FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

30 MAART 2015. - Gemeenschappelijke verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken

Deze Gemeenschappelijke Verklaring vormt de basis voor de samenwerking tussen de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid in het kader van de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken. 1. MISSIE Onze missie is het streven naar een verbetering van de levenskwaliteit van de bevolking, en prioritair de personen met een of meerdere chronische aandoeningen, zodat die zo goed mogelijk kunnen functioneren in de eigen omgeving (familie, school, werk) en in de gemeenschap en op een actieve manier het zorgproces kunnen beheren. We laten ons bij onze missie inspireren door het Triple Aim-model : - de gezondheidstoestand van de algemene bevolking en van de chronisch zieken verbeteren; - de zorgkwaliteit verbeteren; - de toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg aanbieden met de geïnvesteerde middelen).

Daarbij moet de zelfredzaamheid van de patiënt worden gerespecteerd.

Om die missie te realiseren, initiëren we een proces van reorganisatie van de zorg, waarbij we aandacht hebben voor : - toegankelijkheid van de zorg; - duurzaamheid van het financieringssysteem van de zorg; - beter gebruik van de beschikbare middelen (menselijk, technologisch, ...).

Focus op de chronisch zieken : alle personen in de bevolking die te maken hebben met gezondheidsproblemen die langdurige zorg nodig hebben, zowel door niet-overdraagbare aandoeningen (diabetes, kanker, astma,...), als door overdraagbare aandoeningen (HIV-aids,...), mentale aandoeningen (psychose,...), bepaalde anatomische of functionele beperkingen (blindheid, multiple sclerose,...), zeldzame ziekten, beperkingen ten gevolge van een ongeval (amputatie, verlamming,...), complexe multimorbiditeit, een grote zorgafhankelijkheid of in de fase van het levenseinde.

Welke strategische acties zijn er nodig om duurzame zorg en ondersteuning aan chronisch zieken te kunnen garanderen in het licht van een toenemende vraag, een stijgende multimorbiditeit, interindividueel verschillende toegangsmogelijkheden tot zorg (geografisch isolement, health literacy, financiële middelen,...), een grotere druk op de professionele zorgverlening, een budgettaire context van besparingen en een complexe institutionele leefomgeving? Voor de reorganisatie van de zorg volgen we een benadering van geïntegreerde zorg met volgende eigenschappen : - van een gefragmenteerde benadering naar een benadering gericht op zorgcontinuïteit; - van een ziektegerichte benadering naar een benadering die op de behoeften van de patiënt en de bevolking gericht is; - van "reactieve" acute zorg naar preventieve, proactieve en geplande zorg; - van een medisch model naar een multidisciplinair model dat gericht is op de doelstellingen van de burger, de patiënt en zijn omgeving; - van een model dat op zorgverlening is gericht naar een benadering die gericht is op bevordering van gezondheid en equity in de zorg; - van een gezagsrelatie over de patiënt naar een partnerschap met burgers/patiënten die zelfredzamer zijn op het vlak van hun keuzes en het beheer van hun gezondheidsproblemen. 2. VISIE De visie is er één van een geïntegreerde benadering van medische, paramedische, psychosociale, verpleegkundige en welzijnszorg, teneinde een gecoördineerde dienstverlening te kunnen aanbieden : - die populatie- en persoonsgericht is, - die gebaseerd is op de eigenschappen en prioriteiten van de verschillende bevolkingslagen (multidimensionele stratificatie) en op de behoeften van de patiënt, - die is gericht op welbepaalde doelen die door het zorgteam worden bepaald, samen met de patiënt en zijn omgeving, - die gepland is en opgevolgd wordt, vanaf de preventie en vroegdetectie tot aan het levenseinde, - die in eerste instantie de zelfzorg en informele zorg (mantelzorg) de kans geeft om het zorgproces vorm te geven.Pas bij ontoereikendheid van deze zorg moet professionele zorg voorhanden zijn om de persoon met zorgnood bij te staan in het zorgproces (dit kan zelfs tijdelijk zijn, totdat de draagkracht van de zelfzorg of informele zorg opnieuw toereikend is), - die, wanneer professionele zorg nodig is, verstrekt wordt door professionele zorgverleners, opgeleid in de zorg- en hulpverlening, - die gebaseerd is op de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens, - die zowel financieel als geografisch toegankelijk is, - die op het juiste ogenblik op een efficiënte en duurzame manier wordt verricht, - die verleend wordt in een zo min mogelijk complexe omgeving, maar wel geschikt is vanuit klinisch oogpunt (subsidiariteitsprincipe), - die de vrije keuze van de patiënt respecteert - die rekening houdt met de sociale en culturele specificiteiten van de patiënt en de bevolking, - die 'empowerment' van de patiënt en de mantelzorgers bevordert, evenals empowerment van de omgeving van de patiënt, - die voldoende oog heeft voor preventie en welzijnszorg.

Dit impliceert zowel een efficiënt preventief gezondheidsbeleid als een integratie van routinezorg van de chronische aandoeningen en zorg in acute fases of zorg die vereist is door de socio-economische of omgevingsgerelateerde omstandigheden van de patiënt.

In de hieruit volgende strategie en acties wordt rekening gehouden met de specifieke situatie en ontwikkelingen in de Gemeenschappen en Gewesten.

Geïntegreerde zorg legt het perspectief van de patiënt op als organiserend principe van de dienstverlening ter vervanging van de oude aanbodgestuurde modellen van zorgverlening. Geïntegreerde zorg ontwikkelt een gezondheids- en sociale zorg die flexibel, gepersonaliseerd, en naadloos is.

In die definitie is het uitgangspunt dat de patiënt de coördinator is van zijn eigen zorg en de drager van zijn eigen gezondheidsinformatie. "Patiënt centraal" betekent ook dat de zorg zo dicht mogelijk bij de natuurlijke leefomgeving van de patiënt geplaatst wordt. Hij/zij wordt daarbij gegidst, gecoacht, gestuurd en geholpen door de professionals ("patiënt empowerment"). De wijze waarop en de mate waarin de patiënt gegidst wordt is afhankelijk van zijn toestand (autonomie, morbiditeitsernst, afhankelijkheid, mate van zelfredzaamheid).(1) Het verlaten van de aanbodgestuurde zorg betekent dat de patiënt de juiste zorg krijgt op het juiste moment op de juiste plaats. Daarbij is niet belangrijk wie die zorg verleent, maar wel dat die zorg plaatsvindt op een kwaliteitsvolle wijze. Deze visie ontwikkelt dus een zorg voor de patiënten die de traditionele lijnen en structuren overstijgt, de muren doorbreekt.

Patiënt-gerichte zorg mag niet verward worden met "colloque singulier". Doelmatige patiënt-gerichte zorg richt zich op het individu, maar houdt ook in zorg voor gesegmenteerde, gedefinieerde groepen van patiënten en is dus ook zorg op populatie-niveau.

Tenslotte moet patiënt-gerichte zorg meer zijn dan een te pas en onpas gebruikt algemeen principe. De kwaliteit van zorg voor de patiënten, het uiteindelijke doel van zorgorganisaties, moet een blijvende aandachtspunt vormen voor alle personen en organisaties die werkzaam zijn in de zorg- (en welzijns) sector.

Het strategisch doel binnen het zorgnetwerk is de zorg te hervormen met tenminste de volgende resultaten van integratie op lokaal niveau : - 1 gemeenschappelijke visie op zorg : dit vereist een mentaliteitswijziging waarbij het individualisme van elke gezondheidszorgverlener, plaats ruimt voor een groepsgevoel, het gevoel deel uit te maken van 1 systeem, - 1 gemeenschappelijke taal : gelijke boodschappen worden door de individuele zorgverleners naar de patiënten gestuurd. Zorgverleners moeten er zich voor hoeden om tegenstrijdige boodschappen te verspreiden want dat heeft een bijzonder nefast effect op het vertrouwen in de gezondheidszorg en de zelfredzaamheid van de patiënt, - 1 dossier systeem (elektronisch) waarbij in real time alle nodige patiëntengegevens beschikbaar zijn voor wie er toegangsrecht toe heeft, - 1 beleid - 1 plan (multidisciplinair, lijnsoverschrijdend) : prioritaire assen in een regio, afspraken over rollen en verantwoordelijkheden, - 1 `ruimte' : die ruimte kan fysiek zijn (drempelverlagend effect), of virtueel, met gebruik van de mogelijkheden die de moderne technologie ons biedt, bv. videoconferentie via apps.

Ontschotting is een centraal begrip. Die ontschotting moet zowel plaatsgrijpen in de geesten van alle stakeholders als in de structuren en in de communicatie. Dit betekent ook het hertekenen van het zorgverleningsproces (`delivery system redesign') : - Taak (her)verdeling en taakafspraken (wie doet wat wanneer?) op lokaal/regionaal niveau (op basis van guidelines en consensus) - Op basis van het subsidiariteitsprincipe : laagcomplexe ziekenhuiszorg outsourcen naar 1° lijn, concentreren van laagvolume hoogcomplexe zorg in het ziekenhuis - Houdt rekening met de specificiteit van elke `lijn' en functie.

Feitelijk komt `integratie van zorg' neer op het integreren van twee modellen van functioneren : de huisartsenzorg en de eerste lijn (integrale, holistische, horizontale zorg), en de specialistische zorg in de ziekenhuizen (dieptegerichte, verticale, analytische zorg).

Beide functioneringswijzen zijn noodzakelijk en complementair aan elkaar, maar moeten in een efficiënt en rationeel zorglandschap geïntegreerd zijn - Noodzakelijke invoering van nieuwe taken en functies : regio-zorgmanagement (ondersteuning & motivering van professionals om de integratie van zorg te implementeren), case management, chronische zorgverpleegkundige, praktijkassistent voor huisartsen, tele-counselling, transmurale zorgverpleegkundige, ...

Die zorgnetwerken moeten op loco-regionaal niveau georganiseerd worden, het best vertrekkende vanuit bestaande structuren, met evenwel een heroriëntering : - De werking moet gericht zijn op het doel, dit is kwaliteitsverbetering voor de zorg van de patiënt - De werking moet inhoudsgericht zijn, dit is het maken van een uitvoerbaar en evalueerbaar plan gericht op integratie en kwaliteitsverbetering van de zorg - De werking moet geëvalueerd worden aan de hand van indicatoren die op het patiëntenniveau het proces en de uitkomsten van zorg evalueren - De werking is geïntegreerd en lijnsoverschrijdend : alle stakeholders worden betrokken "Geïntegreerde zorg" houdt bijgevolg het volgende in : - een preventief gezondheidsbeleid dat zich o.a. richt op health in all policies waarbij gezondheidsbevordering bijdraagt tot het versterken van beschermende factoren (beïnvloeden van positieve determinanten voor gezondheid) en samen gaat met ziektepreventie, die gericht is op het tegengaan van bedreigende factoren en ook vroegdetectie en vroeginterventie inhoudt. - een holistische en geïndividualiseerde benadering van de patiënt : rekening houden met zijn gezondheidstoestand maar ook met zijn omgeving, zijn behoefte aan zelfredzaamheid, zijn (fysieke en psychische) vaardigheden en beperkingen, zijn vermogen om voor zichzelf keuzes te maken, de verwachtingen van zijn omgeving, de risico's die hem omringen, zijn verzuchtingen en het realistische karakter ervan (biopsychosociaal model). - een `collectieve' multidisciplinaire benadering rondom de patiënt door alle personen (hulp- of zorgverleners, familiale en sociale omgeving...) die hem helpen zijn ziekte en beperkingen te beheren, zonder het aantal zorgverleners meer dan nodig te vermeerderen. - een collectieve lokale benadering met het oog op het terugdringen van de gezondheidsongelijkheden in de bevolking. Dit betekent dat, vertrekkend van een "universele benadering", er voldoende specifieke actie moet mogelijk zijn. Men moet echter zoveel mogelijk vermijden om te vervallen in categoriale zorg voor specifieke sociale doelgroepen, vermits dit niet bijdraagt tot sociale cohesie. - een benadering op lange termijn met inbegrip van proactieve en geplande zorg over het gehele zorgtraject, en specifieke modaliteiten om de zorgcontinuïteit te verzekeren.

De verzorging van de patiënt is meer dan de som van een aantal intellectuele en technische handelingen. Naast de intellectuele handeling waarbij de zorgverlener zijn professionele knowhow in de praktijk omzet en de technische handeling waarbij een technologie wordt gebruikt om de diagnose of de behandeling van de patiënt te ondersteunen, nemen de relationele elementen een cruciale plaats in.

Die relationele elementen omvatten : - de relatie tot de patiënt : luisteren, begrip hebben voor wat hij heeft meegemaakt en voor wat hij verwacht, voor zijn terughoudendheid en zijn angsten (empathie), inzicht verwerven in zijn familiale, sociale, culturele en professionele omgeving, verstrekken van informatie aan de patiënt, ondersteuning bij het verwerven van een grotere zelfredzaamheid (door empowerment), begeleiden van het zorgproces,..., - de (interpersoonlijke en inter-institutionele) relatie tot de andere professionele en niet-professionele zorgverleners : informatie-uitwisseling, delen van diagnostische evaluaties, planning van de acties van iedere betrokkene (hulpverlening en zorghandelingen, voorschrijven van geneesmiddelen, ...) binnen een multidisciplinaire benadering en met respect voor de privacy van de patiënt, - de relatie van het individu tot zijn fysieke en sociale omgeving : de omgeving kan zowel gezondheidsbedreigend als gezondheids-bevorderend zijn en het beleid op die omgeving moet gericht zijn op een gunstige beïnvloeding van de gezondheid.

De voordelen die men van deze relationele elementen verwacht, liggen zowel op het vlak van de gezondheidstoestand en het welzijn van de patiënt en zijn omgeving als op dat van zijn tevredenheid en de tevredenheid van de professionele zorgverleners over de kwaliteit van de verleende zorg. Dit moet leiden tot zorg die betere resultaten oplevert met betrekking tot de geïnvesteerde middelen, meer bepaald via : - een betere evaluatie van de behoeften, de identificatie van niet-vervulde behoeften (al dan niet uitgedrukt door de patiënt zelf) en een beter beheer van de risico's en behoeften door een multidisciplinaire benadering en de betrokkenheid van de patiënt; - een beter gebruik van de middelen van de patiënt zelf en van de middelen die zijn omgeving kan verstrekken; - een betere deelname van de patiënt aan het zorgproces, door een beter begrip en een betere beheersing van wat de patiënt meemaakt en een bijzondere aandacht voor zijn persoonlijke motieven (rationeel of emotioneel) en zijn doelstellingen; - een vermindering van het aantal overtollige of vermijdbare handelingen en de zorglast voor de patiënt en zijn omgeving, bijvoorbeeld door het vermijden van hospitalisaties of het verminderen van de hospitalisatieduur; - een efficiënte preventie en tijdige opsporing van de situaties die de tussenkomst van professionele zorgverleners vereisen; - een betere identificatie van de (vele) patiënten die zich willen inzetten voor de regie over hun eigen situatie; - een betere identificatie van de patiënten voor wie er alternatieve vormen van zorg moeten worden gevonden die hun levenskwaliteit maximaal kunnen verbeteren (zonder ze te belasten met een overvloed aan verzorging en tussenkomsten); - een betere anticipatie door de patiënt zelf, zijn omgeving en de zorgverleners die hem begeleiden, van de volgende etappes in het traject van de patiënt door een doelgericht zorgplan (advanced care planning) - maar ook een grotere voldoening bij de zorgverleners omdat hun initiatieven en acties meer gericht zijn en dus tot betere resultaten leiden op het vlak van de gezondheidstoestand en de tevredenheid van de patiënt. 3. STRATEGIE Het is onze doelstelling om met deze visienota en het hieruit volgende actieplan deze systeemshift die reeds in verschillende sectoren in de zorg, al dan niet projectmatig, werd ingezet, te ondersteunen, faciliteren en versterken. De verwachte verandering bij de overgang van een benadering die op `ziekte' is gericht naar een benadering die op de `persoon', `preventie' en `geïntegreerde zorg' is gericht, hangt ook nauw samen met de definiëring van de rol van de zorgverleners en hun investering in de relatie met de patiënt en de andere actoren (formeel en informeel). De relatie met de patiënt moet op zichzelf een verandering veroorzaken in de rol van de patiënt (en van zijn omgeving), zijn deelname bevorderen en zijn zelfredzaamheid verhogen.

Er zal dus moeten worden voorzien in de nodige tijd en ondersteuning om alle actoren die betrokken zijn bij dit veranderingsproces, te begeleiden.

Ook al is de benadering innoverend, zij wordt echter al ruimschoots gedeeld door vele actoren op het terrein. Dat blijkt uit : diverse projecten die op het terrein zijn ontwikkeld, het welslagen van sommige specifieke projecten, maar ook de toetreding tot de principes die zijn geformuleerd in het kader van de oriëntatienota `Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken'.

Het is de rol van de overheid om die verandering van benadering te steunen en te vergemakkelijken. Daarbij moet er op verschillende vlakken tegelijk worden gewerkt : instrumenten, financieringswijzen, guidelines, opleiding, overlegstructuren, valorisatie van de geleverde inspanningen, meting van de prestaties, bekend maken van de behaalde resultaten, informeren van de bevolking, ...

Er moet dus een gunstig klimaat worden gecreëerd en ondersteund voor de progressieve ontwikkeling van een geïntegreerde zorgbenadering uitgaande van de aanwezige krachten : de zorg- en hulpverleners (professioneel en niet-professioneel), de patiënten, hun omgeving en de patiëntenverenigingen, het plaatselijk initiatief (OCMW, ziekenfondsen, vrijwilligersorganisaties) en ook diverse organisaties en ondernemingen die zich voor het proces van duurzame zorgverlening willen inzetten.

Belangrijkste randvoorwaarde echter voor het welslagen van een duurzaam veranderingstraject is de intensieve en constructieve samenwerking tussen de federale overheid en de Gemeenschappen/Gewesten.

Het is de bedoeling om het veranderingsproces gezamenlijk aan te pakken tussen de federale overheid en de Gemeenschappen/Gewesten. Op elk niveau en moment in het traject (bepaling strategie, uitstippelen actieplan, keuze projecten, wetenschappelijke opvolging,...) dienen de bevoegdheidsniveaus gezamenlijk de richting en keuzes te bepalen.

Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke bevoegdheden, prioriteiten en ontwikkelingen in elk van de Gemeenschappen/Gewesten.

Fase 1 : Voorbereidende studies, nota's en voltooiing van het plan Er moet een inventaris worden opgesteld van de acties die gelijktijdig moeten worden ondernomen om zodoende een gunstig klimaat te creëren voor de ontwikkeling van geïntegreerde zorg gebaseerd op de reeds bestaande bronnen en initiatieven. Dit moet leiden tot de ontwikkeling van het globale gemeenschappelijke actieplan voor chronisch zieken, dat politiek zowel wordt gedragen door de federale overheid als door de Gemeenschappen/Gewesten, en dit in samenwerking met de actoren op het terrein en de burgers.

Deze eerste fase is begonnen met : - de Position Paper van het KCE, waarin 20 aanbevelingen werden gedaan voor een geïntegreerde benadering van de zorg voor chronisch zieken; - de oriëntatienota Geïntegreerde visie op de zorg voor chronisch zieken in België, die het resultaat is van een herformulering van de aanbevelingen van het KCE door actoren op het terrein (via focus groepen) en die door alle (federale en gefedereerde) overheden werd gesteund in het kader van de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid.

Na afloop van dat proces dekken de geïdentificeerde actieterreinen de aspecten preventie, vroegdetectie en vroeginterventie, bevordering van de multidisciplinaire werkzaamheden (waaronder de ontwikkeling van het multidisciplinaire patiëntendossier), empowerment van de patiënt (met inbegrip van health literacy), casemanagement en zelfmanagement, betrokkenheid van de omgeving van de patiënt en ondersteuning van de mantelzorger, opleiding van de zorgverleners rond empowerment, multidisciplinariteit en case-management, ontwikkeling van een kwaliteitscultuur(verspreiding van guidelines, evaluatie van de zorg, gezondheidstoestand van de bevolking, tevredenheid van de rechthebbenden en van de zorgverleners,...) en de diverse processen op niveau van de zorg zelf en op niveau van de organisatie tussen de betrokken actoren, ...

De gelijktijdigheid van de acties is belangrijk, en wel om de volgende redenen : - indien sommige acties niet worden ontwikkeld, verzwakt het hele actieplan : indien sommige grote obstakels blijven bestaan, kunnen ze de verandering sterk afremmen; - het is van essentieel belang om een sterk signaal te geven, zowel aan de patiënten als aan de zorgverleners, en aan de bevolking in haar geheel, met betrekking tot de beleidsopties die voor de toekomst in aanmerking moeten worden genomen : elkeen moet begrijpen dat een fundamentele structurele hervorming noodzakelijk is en moet daar ook mee instemmen.

Fase 2 : Geleidelijke, maar gelijktijdige start van de verschillende acties In het begin van deze fase zal de communicatie, de begeleiding en de ondersteuning van alle betrokken stakeholders essentieel zijn. Deze taak zal goed gecoördineerd moeten worden tussen het federale niveau (FOD Volksgezondheid, Riziv), de Gemeenschappen en Gewesten, diverse betrokken organisaties en de beroepsorganisaties.

Deze stap heeft tot doel : - de actoren vertrouwd te maken met de nieuwe elementen die voorzien worden in het actieplan en meer bepaald met de `Triple Aim' benadering - het noodzakelijke vertrouwen te creëren, onder meer op het vlak van budget en inkomsten : het behoud van budget garanderen, maar eveneens duidelijk maken dat voor de uitvoering van dit plan geen bijkomende middelen zullen worden voorzien en dat nieuwe initiatieven zullen worden gefinancierd door herallocatie en bundeling van de huidig beschikbare middelen (gebaseerd op de uitgaven aan ongewijzigd beleid) in functie van de prioriteiten gedefinieerd door de actoren op het terrein. - de actoren aansporen en ondersteunen om hun eigen plan op te stellen in functie van de behoeften en de middelen die lokaal geïdentificeerd worden De verschillende geïdentificeerde actiedomeinen van fase 1 houden in dat er op meerdere vlakken acties worden gestart : - op vlak van preventie : het door de gemeenschappen/gewesten gevoerde preventieve gezondheidsbeleid wordt verder gezet en waar nodig en mogelijk sterker geörienteerd naar de problematiek van chronische zieken; - op vlak van goed bestuur : tussen gemeenschappen en de federale overheid worden die aspecten afgestemd waarbij samenwerking en taakverdeling een gezamenlijke meerwaarde heeft op vlak van effectiviteit en efficiëntie - op het vlak van de praktijken op het terrein : a) de creatie van de noodzakelijke randvoorwaarden, ondersteuning en begeleiding van proefprojecten op locoregionaal vlak, door te steunen op de actoren ter plaatse en de behoeften van de betrokken populatie, hen te helpen om in hun omgeving een geïntegreerde zorgbenadering te implementeren die (gebaseerd is op de principes van Triple Aim) met oog op een latere, nationale implementatie (zie fase 3) en met integratie van reeds bestaande innovatieve benaderingen waarvan het nut reeds werd aangetoond;b) het aanbieden van de technologische ondersteuning in het domein van e-Gezondheid : naast de acties die in de `Roadmap e-Gezondheid' aan bod komen, moet de ontwikkeling en de implementatie worden ondersteund van specifieke instrumenten die nodig zijn voor de geïntegreerde zorg voor chronisch zieke patiënten, in lijn met de doelstellingen van het elektronisch patiëntendossier dat voor alle professionals toegankelijk is, maar ook voor de patiënt;c) de hervorming van de financieringswijzen van de zorg : financieringswijzen ontwikkelen die de multidisciplinaire, continue zorg op maat ten gunste van chronisch zieke patiënten bevorderen en de kloof tussen 1e en 2e lijn overbruggen;de hervorming van de ziekenhuisfinanciering in uitvoering van het federaal regeerakkoord dient hier eveneens op afgestemd; d) afgestemd op de preventieprogramma's van de gemeenschappen/gewesten, de rol van de zorgactoren op vlak van preventie (met inbegrip van vroegdetectie en vroeginterventie) verduidelijken en hen haalbare methodieken aanreiken om hun preventieve taak te realiseren; - op het vlak van de opleiding van de professionele zorgverleners (basisopleiding en continue vorming) : ontwikkeling, samen met de onderwijspartners, van leervormen betreffende empowerment van de patiënten, multidisciplinair werken en casemanagement; - op het vlak van de wetenschappelijke ondersteuning : identificatie van de instanties en actoren die het veranderingsproces op methodologisch en wetenschappelijk vlak kunnen begeleiden, hen verenigen en een bestek opstellen waarin de verschillende luiken inzake wetenschappelijk onderzoek en begeleiding zijn opgenomen : de ontwikkeling en implementatie van guidelines, het onderzoeken van relevante kwaliteits- en performantieindicatoren, de methodologische ondersteuning van de behoeftenevaluatie van de populatie, de begeleiding en evaluatie van de pilootprojecten, ... - op het vlak van een globale monitoring van het actieplan en van de interacties tussen de verschillende initiatieven : definitie en follow-up van indicatoren inzake de monitoring en performantie van het systeem, bestuursstructuur (governance), financierings- en implementatieplan van de acties, ... - op het vlak van de bevordering van de nieuwe benaderingen en de valorisatie van de resultaten bij de hele populatie en alle professionele zorgverleners : ruim communicatieplan betreffende de doelstellingen van het plan, de concrete acties, hun heraanpassing op lokaal niveau, de valorisatie van de resultaten, ...

Om op de verschillende niveaus op simultane manier te handelen is een nauwe samenwerking tussen de verschillende bevoegdheidsniveaus (federaal, gemeenschappen, gewesten en lokaal) essentieel. De bedoeling is om alle actoren te verenigen en de aanwezige, beschikbare middelen optimaal te gebruiken.

Gezamenlijk wordt een planmatig beleid gevoerd. Hierbinnen is het nodig om ook te werken met pilootprojecten. Zo is een deel van de zorg- en hulpverleners reeds overtuigd van de meerwaarde van een geïntegreerde benadering van de patiëntenzorg, maar we moeten hen de mogelijkheid bieden om elkaar te ontmoeten, hen aanmoedigen om samen te werken en hen ondersteunen in het veranderingsproces : obstakels verwijderen, de nodige middelen en context leveren (opleiding, guidelines, e-gezondheid, `integratoren',...), hen begeleiden en hun resultaten valoriseren.

Een regelluw kader en een methodologische ondersteuning zullen aangeboden worden met de volgende elementen : - de te bereiken doelstellingen voor de experimentele projecten om aan de principes van Triple Aim te beantwoorden - de minimale voorwaarden in termen van actoren en doelgroepen die betrokken zijn bij de projecten - de identificatiemethoden voor hun potentieel, hun behoeften, de in te voeren veranderingen, de prioritaire acties, de specifieke behoeften van hun populatie, de meting van de gerealiseerde vooruitgang,... - de uitwerking van een planning voor de opbouw van het project, met een timing en een financieel plan.

Fase 3 : Consolidatie en verspreiding van de acties van het plan Fase 2 moet naar een structureel niveau worden gebracht : - veralgemenen van de nieuwe organisatorische principes binnen de zorg voor chronisch zieken; - veralgemenen van de opleidings-programma's; - veralgemenen van de financierings-mechanismen van de zorg die het volgende inhouden : overleg, gegevensuitwisseling, holistische evaluatie van de patiënt, empowerment van de patiënt, kwalitatieve evaluatie van de verleende zorg, enz. - aanpassingen uitvoeren die nodig zijn om op een coherente manier de interacties te beheren tussen de gezondheidszorg en andere gezondheidsdeterminanten (voeding, huisvesting, werk, enz.) en andere aspecten van de levensomstandigheden van de patiënten zoals een eventuele handicap,... 4. TIJDSCHEMA Fase 1 : januari-juni 2015 - Globaal plan goedgekeurd in de IMC - Promotiecampagne - uitwerken van een gids waarin de basisprincipes beschreven worden waarover een akkoord is - Redactie van een oproep tot kandidaatstelling voor de pilootprojecten en de wetenschappelijke begeleidingsopdrachten - Opstelling van een coaching/begeleidingsprogramma voor de kandidaat-projecten - Overleg binnen de IMC en IKW over aspecten (preventie, GGZ, ...) waarbij afstemming, samenwerking en taakverdeling een gezamenlijk meerwaarde heeft op vlak van effectiviteit en efficiëntie Fase 2 : vanaf juli 2015 - Lanceren van de oproep tot kandidaturen voor pilootprojecten - Coaching van de kandidaat-teams - Start en follow-up van de proefprojecten - Opleidingsmodules voor de professionele zorgverleners - Wetenschappelijke begeleiding (guidelines, kwaliteitsindicatoren, evaluatietechnieken en -praktijken...) - Initiatieven voor technologische ondersteuning in het domein e-Gezondheid - Het door de gemeenschappen gevoerde preventieve gezondheidsbeleid verder zetten en waar nodig en mogelijk sterker oriënteren naar de problematiek van chronische zieken - Globale monitoring van het actieplan - Acties tot bevordering van de nieuwe benaderingen tot bekendmaken van de resultaten bij de hele bevolking en aan alle professionele zorgverleners - Overleg binnen de IMC en IKW verderzetten voor een optimale afstemming met het oog op een maximale effectiviteit en efficiëntie van het beleid - Regelmatige rapportering aan de IMC. 30 maart 2015.

Voor de Federale Staat : Pour l'Etat fédéral : Mme M. DE BLOCK, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : J. VANDEURZEN, De Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Pour la Région Wallonne : M. PREVOT, Le Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et du Patrimoine Pour la Communauté Française : R. DEMOTTE, Le Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles Mme J. MILQUET, La Vice-Présidente du Gouvernement de la Fédération Wallonie-Bruxelles, Ministre de l'Education, de la Culture et de l'Enfance Pour la Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale : Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad : D. GOSUIN Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune (COCOM), chargé de la Politique de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du Patrimoine et des Relations extérieures G. VANHENGEL, Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid Pour le collège de la Commission Communautaire Française de Bruxelles-Capitale : Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : Mme C. JODOGNE, Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétente pour la Politique de Santé Für die Deutschsprachige Gemeinschaft : Pour la Communauté germanophone : A. ANTONIADIS, Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit und Soziales _______ Nota (1) De functionele classificatie van patiënten zoals door Kaiser Permanente gepubliceerd werd kan daarbij een hulpmiddel zijn.