaal : de dienst van het justitiehuis, die zowel tijdens het gerechtelijk onderzoek als tijdens de strafuitvoering, specifieke informatie verstrekt aan slachtoffers en na(ast)bestaanden in een individueel dossier en die de nodige bijstand verleent of organiseert op emotioneel moeilijke momenten tijdens de gerechtelijke procedure;9° slachtofferhulp : - sociale hulpverlening aan en psychologische begeleiding van slachtoffers en na(ast)bestaanden die wordt verleend door de diensten slachtofferhulp erkend en gesubsidieerd door de Franse Gemeenschapscommissie; - hulp- en dienstverlening aan de slachtoffers die wordt verleend door de autonome centra voor algemeen welzijnswerk erkend en gesubsidieerd door de Vlaamse Gemeenschap; 10° hulpverleningsdiensten : de diensten « d'aide sociale aux justiciables » erkend en gesubsidieerd door de Franse Gemeenschapscommissie die hulp verlenen aan slachtoffers en na(ast)bestaanden alsook de autonome centra voor algemeen welzijnswerk erkend en gesubsidieerd door de Vlaamse Gemeenschap met als bijkomende taak slachtofferhulp;11° opvangcentrum : een centrum voor algemeen welzijnswerk waarbinnen de onmiddellijke residentiële opvang van slachtoffers mogelijk is;12° vertrouwenscentrum kindermishandeling : een centrum erkend door de Vlaamse Gemeenschap dat onder meer fungeert als meldpunt voor kindermishandeling en dat instaat voor de eerste opvang, de diagnose en voor de eventuele doorverwijzing naar de gepaste hulpverlening; 13° team « S.O.S.-Enfants » : de multidisciplinaire dienst, erkend door de Franse Gemeenschap, gespecialiseerd in het vaststellen en het behandelen van gevallen van kindermishandeling, die een aangepaste hulp wil bieden aan het kind als slachtoffer of in geval van gevaar voor mishandeling; 14° publieke of private dienst « aide à la jeunesse » : de dienst, bedoeld in het artikel 31 of 43 van het decreet van de Franse Gemeenschap van 4 maart 1991 betreffende hulpverlening aan jongeren, die belast is met het verlenen van gespecialiseerde hulp aan jongeren die slachtoffer zijn van mishandeling, onder de verantwoordelijkheid van een aangestelde adviseur. HOOFDSTUK II. - Doelstelling

Art. 2.Dit protocolakkoord beoogt een structurele samenwerking inzake slachtofferzorg tussen de bevoegde diensten van de Federale Overheidsdienst Binnenlandse Zaken, de Federale Overheidsdienst Justitie, de Franse Gemeenschap, de Franse Gemeenschapscommissie, de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, de Vlaamse Gemeenschap en de door hen erkende en gesubsidieerde hulpverleningsdiensten.

Deze structurele samenwerking is noodzakelijk in functie van een kwaliteitsvolle zorg- en dienstverlening aan slachtoffers. Een optimale en goed uitgebouwde slachtofferzorg moet alle gevolgen van het slachtofferschap in de mate van het mogelijke beperken en herstellen. HOOFDSTUK III. - Bevoegdheden en opdrachten

Art. 3.De Staat is bevoegd voor : 1° het niet-justitiële beleid inzake politie en veiligheid en in het bijzonder de politionele slachtofferbejegening;2° het strafrechtelijk beleid en in het bijzonder het gerechtelijk slachtofferbeleid.In dat kader waarborgt de Staat de rechten van het slachtoffer binnen de gerechtelijke procedure, waaronder slachtofferonthaal.

Art. 4.§ 1. De Franse Gemeenschapscommissie heeft hoofdzakelijk als opdracht om, via de hulpverleningsdiensten, sociale hulp en psychologische begeleiding te bieden aan personen die worden geconfronteerd met de rechtstreekse of onrechtstreekse gevolgen van de inbreuk en van het slachtofferschap. § 2. De Franse Gemeenschap is bevoegd om, via de publieke of private dienst « aide à la jeunesse » en de teams « SOS-Enfants », aangepaste hulpverlening te bieden aan kinderen die slachtoffer zijn van elke vorm van mishandeling en aan hun leefomgeving. § 3. De Vlaamse Gemeenschap is bevoegd voor de bijstand aan personen, met name voor de slachtofferhulp. In dat kader erkent en subsidieert zij voorzieningen om vanuit een welzijnsgerichte benadering een degelijke en kwaliteitsvolle hulp- en dienstverlening aan slachtoffers te bieden. § 4. De Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie is bevoegd voor de persoonsgebonden materies die zich richten hetzij tot personen hetzij tot instellingen die niet specifiek tot een gemeenschap behoren. HOOFDSTUK IV. - Verbintenissen

Art. 5.Elke persoon die in contact treedt met hulpvragers dient hun ideologische, filosofische of religieuze overtuigingen te respecteren en is ertoe gehouden het beroepsgeheim te respecteren.

Art. 6.In het kader van zijn bevoegdheid, bedoeld in artikel 3, 1° van dit protocolakkoord en in uitvoering van art. 46 van de wet van 5 augustus 1992 op het politieambt en de daaraan gekoppelde onderrichtingen, verbindt de Staat er zich toe : 1° de maatregelen te nemen opdat de belangen van het slachtoffer van een misdrijf als volgt worden erkend : 1.de politiediensten te voorzien van de geschikte materiële omstandigheden voor het onthaal, de eerste opvang en het verhoor van slachtoffers; 2. aan slachtoffers de nodige informatie te verstrekken over hun rechten in de gerechtelijke procedure, het verloop van de strafrechtspleging, de verklaring benadeelde persoon en de burgerlijke partijstelling en de mogelijkheden tot doorverwijzing naar de hulpverleningsdiensten;3. ervoor te zorgen dat slachtoffers de nodige informatie kunnen laten opnemen in het proces-verbaal over de geleden materiële en immateriële schade alsook over hun verzoek om uitvoerig op de hoogte te worden gehouden;4. de politieambtenaren kunnen hierin worden bijgestaan door een dienst politionele slachtofferbejegening; 2° een gepaste en permanente opleiding te voorzien inzake slachtofferbejegening voor alle politieambtenaren o.a. door de dienst politionele slachtofferbejegening van het korps in te schakelen bij de interne vorming; 3° een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien op het niveau van de Federale Politie, om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en een samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal, lokaal als gemeenschapsniveau, te bevorderen;

Art. 7.In het kader van zijn bevoegdheid, bedoeld in artikel 3, 2° van dit protocolakkoord en gelet op artikel 3bis van de voorafgaande titel van het Wetboek van Strafvordering, verbindt de Staat er zich toe : 1° de nodige maatregelen te nemen opdat de belangen van het slachtoffer worden erkend en opdat het slachtoffer partij kan zijn binnen de gerechtelijke procedure;2° een beleid te voeren dat streeft naar een zorgvuldige en correcte bejegening van slachtoffers.In het kader van dit beleid wordt aan slachtoffers de waarborg gegeven dat zij informatie krijgen over hun positie in de gerechtelijke procedure, het verloop van de strafrechtspleging, de mogelijke strafuitvoering door de dader van de feiten en de mogelijkheden om herstel te bekomen van de geleden schade. De personeelsleden van parketten en rechtbanken, alsook van de justitiehuizen verstrekken deze informatie; 3° de mogelijkheden te optimaliseren die het slachtoffer kan aanwenden om herstel te bekomen van geleden materiële en immateriële schade;4° een gepaste en permanente opleiding inzake slachtofferzorg te organiseren voor de magistratuur en voor het personeel van rechtbanken en parketten;5° via het College van Procureurs-generaal een uniform slachtofferbeleid binnen de rechterlijke orde te bevorderen.Daartoe wordt een lid van dat College specifiek belast met het gerechtelijk slachtofferbeleid; 6° een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien op het niveau van de Federale Overheidsdienst Justitie, binnen het Directoraat-generaal Justitiehuizen, om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, te bevorderen.

Art. 8.§ 1. In het kader van de bevoegdheid, bedoeld in artikel 4, § 1 van dit protocolakkoord, verbindt de Franse Gemeenschapscommissie er zich toe : 1° de informatie over de erkende hulpverleningsdiensten in het gerechtelijk arrondissement van Brussel over te maken aan de politiediensten;2° de adressen van de door de Franse Gemeenschapscommissie aangewezen voorzieningen bedoeld in artikel 1, 10° en 11°, te bezorgen aan de contactpersonen bedoeld in artikel 6, 3° en artikel 7, 6°, evenals elke adreswijziging;3° een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien, om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, te bevorderen. § 2. In het kader van de bevoegdheid, bedoeld in artikel 4, § 3, verbindt de Vlaamse Gemeenschap er zich toe : 1° de informatie over de erkende hulpverleningsdiensten in het gerechtelijk arrondissement van Brussel over te maken aan de politiediensten;2° de adressen van de door de Vlaamse Gemeenschap aangewezen voorzieningen bedoeld in artikel 1, 10° 11° en 12°, te bezorgen aan de contactpersonen bedoeld in artikel 6, 3° en artikel 7, 6° evenals elke adreswijziging;3° een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien, om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, te bevorderen. § 3. In het kader van de bevoegdheid, bedoeld in artikel 4, § 2, verbindt de Franse Gemeenschap zich ertoe : een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, te bevorderen. § 4. In het kader van de bevoegdheid, bedoeld in artikel 4, § 4, verbindt de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie er zich toe : 1° een contactpersoon en een plaatsvervanger te voorzien om op een structurele manier een permanente dialoog tussen en samenwerking met andere instanties inzake slachtofferzorg, zowel op federaal als op gemeenschapsniveau, te bevorderen;2° Zorgen voor een samenwerking tussen de Gemeenschappen en de Gemeenschapscommissies bevoegd inzake gezondheid en hulpverlening aan personen;3° de adressen van de door de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie aangewezen voorzieningen bedoeld in artikel 1, 11°, te bezorgen aan de contactpersonen bedoeld in artikel 6, 3° en artikel 7, 6° evenals elke adreswijziging.

Art. 9.§ 1. Onverminderd de toepassing van de artikelen 6 tot en met 8 van dit protocolakkoord nemen de partijen, voor wat betreft de samenwerking en de verwijzing, de verplichtingen op zich, bedoeld in de volgende paragrafen. § 2. De Staat verbindt er zich toe dat de politiediensten : 1° alle slachtoffers informeren over het bestaan van de hulpverleningsdiensten, hun opdrachten en hun gegevens.Deze informatie wordt systematisch en via een hiertoe opgesteld formulier verstrekt; 2° aan slachtoffers van gewelddaden en aan slachtoffers die geconfronteerd werden met de dader, systematisch een formulier van rechtstreekse verwijzing voorleggen volgens het volgende schema : 1.op het moment van de vaststelling van de feiten of de klachtneerlegging, vult de politiedienst een verwijsformulier in, volgens model in bijlage (dat slechts een indicatieve waarde heeft), dat de wens van het slachtoffer uitdrukt om door de hulpverleningsdiensten te worden gecontacteerd; 2. de politiedienst maakt het formulier zo snel mogelijk over aan de hulpverleningsdienst;3. in geval van hoogdringendheid en mits toestemming van het slachtoffer, neemt de politiedienst telefonisch contact op met de hulpverleningsdienst.3° slachtoffers die onmiddellijk residentiële opvang nodig hebben, bij voorkeur rechtstreeks in contact brengen met een gepast residentieel opvangcentrum; 4° minderjarige slachtoffers van mishandeling verwijzen naar de publieke of private dienst « aide à la jeunesse » of het team « S.O.S.-Enfants »; 5° minderjarige slachtoffers van intrafamiliale mishandeling of intrafamiliaal seksueel geweld verwijzen naar het vertrouwenscentrum voor mishandelde kinderen, met het akkoord van de minderjarige of zijn vertegenwoordiger;6° het aanbod tot verwijzing van het slachtoffer vermelden in het proces-verbaal.De beslissing van het slachtoffer wordt echter niet vermeld; 7° indien een dienst politionele slachtofferbejegening is tussengekomen, de slachtoffers die nood hebben aan psychosociale hulp, verwijzen naar de hulpverleningsdiensten, nadat ze hun opdracht van eerste opvang hebben vervuld. § 3. De parketmagistraat of de onderzoeksrechter kunnen beroep doen op de dienst slachtofferonthaal.

De Staat zal erop toezien dat de slachtoffers die zich rechtstreeks tot de rechterlijke macht wenden, geïnformeerd worden over het bestaan van de hulpverleningsdiensten, hun opdrachten en hun gegevens.

Aan de slachtoffers van gewelddaden en aan slachtoffers die met de dader geconfronteerd werden, en die zich rechtstreeks tot de rechterlijke macht wenden, zal het personeel van het parket of van de rechtbank tenminste voorstellen om te worden verwezen naar een hulpverleningsdienst, naar de dienst « aide à la jeunesse », naar het team « SOS-Enfants » of naar een residentieel opvangcentrum. § 4. De Franse Gemeenschapscommissie en de Vlaamse Gemeenschap verbinden er zich toe dat de hulpverleningsdiensten : 1° zo snel mogelijk contact opnemen met de slachtoffers die vermeld staan op de van de politiediensten ontvangen verwijsformulieren;2° feedback geven aan de politionele diensten die rechtstreeks hebben verwezen, volgens het hierbij gevoegde model (dat slechts een indicatieve waarde heeft);3° de slachtoffers die er nood aan hebben, verwijzen naar een gepaste oplossing. HOOFDSTUK V. - Overlegstructuren

Art. 10.§ 1. Het Nationaal Forum voor slachtofferbeleid vormt een overlegplatform voor de vertegenwoordigers van de bevoegde ministers en diensten van de Staat, de Gemeenschappen en de Gewesten, en van alle instanties en diensten die bij de slachtofferzorg betrokken zijn. § 2. Het Forum heeft als opdracht : 1° de samenwerking en het overleg te bevorderen tussen de diensten van de Staat, en die van de Gemeenschappen en de Gewesten, alsook met de arrondissementele raad voor slachtofferbeleid, bedoeld in artikel 11, en alle instanties en diensten die betrokken zijn bij de slachtofferzorg;2° op eigen initiatief of op verzoek van de bevoegde ministers, hen advies te verstrekken over elke aangelegenheid die van belang is voor de ontwikkeling van het slachtofferbeleid;3° de toepassing van dit protocolakkoord te evalueren en hierover te rapporteren aan de bevoegde ministers.

Art. 11.§ 1. Er bestaat voor het gerechtelijk arrondissement Brussel een arrondissementele raad voor het slachtofferbeleid, die minstens tweemaal per jaar bijeenkomt. § 2. De arrondissementele raad heeft als opdracht : 1° de in het protocolakkoord opgenomen bepalingen te concretiseren en te implementeren in functie van een integrale slachtofferzorg, rekening houdend, enerzijds, met de specifieke situatie van de regio en, anderzijds, met de noden van de slachtoffers; 2° de samenwerking tussen de bevoegde diensten van de Staat en die van de Franse Gemeenschapscommissie, de Franse Gemeenschap, de Vlaamse Gemeenschap en de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie te ondersteunen en op te volgen, o.m. door de nodige beleidsmaatregelen voor te stellen en uit te werken; 3° moeilijkheden die zich voordoen m.b.t. het slachtofferbeleid te rapporteren aan de bevoegde overheden en mogelijke verbeteringen voor te stellen. § 3. De arrondissementele raad is minimaal samengesteld uit : 1° de procureur des Konings en/of de verbindingsmagistraat;2° een vertegenwoordiger van de door de Franse Gemeenschapscommissie erkende hulpverleningsdiensten, een vertegenwoordiger van een door de Vlaamse Gemeenschap erkende diensten en voor de Franse Gemeenschap, een vertegenwoordiger van de publieke of private diensten « aide à la jeunesse » en van de teams « SOS-Enfants »;3° de korpschefs van de politiezones of hun vertegenwoordiger, eventueel vergezeld van een vertegenwoordiger van de dienst voor politionele slachtofferbejegening;4° de directeur-coördinator van de federale politie of zijn vertegenwoordiger, 5° een vertegenwoordiger van de balie;6° de directeur van het justitiehuis van het arrondissement;7° een justitieassistent van de dienst slachtofferonthaal;8° enige andere dienst, naargelang het onderwerp van de vergadering, uitgenodigd door de voorzitter. De leden van de arrondissementele raad kiezen tweejaarlijks een voorzitter en ondervoorzitter. De justitieassistent is niet verkiesbaar. § 5. Het secretariaat van de arrondissementele raad wordt waargenomen bij beurtrol.

Art. 12.§ 1. De arrondissementele raad voor slachtofferbeleid kan één of meerdere welzijnsteams slachtofferzorg oprichten. De leden van het welzijnsteam bepalen onderling de frequentie van hun vergaderingen. § 2. Het welzijnsteam heeft als opdracht : 1° binnen de lijnen van dit protocolakkoord, de samenwerking en taakverdeling te regelen in het welzijnsteam en met andere diensten en personen die een bijdrage leveren aan de individuele slachtofferzorg binnen het territoriale werkingsgebied van het welzijnsteam;2° de arrondissementele raad te informeren en te adviseren over de opdracht van deze arrondissementele raad zoals bepaald in artikel 11, § 2 van huidig protocolakkoord. § 3. Het welzijnsteam is minimaal samengesteld uit : 1° een justitieassistent van de dienst slachtofferonthaal;2° een personeelslid van een dienst voor politionele slachtofferbejegening;3° een personeelslid van een hulpverleningsdienst. Het secretariaat van het team wordt waargenomen bij beurtrol.

Bijlage A. - Verwijsformulier naar dienst slachtofferhulp Ik, ondertekende . . . . . machtig de dienst slachtofferhulp van het gerechtelijk arrondissement van . . . . . mij te contacteren betreffende mijn klacht aangaande . . . . .

Adres : . . . . .

Telefoonnummer : . . . . .

Verbalisant : . . . . .

Nummer van het PV : . . . . .

Politiedienst : . . . . .

Datum van klachtneerlegging : . . . . .

Handtekening van het slachtoffer en datum : .................................................................................

Formulier te verzenden door de politiedienst naar de dienst slachtofferhulp

Bijlage B. - Follow-up van de dienst slachtofferhulp Naam van de persoon die contact heeft opgenomen met het slachtoffer : . . . . .

Functie . . . . .

Telefoonnummer : . . . . . 2. Het slachtoffer werd gecontacteerd* Het slachtoffer kon niet bereikt worden* (reden) .. . . . . . . . . . . . . .

Met de meeste hoogachting, Datum Stempel Handtekening * Schrappen wat niet past Formulier moet worden bezorgd aan de politiedienst, met een kopie van het oorspronkelijk verwijsformulier.