Etaamb.openjustice.be
Meertalige weergave van Document van 30/03/2015
← Terug naar "Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken "
Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken
FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE
VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
30 MAART 2015. - Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde 30 MAART 2015. - Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde
zorg voor chronisch zieken zorg voor chronisch zieken
Deze Gemeenschappelijke Verklaring vormt de basis voor de samenwerking Deze Gemeenschappelijke Verklaring vormt de basis voor de samenwerking
tussen de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid in het tussen de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid in het
kader van de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken. kader van de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken.
1. MISSIE 1. MISSIE
Onze missie is het streven naar een verbetering van de levenskwaliteit Onze missie is het streven naar een verbetering van de levenskwaliteit
van de bevolking, en prioritair de personen met een of meerdere van de bevolking, en prioritair de personen met een of meerdere
chronische aandoeningen, zodat die zo goed mogelijk kunnen chronische aandoeningen, zodat die zo goed mogelijk kunnen
functioneren in de eigen omgeving (familie, school, werk) en in de functioneren in de eigen omgeving (familie, school, werk) en in de
gemeenschap en op een actieve manier het zorgproces kunnen beheren. gemeenschap en op een actieve manier het zorgproces kunnen beheren.
We laten ons bij onze missie inspireren door het Triple Aim-model : We laten ons bij onze missie inspireren door het Triple Aim-model :
- de gezondheidstoestand van de algemene bevolking en van de chronisch - de gezondheidstoestand van de algemene bevolking en van de chronisch
zieken verbeteren; zieken verbeteren;
- de zorgkwaliteit verbeteren; - de zorgkwaliteit verbeteren;
- de toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg aanbieden - de toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg aanbieden
met de geïnvesteerde middelen). met de geïnvesteerde middelen).
Daarbij moet de zelfredzaamheid van de patiënt worden gerespecteerd. Daarbij moet de zelfredzaamheid van de patiënt worden gerespecteerd.
Om die missie te realiseren, initiëren we een proces van reorganisatie Om die missie te realiseren, initiëren we een proces van reorganisatie
van de zorg, waarbij we aandacht hebben voor : van de zorg, waarbij we aandacht hebben voor :
- toegankelijkheid van de zorg; - toegankelijkheid van de zorg;
- duurzaamheid van het financieringssysteem van de zorg; - duurzaamheid van het financieringssysteem van de zorg;
- beter gebruik van de beschikbare middelen (menselijk, technologisch, - beter gebruik van de beschikbare middelen (menselijk, technologisch,
...). ...).
Focus op de chronisch zieken : alle personen in de bevolking die te Focus op de chronisch zieken : alle personen in de bevolking die te
maken hebben met gezondheidsproblemen die langdurige zorg nodig maken hebben met gezondheidsproblemen die langdurige zorg nodig
hebben, zowel door niet-overdraagbare aandoeningen (diabetes, kanker, hebben, zowel door niet-overdraagbare aandoeningen (diabetes, kanker,
astma,...), als door overdraagbare aandoeningen (HIV-aids,...), astma,...), als door overdraagbare aandoeningen (HIV-aids,...),
mentale aandoeningen (psychose,...), bepaalde anatomische of mentale aandoeningen (psychose,...), bepaalde anatomische of
functionele beperkingen (blindheid, multiple sclerose,...), zeldzame functionele beperkingen (blindheid, multiple sclerose,...), zeldzame
ziekten, beperkingen ten gevolge van een ongeval (amputatie, ziekten, beperkingen ten gevolge van een ongeval (amputatie,
verlamming,...), complexe multimorbiditeit, een grote verlamming,...), complexe multimorbiditeit, een grote
zorgafhankelijkheid of in de fase van het levenseinde. zorgafhankelijkheid of in de fase van het levenseinde.
Welke strategische acties zijn er nodig om duurzame zorg en Welke strategische acties zijn er nodig om duurzame zorg en
ondersteuning aan chronisch zieken te kunnen garanderen in het licht ondersteuning aan chronisch zieken te kunnen garanderen in het licht
van een toenemende vraag, een stijgende multimorbiditeit, van een toenemende vraag, een stijgende multimorbiditeit,
interindividueel verschillende toegangsmogelijkheden tot zorg interindividueel verschillende toegangsmogelijkheden tot zorg
(geografisch isolement, health literacy, financiële middelen,...), een (geografisch isolement, health literacy, financiële middelen,...), een
grotere druk op de professionele zorgverlening, een budgettaire grotere druk op de professionele zorgverlening, een budgettaire
context van besparingen en een complexe institutionele leefomgeving? context van besparingen en een complexe institutionele leefomgeving?
Voor de reorganisatie van de zorg volgen we een benadering van Voor de reorganisatie van de zorg volgen we een benadering van
geïntegreerde zorg met volgende eigenschappen : geïntegreerde zorg met volgende eigenschappen :
- van een gefragmenteerde benadering naar een benadering gericht op - van een gefragmenteerde benadering naar een benadering gericht op
zorgcontinuïteit; zorgcontinuïteit;
- van een ziektegerichte benadering naar een benadering die op de - van een ziektegerichte benadering naar een benadering die op de
behoeften van de patiënt en de bevolking gericht is; behoeften van de patiënt en de bevolking gericht is;
- van "reactieve" acute zorg naar preventieve, proactieve en geplande - van "reactieve" acute zorg naar preventieve, proactieve en geplande
zorg; zorg;
- van een medisch model naar een multidisciplinair model dat gericht - van een medisch model naar een multidisciplinair model dat gericht
is op de doelstellingen van de burger, de patiënt en zijn omgeving; is op de doelstellingen van de burger, de patiënt en zijn omgeving;
- van een model dat op zorgverlening is gericht naar een benadering - van een model dat op zorgverlening is gericht naar een benadering
die gericht is op bevordering van gezondheid en equity in de zorg; die gericht is op bevordering van gezondheid en equity in de zorg;
- van een gezagsrelatie over de patiënt naar een partnerschap met - van een gezagsrelatie over de patiënt naar een partnerschap met
burgers/patiënten die zelfredzamer zijn op het vlak van hun keuzes en burgers/patiënten die zelfredzamer zijn op het vlak van hun keuzes en
het beheer van hun gezondheidsproblemen. het beheer van hun gezondheidsproblemen.
2. VISIE 2. VISIE
De visie is er één van een geïntegreerde benadering van medische, De visie is er één van een geïntegreerde benadering van medische,
paramedische, psychosociale, verpleegkundige en welzijnszorg, teneinde paramedische, psychosociale, verpleegkundige en welzijnszorg, teneinde
een gecoördineerde dienstverlening te kunnen aanbieden : een gecoördineerde dienstverlening te kunnen aanbieden :
- die populatie- en persoonsgericht is, - die populatie- en persoonsgericht is,
- die gebaseerd is op de eigenschappen en prioriteiten van de - die gebaseerd is op de eigenschappen en prioriteiten van de
verschillende bevolkingslagen (multidimensionele stratificatie) en op verschillende bevolkingslagen (multidimensionele stratificatie) en op
de behoeften van de patiënt, de behoeften van de patiënt,
- die is gericht op welbepaalde doelen die door het zorgteam worden - die is gericht op welbepaalde doelen die door het zorgteam worden
bepaald, samen met de patiënt en zijn omgeving, bepaald, samen met de patiënt en zijn omgeving,
- die gepland is en opgevolgd wordt, vanaf de preventie en - die gepland is en opgevolgd wordt, vanaf de preventie en
vroegdetectie tot aan het levenseinde, vroegdetectie tot aan het levenseinde,
- die in eerste instantie de zelfzorg en informele zorg (mantelzorg) - die in eerste instantie de zelfzorg en informele zorg (mantelzorg)
de kans geeft om het zorgproces vorm te geven. Pas bij de kans geeft om het zorgproces vorm te geven. Pas bij
ontoereikendheid van deze zorg moet professionele zorg voorhanden zijn ontoereikendheid van deze zorg moet professionele zorg voorhanden zijn
om de persoon met zorgnood bij te staan in het zorgproces (dit kan om de persoon met zorgnood bij te staan in het zorgproces (dit kan
zelfs tijdelijk zijn, totdat de draagkracht van de zelfzorg of zelfs tijdelijk zijn, totdat de draagkracht van de zelfzorg of
informele zorg opnieuw toereikend is), informele zorg opnieuw toereikend is),
- die, wanneer professionele zorg nodig is, verstrekt wordt door - die, wanneer professionele zorg nodig is, verstrekt wordt door
professionele zorgverleners, opgeleid in de zorg- en hulpverlening, professionele zorgverleners, opgeleid in de zorg- en hulpverlening,
- die gebaseerd is op de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens, - die gebaseerd is op de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens,
- die zowel financieel als geografisch toegankelijk is, - die zowel financieel als geografisch toegankelijk is,
- die op het juiste ogenblik op een efficiënte en duurzame manier - die op het juiste ogenblik op een efficiënte en duurzame manier
wordt verricht, wordt verricht,
- die verleend wordt in een zo min mogelijk complexe omgeving, maar - die verleend wordt in een zo min mogelijk complexe omgeving, maar
wel geschikt is vanuit klinisch oogpunt (subsidiariteitsprincipe), wel geschikt is vanuit klinisch oogpunt (subsidiariteitsprincipe),
- die de vrije keuze van de patiënt respecteert - die de vrije keuze van de patiënt respecteert
- die rekening houdt met de sociale en culturele specificiteiten van - die rekening houdt met de sociale en culturele specificiteiten van
de patiënt en de bevolking, de patiënt en de bevolking,
- die 'empowerment' van de patiënt en de mantelzorgers bevordert, - die 'empowerment' van de patiënt en de mantelzorgers bevordert,
evenals empowerment van de omgeving van de patiënt, evenals empowerment van de omgeving van de patiënt,
- die voldoende oog heeft voor preventie en welzijnszorg. - die voldoende oog heeft voor preventie en welzijnszorg.
Dit impliceert zowel een efficiënt preventief gezondheidsbeleid als Dit impliceert zowel een efficiënt preventief gezondheidsbeleid als
een integratie van routinezorg van de chronische aandoeningen en zorg een integratie van routinezorg van de chronische aandoeningen en zorg
in acute fases of zorg die vereist is door de socio-economische of in acute fases of zorg die vereist is door de socio-economische of
omgevingsgerelateerde omstandigheden van de patiënt. omgevingsgerelateerde omstandigheden van de patiënt.
In de hieruit volgende strategie en acties wordt rekening gehouden met In de hieruit volgende strategie en acties wordt rekening gehouden met
de specifieke situatie en ontwikkelingen in de Gemeenschappen en de specifieke situatie en ontwikkelingen in de Gemeenschappen en
Gewesten. Gewesten.
Geïntegreerde zorg legt het perspectief van de patiënt op als Geïntegreerde zorg legt het perspectief van de patiënt op als
organiserend principe van de dienstverlening ter vervanging van de organiserend principe van de dienstverlening ter vervanging van de
oude aanbodgestuurde modellen van zorgverlening. Geïntegreerde zorg oude aanbodgestuurde modellen van zorgverlening. Geïntegreerde zorg
ontwikkelt een gezondheids- en sociale zorg die flexibel, ontwikkelt een gezondheids- en sociale zorg die flexibel,
gepersonaliseerd, en naadloos is. gepersonaliseerd, en naadloos is.
In die definitie is het uitgangspunt dat de patiënt de coördinator is In die definitie is het uitgangspunt dat de patiënt de coördinator is
van zijn eigen zorg en de drager van zijn eigen gezondheidsinformatie. van zijn eigen zorg en de drager van zijn eigen gezondheidsinformatie.
"Patiënt centraal" betekent ook dat de zorg zo dicht mogelijk bij de "Patiënt centraal" betekent ook dat de zorg zo dicht mogelijk bij de
natuurlijke leefomgeving van de patiënt geplaatst wordt. Hij/zij wordt natuurlijke leefomgeving van de patiënt geplaatst wordt. Hij/zij wordt
daarbij gegidst, gecoacht, gestuurd en geholpen door de professionals daarbij gegidst, gecoacht, gestuurd en geholpen door de professionals
("patiënt empowerment"). De wijze waarop en de mate waarin de patiënt ("patiënt empowerment"). De wijze waarop en de mate waarin de patiënt
gegidst wordt is afhankelijk van zijn toestand (autonomie, gegidst wordt is afhankelijk van zijn toestand (autonomie,
morbiditeitsernst, afhankelijkheid, mate van zelfredzaamheid).(1) morbiditeitsernst, afhankelijkheid, mate van zelfredzaamheid).(1)
Het verlaten van de aanbodgestuurde zorg betekent dat de patiënt de Het verlaten van de aanbodgestuurde zorg betekent dat de patiënt de
juiste zorg krijgt op het juiste moment op de juiste plaats. Daarbij juiste zorg krijgt op het juiste moment op de juiste plaats. Daarbij
is niet belangrijk wie die zorg verleent, maar wel dat die zorg is niet belangrijk wie die zorg verleent, maar wel dat die zorg
plaatsvindt op een kwaliteitsvolle wijze. Deze visie ontwikkelt dus plaatsvindt op een kwaliteitsvolle wijze. Deze visie ontwikkelt dus
een zorg voor de patiënten die de traditionele lijnen en structuren een zorg voor de patiënten die de traditionele lijnen en structuren
overstijgt, de muren doorbreekt. overstijgt, de muren doorbreekt.
Patiënt-gerichte zorg mag niet verward worden met "colloque Patiënt-gerichte zorg mag niet verward worden met "colloque
singulier". Doelmatige patiënt-gerichte zorg richt zich op het singulier". Doelmatige patiënt-gerichte zorg richt zich op het
individu, maar houdt ook in zorg voor gesegmenteerde, gedefinieerde individu, maar houdt ook in zorg voor gesegmenteerde, gedefinieerde
groepen van patiënten en is dus ook zorg op populatie-niveau. groepen van patiënten en is dus ook zorg op populatie-niveau.
Tenslotte moet patiënt-gerichte zorg meer zijn dan een te pas en onpas Tenslotte moet patiënt-gerichte zorg meer zijn dan een te pas en onpas
gebruikt algemeen principe. De kwaliteit van zorg voor de patiënten, gebruikt algemeen principe. De kwaliteit van zorg voor de patiënten,
het uiteindelijke doel van zorgorganisaties, moet een blijvende het uiteindelijke doel van zorgorganisaties, moet een blijvende
aandachtspunt vormen voor alle personen en organisaties die werkzaam aandachtspunt vormen voor alle personen en organisaties die werkzaam
zijn in de zorg- (en welzijns) sector. zijn in de zorg- (en welzijns) sector.
Het strategisch doel binnen het zorgnetwerk is de zorg te hervormen Het strategisch doel binnen het zorgnetwerk is de zorg te hervormen
met tenminste de volgende resultaten van integratie op lokaal niveau : met tenminste de volgende resultaten van integratie op lokaal niveau :
- 1 gemeenschappelijke visie op zorg : dit vereist een - 1 gemeenschappelijke visie op zorg : dit vereist een
mentaliteitswijziging waarbij het individualisme van elke mentaliteitswijziging waarbij het individualisme van elke
gezondheidszorgverlener, plaats ruimt voor een groepsgevoel, het gezondheidszorgverlener, plaats ruimt voor een groepsgevoel, het
gevoel deel uit te maken van 1 systeem, gevoel deel uit te maken van 1 systeem,
- 1 gemeenschappelijke taal : gelijke boodschappen worden door de - 1 gemeenschappelijke taal : gelijke boodschappen worden door de
individuele zorgverleners naar de patiënten gestuurd. Zorgverleners individuele zorgverleners naar de patiënten gestuurd. Zorgverleners
moeten er zich voor hoeden om tegenstrijdige boodschappen te moeten er zich voor hoeden om tegenstrijdige boodschappen te
verspreiden want dat heeft een bijzonder nefast effect op het verspreiden want dat heeft een bijzonder nefast effect op het
vertrouwen in de gezondheidszorg en de zelfredzaamheid van de patiënt, vertrouwen in de gezondheidszorg en de zelfredzaamheid van de patiënt,
- 1 dossier systeem (elektronisch) waarbij in real time alle nodige - 1 dossier systeem (elektronisch) waarbij in real time alle nodige
patiëntengegevens beschikbaar zijn voor wie er toegangsrecht toe patiëntengegevens beschikbaar zijn voor wie er toegangsrecht toe
heeft, heeft,
- 1 beleid - 1 plan (multidisciplinair, lijnsoverschrijdend) : - 1 beleid - 1 plan (multidisciplinair, lijnsoverschrijdend) :
prioritaire assen in een regio, afspraken over rollen en prioritaire assen in een regio, afspraken over rollen en
verantwoordelijkheden, verantwoordelijkheden,
- 1 `ruimte' : die ruimte kan fysiek zijn (drempelverlagend effect), - 1 `ruimte' : die ruimte kan fysiek zijn (drempelverlagend effect),
of virtueel, met gebruik van de mogelijkheden die de moderne of virtueel, met gebruik van de mogelijkheden die de moderne
technologie ons biedt, bv. videoconferentie via apps. technologie ons biedt, bv. videoconferentie via apps.
Ontschotting is een centraal begrip. Die ontschotting moet zowel Ontschotting is een centraal begrip. Die ontschotting moet zowel
plaatsgrijpen in de geesten van alle stakeholders als in de structuren plaatsgrijpen in de geesten van alle stakeholders als in de structuren
en in de communicatie. Dit betekent ook het hertekenen van het en in de communicatie. Dit betekent ook het hertekenen van het
zorgverleningsproces (`delivery system redesign') : zorgverleningsproces (`delivery system redesign') :
- Taak (her)verdeling en taakafspraken (wie doet wat wanneer?) op - Taak (her)verdeling en taakafspraken (wie doet wat wanneer?) op
lokaal/regionaal niveau (op basis van guidelines en consensus) lokaal/regionaal niveau (op basis van guidelines en consensus)
- Op basis van het subsidiariteitsprincipe : laagcomplexe - Op basis van het subsidiariteitsprincipe : laagcomplexe
ziekenhuiszorg outsourcen naar 1° lijn, concentreren van laagvolume ziekenhuiszorg outsourcen naar 1° lijn, concentreren van laagvolume
hoogcomplexe zorg in het ziekenhuis hoogcomplexe zorg in het ziekenhuis
- Houdt rekening met de specificiteit van elke `lijn' en functie. - Houdt rekening met de specificiteit van elke `lijn' en functie.
Feitelijk komt `integratie van zorg' neer op het integreren van twee Feitelijk komt `integratie van zorg' neer op het integreren van twee
modellen van functioneren : de huisartsenzorg en de eerste lijn modellen van functioneren : de huisartsenzorg en de eerste lijn
(integrale, holistische, horizontale zorg), en de specialistische zorg (integrale, holistische, horizontale zorg), en de specialistische zorg
in de ziekenhuizen (dieptegerichte, verticale, analytische zorg). in de ziekenhuizen (dieptegerichte, verticale, analytische zorg).
Beide functioneringswijzen zijn noodzakelijk en complementair aan Beide functioneringswijzen zijn noodzakelijk en complementair aan
elkaar, maar moeten in een efficiënt en rationeel zorglandschap elkaar, maar moeten in een efficiënt en rationeel zorglandschap
geïntegreerd zijn geïntegreerd zijn
- Noodzakelijke invoering van nieuwe taken en functies : - Noodzakelijke invoering van nieuwe taken en functies :
regio-zorgmanagement (ondersteuning & motivering van professionals om regio-zorgmanagement (ondersteuning & motivering van professionals om
de integratie van zorg te implementeren), case management, chronische de integratie van zorg te implementeren), case management, chronische
zorgverpleegkundige, praktijkassistent voor huisartsen, zorgverpleegkundige, praktijkassistent voor huisartsen,
tele-counselling, transmurale zorgverpleegkundige, ... tele-counselling, transmurale zorgverpleegkundige, ...
Die zorgnetwerken moeten op loco-regionaal niveau georganiseerd Die zorgnetwerken moeten op loco-regionaal niveau georganiseerd
worden, het best vertrekkende vanuit bestaande structuren, met evenwel worden, het best vertrekkende vanuit bestaande structuren, met evenwel
een heroriëntering : een heroriëntering :
- De werking moet gericht zijn op het doel, dit is - De werking moet gericht zijn op het doel, dit is
kwaliteitsverbetering voor de zorg van de patiënt kwaliteitsverbetering voor de zorg van de patiënt
- De werking moet inhoudsgericht zijn, dit is het maken van een - De werking moet inhoudsgericht zijn, dit is het maken van een
uitvoerbaar en evalueerbaar plan gericht op integratie en uitvoerbaar en evalueerbaar plan gericht op integratie en
kwaliteitsverbetering van de zorg kwaliteitsverbetering van de zorg
- De werking moet geëvalueerd worden aan de hand van indicatoren die - De werking moet geëvalueerd worden aan de hand van indicatoren die
op het patiëntenniveau het proces en de uitkomsten van zorg evalueren op het patiëntenniveau het proces en de uitkomsten van zorg evalueren
- De werking is geïntegreerd en lijnsoverschrijdend : alle - De werking is geïntegreerd en lijnsoverschrijdend : alle
stakeholders worden betrokken stakeholders worden betrokken
"Geïntegreerde zorg" houdt bijgevolg het volgende in : "Geïntegreerde zorg" houdt bijgevolg het volgende in :
- een preventief gezondheidsbeleid dat zich o.a. richt op health in - een preventief gezondheidsbeleid dat zich o.a. richt op health in
all policies waarbij gezondheidsbevordering bijdraagt tot het all policies waarbij gezondheidsbevordering bijdraagt tot het
versterken van beschermende factoren (beïnvloeden van positieve versterken van beschermende factoren (beïnvloeden van positieve
determinanten voor gezondheid) en samen gaat met ziektepreventie, die determinanten voor gezondheid) en samen gaat met ziektepreventie, die
gericht is op het tegengaan van bedreigende factoren en ook gericht is op het tegengaan van bedreigende factoren en ook
vroegdetectie en vroeginterventie inhoudt. vroegdetectie en vroeginterventie inhoudt.
- een holistische en geïndividualiseerde benadering van de patiënt : - een holistische en geïndividualiseerde benadering van de patiënt :
rekening houden met zijn gezondheidstoestand maar ook met zijn rekening houden met zijn gezondheidstoestand maar ook met zijn
omgeving, zijn behoefte aan zelfredzaamheid, zijn (fysieke en omgeving, zijn behoefte aan zelfredzaamheid, zijn (fysieke en
psychische) vaardigheden en beperkingen, zijn vermogen om voor psychische) vaardigheden en beperkingen, zijn vermogen om voor
zichzelf keuzes te maken, de verwachtingen van zijn omgeving, de zichzelf keuzes te maken, de verwachtingen van zijn omgeving, de
risico's die hem omringen, zijn verzuchtingen en het realistische risico's die hem omringen, zijn verzuchtingen en het realistische
karakter ervan (biopsychosociaal model). karakter ervan (biopsychosociaal model).
- een `collectieve' multidisciplinaire benadering rondom de patiënt - een `collectieve' multidisciplinaire benadering rondom de patiënt
door alle personen (hulp- of zorgverleners, familiale en sociale door alle personen (hulp- of zorgverleners, familiale en sociale
omgeving...) die hem helpen zijn ziekte en beperkingen te beheren, omgeving...) die hem helpen zijn ziekte en beperkingen te beheren,
zonder het aantal zorgverleners meer dan nodig te vermeerderen. zonder het aantal zorgverleners meer dan nodig te vermeerderen.
- een collectieve lokale benadering met het oog op het terugdringen - een collectieve lokale benadering met het oog op het terugdringen
van de gezondheidsongelijkheden in de bevolking. Dit betekent dat, van de gezondheidsongelijkheden in de bevolking. Dit betekent dat,
vertrekkend van een "universele benadering", er voldoende specifieke vertrekkend van een "universele benadering", er voldoende specifieke
actie moet mogelijk zijn. Men moet echter zoveel mogelijk vermijden om actie moet mogelijk zijn. Men moet echter zoveel mogelijk vermijden om
te vervallen in categoriale zorg voor specifieke sociale doelgroepen, te vervallen in categoriale zorg voor specifieke sociale doelgroepen,
vermits dit niet bijdraagt tot sociale cohesie. vermits dit niet bijdraagt tot sociale cohesie.
- een benadering op lange termijn met inbegrip van proactieve en - een benadering op lange termijn met inbegrip van proactieve en
geplande zorg over het gehele zorgtraject, en specifieke modaliteiten geplande zorg over het gehele zorgtraject, en specifieke modaliteiten
om de zorgcontinuïteit te verzekeren. om de zorgcontinuïteit te verzekeren.
De verzorging van de patiënt is meer dan de som van een aantal De verzorging van de patiënt is meer dan de som van een aantal
intellectuele en technische handelingen. Naast de intellectuele intellectuele en technische handelingen. Naast de intellectuele
handeling waarbij de zorgverlener zijn professionele knowhow in de handeling waarbij de zorgverlener zijn professionele knowhow in de
praktijk omzet en de technische handeling waarbij een technologie praktijk omzet en de technische handeling waarbij een technologie
wordt gebruikt om de diagnose of de behandeling van de patiënt te wordt gebruikt om de diagnose of de behandeling van de patiënt te
ondersteunen, nemen de relationele elementen een cruciale plaats in. ondersteunen, nemen de relationele elementen een cruciale plaats in.
Die relationele elementen omvatten : Die relationele elementen omvatten :
- de relatie tot de patiënt : luisteren, begrip hebben voor wat hij - de relatie tot de patiënt : luisteren, begrip hebben voor wat hij
heeft meegemaakt en voor wat hij verwacht, voor zijn terughoudendheid heeft meegemaakt en voor wat hij verwacht, voor zijn terughoudendheid
en zijn angsten (empathie), inzicht verwerven in zijn familiale, en zijn angsten (empathie), inzicht verwerven in zijn familiale,
sociale, culturele en professionele omgeving, verstrekken van sociale, culturele en professionele omgeving, verstrekken van
informatie aan de patiënt, ondersteuning bij het verwerven van een informatie aan de patiënt, ondersteuning bij het verwerven van een
grotere zelfredzaamheid (door empowerment), begeleiden van het grotere zelfredzaamheid (door empowerment), begeleiden van het
zorgproces,..., zorgproces,...,
- de (interpersoonlijke en inter-institutionele) relatie tot de andere - de (interpersoonlijke en inter-institutionele) relatie tot de andere
professionele en niet-professionele zorgverleners : professionele en niet-professionele zorgverleners :
informatie-uitwisseling, delen van diagnostische evaluaties, planning informatie-uitwisseling, delen van diagnostische evaluaties, planning
van de acties van iedere betrokkene (hulpverlening en zorghandelingen, van de acties van iedere betrokkene (hulpverlening en zorghandelingen,
voorschrijven van geneesmiddelen, ...) binnen een multidisciplinaire voorschrijven van geneesmiddelen, ...) binnen een multidisciplinaire
benadering en met respect voor de privacy van de patiënt, benadering en met respect voor de privacy van de patiënt,
- de relatie van het individu tot zijn fysieke en sociale omgeving : - de relatie van het individu tot zijn fysieke en sociale omgeving :
de omgeving kan zowel gezondheidsbedreigend als de omgeving kan zowel gezondheidsbedreigend als
gezondheids-bevorderend zijn en het beleid op die omgeving moet gezondheids-bevorderend zijn en het beleid op die omgeving moet
gericht zijn op een gunstige beïnvloeding van de gezondheid. gericht zijn op een gunstige beïnvloeding van de gezondheid.
De voordelen die men van deze relationele elementen verwacht, liggen De voordelen die men van deze relationele elementen verwacht, liggen
zowel op het vlak van de gezondheidstoestand en het welzijn van de zowel op het vlak van de gezondheidstoestand en het welzijn van de
patiënt en zijn omgeving als op dat van zijn tevredenheid en de patiënt en zijn omgeving als op dat van zijn tevredenheid en de
tevredenheid van de professionele zorgverleners over de kwaliteit van tevredenheid van de professionele zorgverleners over de kwaliteit van
de verleende zorg. Dit moet leiden tot zorg die betere resultaten de verleende zorg. Dit moet leiden tot zorg die betere resultaten
oplevert met betrekking tot de geïnvesteerde middelen, meer bepaald oplevert met betrekking tot de geïnvesteerde middelen, meer bepaald
via : via :
- een betere evaluatie van de behoeften, de identificatie van - een betere evaluatie van de behoeften, de identificatie van
niet-vervulde behoeften (al dan niet uitgedrukt door de patiënt zelf) niet-vervulde behoeften (al dan niet uitgedrukt door de patiënt zelf)
en een beter beheer van de risico's en behoeften door een en een beter beheer van de risico's en behoeften door een
multidisciplinaire benadering en de betrokkenheid van de patiënt; multidisciplinaire benadering en de betrokkenheid van de patiënt;
- een beter gebruik van de middelen van de patiënt zelf en van de - een beter gebruik van de middelen van de patiënt zelf en van de
middelen die zijn omgeving kan verstrekken; middelen die zijn omgeving kan verstrekken;
- een betere deelname van de patiënt aan het zorgproces, door een - een betere deelname van de patiënt aan het zorgproces, door een
beter begrip en een betere beheersing van wat de patiënt meemaakt en beter begrip en een betere beheersing van wat de patiënt meemaakt en
een bijzondere aandacht voor zijn persoonlijke motieven (rationeel of een bijzondere aandacht voor zijn persoonlijke motieven (rationeel of
emotioneel) en zijn doelstellingen; emotioneel) en zijn doelstellingen;
- een vermindering van het aantal overtollige of vermijdbare - een vermindering van het aantal overtollige of vermijdbare
handelingen en de zorglast voor de patiënt en zijn omgeving, handelingen en de zorglast voor de patiënt en zijn omgeving,
bijvoorbeeld door het vermijden van hospitalisaties of het verminderen bijvoorbeeld door het vermijden van hospitalisaties of het verminderen
van de hospitalisatieduur; van de hospitalisatieduur;
- een efficiënte preventie en tijdige opsporing van de situaties die - een efficiënte preventie en tijdige opsporing van de situaties die
de tussenkomst van professionele zorgverleners vereisen; de tussenkomst van professionele zorgverleners vereisen;
- een betere identificatie van de (vele) patiënten die zich willen - een betere identificatie van de (vele) patiënten die zich willen
inzetten voor de regie over hun eigen situatie; inzetten voor de regie over hun eigen situatie;
- een betere identificatie van de patiënten voor wie er alternatieve - een betere identificatie van de patiënten voor wie er alternatieve
vormen van zorg moeten worden gevonden die hun levenskwaliteit vormen van zorg moeten worden gevonden die hun levenskwaliteit
maximaal kunnen verbeteren (zonder ze te belasten met een overvloed maximaal kunnen verbeteren (zonder ze te belasten met een overvloed
aan verzorging en tussenkomsten); aan verzorging en tussenkomsten);
- een betere anticipatie door de patiënt zelf, zijn omgeving en de - een betere anticipatie door de patiënt zelf, zijn omgeving en de
zorgverleners die hem begeleiden, van de volgende etappes in het zorgverleners die hem begeleiden, van de volgende etappes in het
traject van de patiënt door een doelgericht zorgplan (advanced care traject van de patiënt door een doelgericht zorgplan (advanced care
planning) planning)
- maar ook een grotere voldoening bij de zorgverleners omdat hun - maar ook een grotere voldoening bij de zorgverleners omdat hun
initiatieven en acties meer gericht zijn en dus tot betere resultaten initiatieven en acties meer gericht zijn en dus tot betere resultaten
leiden op het vlak van de gezondheidstoestand en de tevredenheid van leiden op het vlak van de gezondheidstoestand en de tevredenheid van
de patiënt. de patiënt.
3. STRATEGIE 3. STRATEGIE
Het is onze doelstelling om met deze visienota en het hieruit volgende Het is onze doelstelling om met deze visienota en het hieruit volgende
actieplan deze systeemshift die reeds in verschillende sectoren in de actieplan deze systeemshift die reeds in verschillende sectoren in de
zorg, al dan niet projectmatig, werd ingezet, te ondersteunen, zorg, al dan niet projectmatig, werd ingezet, te ondersteunen,
faciliteren en versterken. faciliteren en versterken.
De verwachte verandering bij de overgang van een benadering die op De verwachte verandering bij de overgang van een benadering die op
`ziekte' is gericht naar een benadering die op de `persoon', `ziekte' is gericht naar een benadering die op de `persoon',
`preventie' en `geïntegreerde zorg' is gericht, hangt ook nauw samen `preventie' en `geïntegreerde zorg' is gericht, hangt ook nauw samen
met de definiëring van de rol van de zorgverleners en hun investering met de definiëring van de rol van de zorgverleners en hun investering
in de relatie met de patiënt en de andere actoren (formeel en in de relatie met de patiënt en de andere actoren (formeel en
informeel). De relatie met de patiënt moet op zichzelf een verandering informeel). De relatie met de patiënt moet op zichzelf een verandering
veroorzaken in de rol van de patiënt (en van zijn omgeving), zijn veroorzaken in de rol van de patiënt (en van zijn omgeving), zijn
deelname bevorderen en zijn zelfredzaamheid verhogen. deelname bevorderen en zijn zelfredzaamheid verhogen.
Er zal dus moeten worden voorzien in de nodige tijd en ondersteuning Er zal dus moeten worden voorzien in de nodige tijd en ondersteuning
om alle actoren die betrokken zijn bij dit veranderingsproces, te om alle actoren die betrokken zijn bij dit veranderingsproces, te
begeleiden. begeleiden.
Ook al is de benadering innoverend, zij wordt echter al ruimschoots Ook al is de benadering innoverend, zij wordt echter al ruimschoots
gedeeld door vele actoren op het terrein. Dat blijkt uit : diverse gedeeld door vele actoren op het terrein. Dat blijkt uit : diverse
projecten die op het terrein zijn ontwikkeld, het welslagen van projecten die op het terrein zijn ontwikkeld, het welslagen van
sommige specifieke projecten, maar ook de toetreding tot de principes sommige specifieke projecten, maar ook de toetreding tot de principes
die zijn geformuleerd in het kader van de oriëntatienota die zijn geformuleerd in het kader van de oriëntatienota
`Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken'. `Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken'.
Het is de rol van de overheid om die verandering van benadering te Het is de rol van de overheid om die verandering van benadering te
steunen en te vergemakkelijken. Daarbij moet er op verschillende steunen en te vergemakkelijken. Daarbij moet er op verschillende
vlakken tegelijk worden gewerkt : instrumenten, financieringswijzen, vlakken tegelijk worden gewerkt : instrumenten, financieringswijzen,
guidelines, opleiding, overlegstructuren, valorisatie van de geleverde guidelines, opleiding, overlegstructuren, valorisatie van de geleverde
inspanningen, meting van de prestaties, bekend maken van de behaalde inspanningen, meting van de prestaties, bekend maken van de behaalde
resultaten, informeren van de bevolking, ... resultaten, informeren van de bevolking, ...
Er moet dus een gunstig klimaat worden gecreëerd en ondersteund voor Er moet dus een gunstig klimaat worden gecreëerd en ondersteund voor
de progressieve ontwikkeling van een geïntegreerde zorgbenadering de progressieve ontwikkeling van een geïntegreerde zorgbenadering
uitgaande van de aanwezige krachten : de zorg- en hulpverleners uitgaande van de aanwezige krachten : de zorg- en hulpverleners
(professioneel en niet-professioneel), de patiënten, hun omgeving en (professioneel en niet-professioneel), de patiënten, hun omgeving en
de patiëntenverenigingen, het plaatselijk initiatief (OCMW, de patiëntenverenigingen, het plaatselijk initiatief (OCMW,
ziekenfondsen, vrijwilligersorganisaties) en ook diverse organisaties ziekenfondsen, vrijwilligersorganisaties) en ook diverse organisaties
en ondernemingen die zich voor het proces van duurzame zorgverlening en ondernemingen die zich voor het proces van duurzame zorgverlening
willen inzetten. willen inzetten.
Belangrijkste randvoorwaarde echter voor het welslagen van een Belangrijkste randvoorwaarde echter voor het welslagen van een
duurzaam veranderingstraject is de intensieve en constructieve duurzaam veranderingstraject is de intensieve en constructieve
samenwerking tussen de federale overheid en de samenwerking tussen de federale overheid en de
Gemeenschappen/Gewesten. Gemeenschappen/Gewesten.
Het is de bedoeling om het veranderingsproces gezamenlijk aan te Het is de bedoeling om het veranderingsproces gezamenlijk aan te
pakken tussen de federale overheid en de Gemeenschappen/Gewesten. Op pakken tussen de federale overheid en de Gemeenschappen/Gewesten. Op
elk niveau en moment in het traject (bepaling strategie, uitstippelen elk niveau en moment in het traject (bepaling strategie, uitstippelen
actieplan, keuze projecten, wetenschappelijke opvolging,...) dienen de actieplan, keuze projecten, wetenschappelijke opvolging,...) dienen de
bevoegdheidsniveaus gezamenlijk de richting en keuzes te bepalen. bevoegdheidsniveaus gezamenlijk de richting en keuzes te bepalen.
Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke bevoegdheden, Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke bevoegdheden,
prioriteiten en ontwikkelingen in elk van de Gemeenschappen/Gewesten. prioriteiten en ontwikkelingen in elk van de Gemeenschappen/Gewesten.
Fase 1 : Voorbereidende studies, nota's en voltooiing van het plan Fase 1 : Voorbereidende studies, nota's en voltooiing van het plan
Er moet een inventaris worden opgesteld van de acties die gelijktijdig Er moet een inventaris worden opgesteld van de acties die gelijktijdig
moeten worden ondernomen om zodoende een gunstig klimaat te creëren moeten worden ondernomen om zodoende een gunstig klimaat te creëren
voor de ontwikkeling van geïntegreerde zorg gebaseerd op de reeds voor de ontwikkeling van geïntegreerde zorg gebaseerd op de reeds
bestaande bronnen en initiatieven. Dit moet leiden tot de ontwikkeling bestaande bronnen en initiatieven. Dit moet leiden tot de ontwikkeling
van het globale gemeenschappelijke actieplan voor chronisch zieken, van het globale gemeenschappelijke actieplan voor chronisch zieken,
dat politiek zowel wordt gedragen door de federale overheid als door dat politiek zowel wordt gedragen door de federale overheid als door
de Gemeenschappen/Gewesten, en dit in samenwerking met de actoren op de Gemeenschappen/Gewesten, en dit in samenwerking met de actoren op
het terrein en de burgers. het terrein en de burgers.
Deze eerste fase is begonnen met : Deze eerste fase is begonnen met :
- de Position Paper van het KCE, waarin 20 aanbevelingen werden gedaan - de Position Paper van het KCE, waarin 20 aanbevelingen werden gedaan
voor een geïntegreerde benadering van de zorg voor chronisch zieken; voor een geïntegreerde benadering van de zorg voor chronisch zieken;
- de oriëntatienota Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch - de oriëntatienota Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch
zieken in België, die het resultaat is van een herformulering van de zieken in België, die het resultaat is van een herformulering van de
aanbevelingen van het KCE door actoren op het terrein (via focus aanbevelingen van het KCE door actoren op het terrein (via focus
groepen) en die door alle (federale en gefedereerde) overheden werd groepen) en die door alle (federale en gefedereerde) overheden werd
gesteund in het kader van de Interministeriële Conferentie gesteund in het kader van de Interministeriële Conferentie
Volksgezondheid. Volksgezondheid.
Na afloop van dat proces dekken de geïdentificeerde actieterreinen de Na afloop van dat proces dekken de geïdentificeerde actieterreinen de
aspecten preventie, vroegdetectie en vroeginterventie, bevordering van aspecten preventie, vroegdetectie en vroeginterventie, bevordering van
de multidisciplinaire werkzaamheden (waaronder de ontwikkeling van het de multidisciplinaire werkzaamheden (waaronder de ontwikkeling van het
multidisciplinaire patiëntendossier), empowerment van de patiënt (met multidisciplinaire patiëntendossier), empowerment van de patiënt (met
inbegrip van health literacy), casemanagement en zelfmanagement, inbegrip van health literacy), casemanagement en zelfmanagement,
betrokkenheid van de omgeving van de patiënt en ondersteuning van de betrokkenheid van de omgeving van de patiënt en ondersteuning van de
mantelzorger, opleiding van de zorgverleners rond empowerment, mantelzorger, opleiding van de zorgverleners rond empowerment,
multidisciplinariteit en case-management, ontwikkeling van een multidisciplinariteit en case-management, ontwikkeling van een
kwaliteitscultuur(verspreiding van guidelines, evaluatie van de zorg, kwaliteitscultuur(verspreiding van guidelines, evaluatie van de zorg,
gezondheidstoestand van de bevolking, tevredenheid van de gezondheidstoestand van de bevolking, tevredenheid van de
rechthebbenden en van de zorgverleners,...) en de diverse processen op rechthebbenden en van de zorgverleners,...) en de diverse processen op
niveau van de zorg zelf en op niveau van de organisatie tussen de niveau van de zorg zelf en op niveau van de organisatie tussen de
betrokken actoren, ... betrokken actoren, ...
De gelijktijdigheid van de acties is belangrijk, en wel om de volgende De gelijktijdigheid van de acties is belangrijk, en wel om de volgende
redenen : redenen :
- indien sommige acties niet worden ontwikkeld, verzwakt het hele - indien sommige acties niet worden ontwikkeld, verzwakt het hele
actieplan : indien sommige grote obstakels blijven bestaan, kunnen ze actieplan : indien sommige grote obstakels blijven bestaan, kunnen ze
de verandering sterk afremmen; de verandering sterk afremmen;
- het is van essentieel belang om een sterk signaal te geven, zowel - het is van essentieel belang om een sterk signaal te geven, zowel
aan de patiënten als aan de zorgverleners, en aan de bevolking in haar aan de patiënten als aan de zorgverleners, en aan de bevolking in haar
geheel, met betrekking tot de beleidsopties die voor de toekomst in geheel, met betrekking tot de beleidsopties die voor de toekomst in
aanmerking moeten worden genomen : elkeen moet begrijpen dat een aanmerking moeten worden genomen : elkeen moet begrijpen dat een
fundamentele structurele hervorming noodzakelijk is en moet daar ook fundamentele structurele hervorming noodzakelijk is en moet daar ook
mee instemmen. mee instemmen.
Fase 2 : Geleidelijke, maar gelijktijdige start van de verschillende Fase 2 : Geleidelijke, maar gelijktijdige start van de verschillende
acties acties
In het begin van deze fase zal de communicatie, de begeleiding en de In het begin van deze fase zal de communicatie, de begeleiding en de
ondersteuning van alle betrokken stakeholders essentieel zijn. Deze ondersteuning van alle betrokken stakeholders essentieel zijn. Deze
taak zal goed gecoördineerd moeten worden tussen het federale niveau taak zal goed gecoördineerd moeten worden tussen het federale niveau
(FOD Volksgezondheid, Riziv), de Gemeenschappen en Gewesten, diverse (FOD Volksgezondheid, Riziv), de Gemeenschappen en Gewesten, diverse
betrokken organisaties en de beroepsorganisaties. betrokken organisaties en de beroepsorganisaties.
Deze stap heeft tot doel : Deze stap heeft tot doel :
- de actoren vertrouwd te maken met de nieuwe elementen die voorzien - de actoren vertrouwd te maken met de nieuwe elementen die voorzien
worden in het actieplan en meer bepaald met de `Triple Aim' benadering worden in het actieplan en meer bepaald met de `Triple Aim' benadering
- het noodzakelijke vertrouwen te creëren, onder meer op het vlak van - het noodzakelijke vertrouwen te creëren, onder meer op het vlak van
budget en inkomsten : het behoud van budget garanderen, maar eveneens budget en inkomsten : het behoud van budget garanderen, maar eveneens
duidelijk maken dat voor de uitvoering van dit plan geen bijkomende duidelijk maken dat voor de uitvoering van dit plan geen bijkomende
middelen zullen worden voorzien en dat nieuwe initiatieven zullen middelen zullen worden voorzien en dat nieuwe initiatieven zullen
worden gefinancierd door herallocatie en bundeling van de huidig worden gefinancierd door herallocatie en bundeling van de huidig
beschikbare middelen (gebaseerd op de uitgaven aan ongewijzigd beleid) beschikbare middelen (gebaseerd op de uitgaven aan ongewijzigd beleid)
in functie van de prioriteiten gedefinieerd door de actoren op het in functie van de prioriteiten gedefinieerd door de actoren op het
terrein. terrein.
- de actoren aansporen en ondersteunen om hun eigen plan op te stellen - de actoren aansporen en ondersteunen om hun eigen plan op te stellen
in functie van de behoeften en de middelen die lokaal geïdentificeerd in functie van de behoeften en de middelen die lokaal geïdentificeerd
worden worden
De verschillende geïdentificeerde actiedomeinen van fase 1 houden in De verschillende geïdentificeerde actiedomeinen van fase 1 houden in
dat er op meerdere vlakken acties worden gestart : dat er op meerdere vlakken acties worden gestart :
- op vlak van preventie : het door de gemeenschappen/gewesten gevoerde - op vlak van preventie : het door de gemeenschappen/gewesten gevoerde
preventieve gezondheidsbeleid wordt verder gezet en waar nodig en preventieve gezondheidsbeleid wordt verder gezet en waar nodig en
mogelijk sterker geörienteerd naar de problematiek van chronische mogelijk sterker geörienteerd naar de problematiek van chronische
zieken; zieken;
- op vlak van goed bestuur : tussen gemeenschappen en de federale - op vlak van goed bestuur : tussen gemeenschappen en de federale
overheid worden die aspecten afgestemd waarbij samenwerking en overheid worden die aspecten afgestemd waarbij samenwerking en
taakverdeling een gezamenlijke meerwaarde heeft op vlak van taakverdeling een gezamenlijke meerwaarde heeft op vlak van
effectiviteit en efficiëntie effectiviteit en efficiëntie
- op het vlak van de praktijken op het terrein : - op het vlak van de praktijken op het terrein :
a) de creatie van de noodzakelijke randvoorwaarden, ondersteuning en a) de creatie van de noodzakelijke randvoorwaarden, ondersteuning en
begeleiding van proefprojecten op locoregionaal vlak, door te steunen begeleiding van proefprojecten op locoregionaal vlak, door te steunen
op de actoren ter plaatse en de behoeften van de betrokken populatie, op de actoren ter plaatse en de behoeften van de betrokken populatie,
hen te helpen om in hun omgeving een geïntegreerde zorgbenadering te hen te helpen om in hun omgeving een geïntegreerde zorgbenadering te
implementeren die (gebaseerd is op de principes van Triple Aim) met implementeren die (gebaseerd is op de principes van Triple Aim) met
oog op een latere, nationale implementatie (zie fase 3) en met oog op een latere, nationale implementatie (zie fase 3) en met
integratie van reeds bestaande innovatieve benaderingen waarvan het integratie van reeds bestaande innovatieve benaderingen waarvan het
nut reeds werd aangetoond; nut reeds werd aangetoond;
b) het aanbieden van de technologische ondersteuning in het domein van b) het aanbieden van de technologische ondersteuning in het domein van
e-Gezondheid : naast de acties die in de `Roadmap e-Gezondheid' aan e-Gezondheid : naast de acties die in de `Roadmap e-Gezondheid' aan
bod komen, moet de ontwikkeling en de implementatie worden ondersteund bod komen, moet de ontwikkeling en de implementatie worden ondersteund
van specifieke instrumenten die nodig zijn voor de geïntegreerde zorg van specifieke instrumenten die nodig zijn voor de geïntegreerde zorg
voor chronisch zieke patiënten, in lijn met de doelstellingen van het voor chronisch zieke patiënten, in lijn met de doelstellingen van het
elektronisch patiëntendossier dat voor alle professionals toegankelijk elektronisch patiëntendossier dat voor alle professionals toegankelijk
is, maar ook voor de patiënt; is, maar ook voor de patiënt;
c) de hervorming van de financieringswijzen van de zorg : c) de hervorming van de financieringswijzen van de zorg :
financieringswijzen ontwikkelen die de multidisciplinaire, continue financieringswijzen ontwikkelen die de multidisciplinaire, continue
zorg op maat ten gunste van chronisch zieke patiënten bevorderen en de zorg op maat ten gunste van chronisch zieke patiënten bevorderen en de
kloof tussen 1e en 2e lijn overbruggen; de hervorming van de kloof tussen 1e en 2e lijn overbruggen; de hervorming van de
ziekenhuisfinanciering in uitvoering van het federaal regeerakkoord ziekenhuisfinanciering in uitvoering van het federaal regeerakkoord
dient hier eveneens op afgestemd; dient hier eveneens op afgestemd;
d) afgestemd op de preventieprogramma's van de d) afgestemd op de preventieprogramma's van de
gemeenschappen/gewesten, de rol van de zorgactoren op vlak van gemeenschappen/gewesten, de rol van de zorgactoren op vlak van
preventie (met inbegrip van vroegdetectie en vroeginterventie) preventie (met inbegrip van vroegdetectie en vroeginterventie)
verduidelijken en hen haalbare methodieken aanreiken om hun verduidelijken en hen haalbare methodieken aanreiken om hun
preventieve taak te realiseren; preventieve taak te realiseren;
- op het vlak van de opleiding van de professionele zorgverleners - op het vlak van de opleiding van de professionele zorgverleners
(basisopleiding en continue vorming) : ontwikkeling, samen met de (basisopleiding en continue vorming) : ontwikkeling, samen met de
onderwijspartners, van leervormen betreffende empowerment van de onderwijspartners, van leervormen betreffende empowerment van de
patiënten, multidisciplinair werken en casemanagement; patiënten, multidisciplinair werken en casemanagement;
- op het vlak van de wetenschappelijke ondersteuning : identificatie - op het vlak van de wetenschappelijke ondersteuning : identificatie
van de instanties en actoren die het veranderingsproces op van de instanties en actoren die het veranderingsproces op
methodologisch en wetenschappelijk vlak kunnen begeleiden, hen methodologisch en wetenschappelijk vlak kunnen begeleiden, hen
verenigen en een bestek opstellen waarin de verschillende luiken verenigen en een bestek opstellen waarin de verschillende luiken
inzake wetenschappelijk onderzoek en begeleiding zijn opgenomen : de inzake wetenschappelijk onderzoek en begeleiding zijn opgenomen : de
ontwikkeling en implementatie van guidelines, het onderzoeken van ontwikkeling en implementatie van guidelines, het onderzoeken van
relevante kwaliteits- en performantieindicatoren, de methodologische relevante kwaliteits- en performantieindicatoren, de methodologische
ondersteuning van de behoeftenevaluatie van de populatie, de ondersteuning van de behoeftenevaluatie van de populatie, de
begeleiding en evaluatie van de pilootprojecten, ... begeleiding en evaluatie van de pilootprojecten, ...
- op het vlak van een globale monitoring van het actieplan en van de - op het vlak van een globale monitoring van het actieplan en van de
interacties tussen de verschillende initiatieven : definitie en interacties tussen de verschillende initiatieven : definitie en
follow-up van indicatoren inzake de monitoring en performantie van het follow-up van indicatoren inzake de monitoring en performantie van het
systeem, bestuursstructuur (governance), financierings- en systeem, bestuursstructuur (governance), financierings- en
implementatieplan van de acties, ... implementatieplan van de acties, ...
- op het vlak van de bevordering van de nieuwe benaderingen en de - op het vlak van de bevordering van de nieuwe benaderingen en de
valorisatie van de resultaten bij de hele populatie en alle valorisatie van de resultaten bij de hele populatie en alle
professionele zorgverleners : ruim communicatieplan betreffende de professionele zorgverleners : ruim communicatieplan betreffende de
doelstellingen van het plan, de concrete acties, hun heraanpassing op doelstellingen van het plan, de concrete acties, hun heraanpassing op
lokaal niveau, de valorisatie van de resultaten, ... lokaal niveau, de valorisatie van de resultaten, ...
Om op de verschillende niveaus op simultane manier te handelen is een Om op de verschillende niveaus op simultane manier te handelen is een
nauwe samenwerking tussen de verschillende bevoegdheidsniveaus nauwe samenwerking tussen de verschillende bevoegdheidsniveaus
(federaal, gemeenschappen, gewesten en lokaal) essentieel. De (federaal, gemeenschappen, gewesten en lokaal) essentieel. De
bedoeling is om alle actoren te verenigen en de aanwezige, beschikbare bedoeling is om alle actoren te verenigen en de aanwezige, beschikbare
middelen optimaal te gebruiken. middelen optimaal te gebruiken.
Gezamenlijk wordt een planmatig beleid gevoerd. Hierbinnen is het Gezamenlijk wordt een planmatig beleid gevoerd. Hierbinnen is het
nodig om ook te werken met pilootprojecten. Zo is een deel van de nodig om ook te werken met pilootprojecten. Zo is een deel van de
zorg- en hulpverleners reeds overtuigd van de meerwaarde van een zorg- en hulpverleners reeds overtuigd van de meerwaarde van een
geïntegreerde benadering van de patiëntenzorg, maar we moeten hen de geïntegreerde benadering van de patiëntenzorg, maar we moeten hen de
mogelijkheid bieden om elkaar te ontmoeten, hen aanmoedigen om samen mogelijkheid bieden om elkaar te ontmoeten, hen aanmoedigen om samen
te werken en hen ondersteunen in het veranderingsproces : obstakels te werken en hen ondersteunen in het veranderingsproces : obstakels
verwijderen, de nodige middelen en context leveren (opleiding, verwijderen, de nodige middelen en context leveren (opleiding,
guidelines, e-gezondheid, `integratoren',...), hen begeleiden en hun guidelines, e-gezondheid, `integratoren',...), hen begeleiden en hun
resultaten valoriseren. resultaten valoriseren.
Een regelluw kader en een methodologische ondersteuning zullen Een regelluw kader en een methodologische ondersteuning zullen
aangeboden worden met de volgende elementen : aangeboden worden met de volgende elementen :
- de te bereiken doelstellingen voor de experimentele projecten om aan - de te bereiken doelstellingen voor de experimentele projecten om aan
de principes van Triple Aim te beantwoorden de principes van Triple Aim te beantwoorden
- de minimale voorwaarden in termen van actoren en doelgroepen die - de minimale voorwaarden in termen van actoren en doelgroepen die
betrokken zijn bij de projecten betrokken zijn bij de projecten
- de identificatiemethoden voor hun potentieel, hun behoeften, de in - de identificatiemethoden voor hun potentieel, hun behoeften, de in
te voeren veranderingen, de prioritaire acties, de specifieke te voeren veranderingen, de prioritaire acties, de specifieke
behoeften van hun populatie, de meting van de gerealiseerde behoeften van hun populatie, de meting van de gerealiseerde
vooruitgang,... vooruitgang,...
- de uitwerking van een planning voor de opbouw van het project, met - de uitwerking van een planning voor de opbouw van het project, met
een timing en een financieel plan. een timing en een financieel plan.
Fase 3 : Consolidatie en verspreiding van de acties van het plan Fase 3 : Consolidatie en verspreiding van de acties van het plan
Fase 2 moet naar een structureel niveau worden gebracht : Fase 2 moet naar een structureel niveau worden gebracht :
- veralgemenen van de nieuwe organisatorische principes binnen de zorg - veralgemenen van de nieuwe organisatorische principes binnen de zorg
voor chronisch zieken; voor chronisch zieken;
- veralgemenen van de opleidings-programma's; - veralgemenen van de opleidings-programma's;
- veralgemenen van de financierings-mechanismen van de zorg die het - veralgemenen van de financierings-mechanismen van de zorg die het
volgende inhouden : overleg, gegevensuitwisseling, holistische volgende inhouden : overleg, gegevensuitwisseling, holistische
evaluatie van de patiënt, empowerment van de patiënt, kwalitatieve evaluatie van de patiënt, empowerment van de patiënt, kwalitatieve
evaluatie van de verleende zorg, enz. evaluatie van de verleende zorg, enz.
- aanpassingen uitvoeren die nodig zijn om op een coherente manier de - aanpassingen uitvoeren die nodig zijn om op een coherente manier de
interacties te beheren tussen de gezondheidszorg en andere interacties te beheren tussen de gezondheidszorg en andere
gezondheidsdeterminanten (voeding, huisvesting, werk, enz.) en andere gezondheidsdeterminanten (voeding, huisvesting, werk, enz.) en andere
aspecten van de levensomstandigheden van de patiënten zoals een aspecten van de levensomstandigheden van de patiënten zoals een
eventuele handicap,... eventuele handicap,...
4. TIJDSCHEMA 4. TIJDSCHEMA
Fase 1 : januari-juni 2015 Fase 1 : januari-juni 2015
- Globaal plan goedgekeurd in de IMC - Globaal plan goedgekeurd in de IMC
- Promotiecampagne - uitwerken van een gids waarin de basisprincipes - Promotiecampagne - uitwerken van een gids waarin de basisprincipes
beschreven worden waarover een akkoord is beschreven worden waarover een akkoord is
- Redactie van een oproep tot kandidaatstelling voor de - Redactie van een oproep tot kandidaatstelling voor de
pilootprojecten en de wetenschappelijke begeleidingsopdrachten pilootprojecten en de wetenschappelijke begeleidingsopdrachten
- Opstelling van een coaching/begeleidingsprogramma voor de - Opstelling van een coaching/begeleidingsprogramma voor de
kandidaat-projecten kandidaat-projecten
- Overleg binnen de IMC en IKW over aspecten (preventie, GGZ, ...) - Overleg binnen de IMC en IKW over aspecten (preventie, GGZ, ...)
waarbij afstemming, samenwerking en taakverdeling een gezamenlijk waarbij afstemming, samenwerking en taakverdeling een gezamenlijk
meerwaarde heeft op vlak van effectiviteit en efficiëntie meerwaarde heeft op vlak van effectiviteit en efficiëntie
Fase 2 : vanaf juli 2015 Fase 2 : vanaf juli 2015
- Lanceren van de oproep tot kandidaturen voor pilootprojecten - Lanceren van de oproep tot kandidaturen voor pilootprojecten
- Coaching van de kandidaat-teams - Coaching van de kandidaat-teams
- Start en follow-up van de proefprojecten - Start en follow-up van de proefprojecten
- Opleidingsmodules voor de professionele zorgverleners - Opleidingsmodules voor de professionele zorgverleners
- Wetenschappelijke begeleiding (guidelines, kwaliteitsindicatoren, - Wetenschappelijke begeleiding (guidelines, kwaliteitsindicatoren,
evaluatietechnieken en -praktijken...) evaluatietechnieken en -praktijken...)
- Initiatieven voor technologische ondersteuning in het domein - Initiatieven voor technologische ondersteuning in het domein
e-Gezondheid e-Gezondheid
- Het door de gemeenschappen gevoerde preventieve gezondheidsbeleid - Het door de gemeenschappen gevoerde preventieve gezondheidsbeleid
verder zetten en waar nodig en mogelijk sterker oriënteren naar de verder zetten en waar nodig en mogelijk sterker oriënteren naar de
problematiek van chronische zieken problematiek van chronische zieken
- Globale monitoring van het actieplan - Globale monitoring van het actieplan
- Acties tot bevordering van de nieuwe benaderingen tot bekendmaken - Acties tot bevordering van de nieuwe benaderingen tot bekendmaken
van de resultaten bij de hele bevolking en aan alle professionele van de resultaten bij de hele bevolking en aan alle professionele
zorgverleners zorgverleners
- Overleg binnen de IMC en IKW verderzetten voor een optimale - Overleg binnen de IMC en IKW verderzetten voor een optimale
afstemming met het oog op een maximale effectiviteit en efficiëntie afstemming met het oog op een maximale effectiviteit en efficiëntie
van het beleid van het beleid
- Regelmatige rapportering aan de IMC. - Regelmatige rapportering aan de IMC.
30 maart 2015. 30 maart 2015.
Voor de Federale Staat : Voor de Federale Staat :
Pour l'Etat fédéral : Pour l'Etat fédéral :
Mme M. DE BLOCK, Mme M. DE BLOCK,
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,
Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest :
J. VANDEURZEN, J. VANDEURZEN,
De Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin De Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Pour la Région Wallonne : Pour la Région Wallonne :
M. PREVOT, M. PREVOT,
Le Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et Le Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et
du Patrimoine du Patrimoine
Pour la Communauté Française : Pour la Communauté Française :
R. DEMOTTE, R. DEMOTTE,
Le Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles Le Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles
Mme J. MILQUET, Mme J. MILQUET,
La Vice-Présidente du Gouvernement La Vice-Présidente du Gouvernement
de la Fédération Wallonie-Bruxelles, Ministre de l'Education, de la de la Fédération Wallonie-Bruxelles, Ministre de l'Education, de la
Culture et de l'Enfance Culture et de l'Enfance
Pour la Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale : Pour la Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale :
Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad
: :
D. GOSUIN D. GOSUIN
Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune
(COCOM), chargé de la Politique (COCOM), chargé de la Politique
de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du
Patrimoine et des Relations extérieures Patrimoine et des Relations extérieures
G. VANHENGEL, G. VANHENGEL,
Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke
Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid
Pour le collège de la Commission Communautaire Française de Pour le collège de la Commission Communautaire Française de
Bruxelles-Capitale : Bruxelles-Capitale :
Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest : Hoofdstedelijk Gewest :
Mme C. JODOGNE, Mme C. JODOGNE,
Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétente Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétente
pour la Politique de Santé pour la Politique de Santé
Für die Deutschsprachige Gemeinschaft : Für die Deutschsprachige Gemeinschaft :
Pour la Communauté germanophone : Pour la Communauté germanophone :
A. ANTONIADIS, A. ANTONIADIS,
Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit
und Soziales und Soziales
_______ _______
Nota Nota
(1) De functionele classificatie van patiënten zoals door Kaiser (1) De functionele classificatie van patiënten zoals door Kaiser
Permanente gepubliceerd werd kan daarbij een hulpmiddel zijn. Permanente gepubliceerd werd kan daarbij een hulpmiddel zijn.
^