SERVICE PUBLIC FEDERAL SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

30 MARS 2015. - Déclaration conjointe pour les soins intégrés en faveur des malades chroniques

La présente Déclaration conjointe constitue la base de la collaboration entre communautés, régions et autorité fédérale dans le cadre des soins intégrés en faveur des malades chroniques. 1. MISSION Notre mission est de soutenir une amélioration de la qualité de vie de la population et, en particulier, en faveur des personnes souffrant d'une ou plusieurs maladies chroniques et, ce, afin qu'elles puissent fonctionner au mieux dans leur propre environnement (famille, école, travail) et dans la communauté, et puissent gérer leur processus de soins de manière active. Pour décrire cette mission, nous nous laissons inspirer du modèle `Triple Aim' : - améliorer l'état de santé de la population en général et des malades chroniques, - améliorer la qualité des soins, - accroître l'efficience des moyens alloués (offrir de meilleurs soins à partir des moyens investis), et cela, dans le respect de l'autonomie du patient.

Afin de réaliser une telle mission, il convient d'initier un processus de réorganisation des soins, tout en portant une attention : - à l'accessibilité des soins; - au caractère durable du système de financement des soins; - à la bonne utilisation des moyens disponibles (humains, technologiques, ...) Focus sur les malades chroniques : l'ensemble des personnes qui, au sein de la population, doivent faire face à des problèmes de santé qui requièrent des soins sur une longue durée, que ce soit en raison d'une maladie non transmissible (diabète, cancer, asthme...), d'une maladie transmissible persistante (VIH-SIDA), d'une maladie mentale (psychoses...), de certaines atteintes anatomiques ou fonctionnelles (cécité, sclérose en plaques...), d'une maladie rare, de la gestion de séquelles d'un événement accidentel (amputation, paralysie...), d'un état de multimorbidité complexe ou de grande dépendance ou encore d'une phase terminale.

Quelles sont les actions stratégiques nécessaires pour pouvoir garantir de manière durable les soins et le soutien aux malades chroniques à la lumière d'une demande croissante, d'une multi-morbidité plus fréquente, d'une capacité d'accès aux soins (isolement géographique, health literacy, ressources financières...) différente d'un individu à l'autre, d'une plus grande pression sur les soins professionnels, d'un contexte budgétaire réclamant l'austérité et d'un environnement institutionnel complexe ? La réorganisation des soins proposées se base sur le concept de soins intégrés, ce qui suppose de passer : - d'une approche fragmentée vers une approche orientée vers la continuité des soins - d'une approche orientée maladie vers une approche orientée besoins du patients et de la population - de soins aigus « réactifs » vers des soins préventifs, proactifs et planifiés; - d'un modèle médical vers un modèle multidisciplinaire orienté objectifs du citoyen, du patient et de son entourage; - d'un modèle orienté prestations de soins vers une approche de promotion de santé et d'équité dans les soins; - d'une relation d'autorité sur le citoyen/patient vers une relation de partenariat avec des patients plus autonomes dans leurs choix et la gestion de leurs problèmes de santé. 2. VISION La vision sera celle de l'approche intégrée de soins médicaux, paramédicaux, psychosociaux, infirmiers et de bien-être, de façon à pouvoir offrir un ensemble coordonné de services : - centrés sur la personne et la population, - basés sur les spécificités et priorités de la population (stratification multidi-mensionnelle) et les besoins du patient, - orientés vers des objectifs précis, définis par l'équipe de soins, en collaboration avec le patient et son entourage, - planifiés et suivis, de la prévention et détection précoce à la fin de vie, - qui, en première instance, donnent au patient et aux soins informels (aidants-proches) la possibilité de gérer le processus de soins et ne fait intervenir les soins professionnels qu'en second plan, quand le patient ne peut y suffire et en vue de maintenir la personne dans le processus de soins (cette intervention étant éventuellement temporaire, le temps que le patient et son entourage soient à nouveau en mesure de gérer le processus de soins), - dispensés par des professionnels qualifiés dans le domaine de l'aide et des soins, pour autant que des soins professionnels soient requis dans le domaine de l'aide et des soins, - basés sur les meilleures données scientifiques disponibles, - accessibles, tant d'un point de vue géographique que financier, - prodigués de manière efficiente et durable et au moment opportun, - dispensés dans l'environnement le moins complexe possible mais approprié du point de vue clinique (principe de subsidiarité), - qui respectent le libre choix du patient, - qui tiennent compte des spécificités sociales et culturelles du patient et de la population - qui favorisent `l'empowerment' du patient et des aidants-proches, ainsi que l'empowerment de l'entourage du patient, - qui incluent la prévention et intègrent le bien-être. Ceci suppose non seulement une politique de prévention efficiente, mais aussi une intégration des soins de routine liés aux conditions chroniques et des soins liés aux épisodes aigus ou requis par les conditions socio-économiques ou environnementales du patient.

La stratégie et les actions qui en découlent tiendront compte de la situation spécifique et des développements en cours au sein des différentes communautés/régions.

Dans la perspective des soins intégrés, c'est le patient qui est au centre de l'organisation des soins, contrairement aux anciens modèles de soins dictés par l'offre. Les soins intégrés présupposent des soins de santé et sociaux flexibles, personnalisés et sans rupture.

Par définition, le point de départ est que le patient est le coordinateur de ses propres soins et le détenteur de ses propres informations de santé. Le `patient central' suppose aussi que les soins soient dispensés au plus près du milieu de vie habituel du patient. Il y est guidé, coaché, orienté et aidé par des professionnels ("patient empowerment"). La manière et la mesure dans laquelle il est guidé dépend de sa situation (autonomie, état de morbidité, état de dépendance, capacité à s'autogérer.(1) L'abandon de la logique de soins dictés par l'offre signifie que le patient reçoit les bons soins, au bon moment et au bon endroit. Il n'importe pas tant de savoir qui dispense ces soins, mais bien si les soins dispensés sont de qualité. Cette vision prône donc des soins au patient qui dépassent les traditionnelles `lignes de soins' et structures et font « tomber les murs ».

Les soins centrés sur le patient ne doivent pas être confondus avec le « colloque singulier ». Les soins centrés sur le patient s'adressent à l'individu, mais englobent également des soins s'adressant à des groupes de population segmentés et définis. Il s'agit donc aussi de soins au niveau d'une population.

Enfin, les soins centrés sur le patient doivent également être davantage qu'un principe général d'usage approprié ou inapproprié. La qualité des soins pour le patient, objectif final des organisations de soins, doit être une préoccupation constante pour toute personne ou organisation active dans le secteur des soins (et du bien-être).

L'objectif stratégique au niveau du réseau de soins est de réformer les soins en vue d'obtenir, au minimum, les résultats suivants en termes d'intégration locale : - 1 vision commune sur les soins : ceci suppose un changement de mentalités par lequel l'individualisme de chaque prestataire de soins fait place à un sentiment d'appartenance à un groupe, à 1 système, - 1 langage commun : des messages semblables sont transmis au patient par des prestataires individuels. Les prestataires doivent éviter de transmettre des messages contradictoires, ce qui nuit sensiblement à la confiance que les patients accordent au système de soins de santé et à leur capacité d'auto-détermination, - 1 système de dossier (électronique) dans lequel toutes les informations utiles sont disponibles en temps réel pour tous ceux qui en ont besoin, - 1 politique - 1 plan (multidisciplinaire, dépassant les frontières des `lignes de soins') : axes prioritaires au sein de la région, concertation concernant les rôles et responsabilités, - 1 `espace' : espace physique (impact à un niveau très accessible) ou virtuel, via l'utilisation de technologies modernes telles que vidéoconférences via apps.

Le décloisonnement est un concept important. Un tel décloisonnement doit se situer à la fois au niveau des mentalités de tous les stakeholders et au niveau des structures et de la communication. Cela signifie également un nouveau design du processus de soins (`delivery system redesign') : - Redistribution des tâches et concertation autour des tâches (qui fait quoi et quand ?) un niveau locorégional (sur la base de guidelines et de consensus) - Sur la base du principe de subsidiarité : externaliser vers la 1ère ligne les soins hospitaliers peu complexes, concentrer dans les hôpitaux les soins hautement complexes présentant un faible volume - Tenir compte de la spécificité de chaque `ligne' et fonction. En pratique, l'intégration des soins revient à intégrer deux modèles de fonctionnement : les soins des généralistes et de la 1ère ligne (soins intégraux, holistiques et horizontaux) et les soins spécialisés des hôpitaux (approfondis, verticaux et analytiques). Les deux modes de fonctionnement sont nécessaires et sont complémentaires, mais doivent être intégrés dans un paysage de soins de façon efficiente et rationnelle - Introduction nécessaire de nouvelles tâches et fonctions : le management des soins au niveau locorégional (soutenir et motiver les professionnels pour implémenter l'intégration des soins), case management, infirmier `soins chroniques', assistants de pratique pour les généralistes, télé-consultations, infirmier de soins transmuraux, ...

De tels réseaux de soins doivent être organisés au niveau locorégional, au départ des structures existantes, moyennant cependant une réorientation : - Le travail doit être orienté `objectifs' et amélioration de la qualité des soins au patient - Le travail doit être centré sur le contenu : rédiger un plan réalisable et évaluable visant l'intégration et l'amélioration de la qualité des soins - Le travail doit être évalué au moyen d'indicateurs qui mesurent le processus et les résultats des soins au niveau du patient. - Le travail doit être intégré et dépasser les limites entre les `lignes' : tous les stakeholders sont concernés Les « soins intégrés » supposent donc : - une politique de santé préventive qui s'articule notamment autour du concept de `health in all policies' par lequel la promotion de la santé renforce les facteurs protecteurs (influence des déterminants positifs de la santé) et s'accompagne de mesures de prévention de la maladie, qui vise à contrecarrer les facteurs qui font peser une menace pour la santé, mais contient également des mesures de détection et d'intervention précoce - une approche holistique et individualisée du patient : tenir compte de son état de santé, mais également de son environnement, de son besoin d'autonomie, de ses capacités et limites (physiques et psychiques), de sa capacité à faire des choix pour lui-même, des attentes de son entourage, des risques qu'il encourt, de ses aspirations et du caractère réaliste de celles-ci (modèle biopsychosocial) - une approche `collective' multidisciplinaire autour du patient, par l'ensemble des personnes (prestataires d'aide ou de soins, entourage familial et social...) qui l'accompagnent pour gérer sa maladie et ses limites, sans pour autant multiplier plus que nécessaire le nombre d'intervenants - une approche `collective locale' visant à réduire les inégalités de santé au sein de la population. Ceci signifie que, en partant d'un « modèle universel », suffisamment d'actions spécifiques peuvent être menées; il s'agit cependant d'éviter au maximum de retomber dans des soins catégoriels pour des groupes sociaux spécifiques vu que cela ne contribue pas à la cohésion sociale. - une approche de longue durée, incluant des soins planifiés et proactifs tout au long du parcours du patient et des modalités spécifiques pour assurer la continuité des soins.

Les soins au patient sont plus que la somme d'un certain nombre d'actes intellectuels et techniques. A côté de l'acte intellectuel par lequel le prestataire met en pratique son savoir de professionnel et de l'acte technique par lequel une technologie est utilisée en soutien au diagnostic ou au traitement du patient, une place non négligeable doit être donnée aux éléments relationnels.

Ces éléments relationnels couvrent : - la relation au patient : écoute, compréhension de son vécu et de ses attentes, réserves et craintes (empathie), prise de connaissance de son environnement familial, social, culturel et professionnel, information au patient, soutien à son autonomisation (via empowerment), accompagnement de son processus de soins..., - la relation (interpersonnelle et interinstitutionnelle) aux autres professionnels et non-professionnels : échange d'informations, mise en commun des évaluations diagnostiques, planification des actions de chacun (actes d'aide et de soins, prescription médicamenteuse, ...) dans une démarche multidisciplinaire et dans le respect de la vie privée du patient, - la relation entre l'individu et son environnement physique et social : cet environnement pouvant être porteur de santé comme néfaste pour la santé, les interventions politiques doivent viser à ce que cette environnement influence la santé de façon positive.

Les gains à attendre de ces éléments relationnels se situent tant sur le plan de l'état de santé et le bien-être du patient et de son entourage, que sur le plan de sa satisfaction et de celle des professionnels de soins par rapport à la qualité des soins dispensés.

Ceci doit conduire à des soins produisant de meilleurs résultats par rapport aux moyens investis, en particulier via : - une meilleure évaluation des besoins, une identification des besoins non rencontrés (exprimés ou non par le patient lui-même) et une meilleure gestion des risques et besoins via l'approche multidisciplinaire et l'implication du patient - une meilleure utilisation des ressources du patient lui-même et des ressources qui peuvent être apportées par son entourage - une meilleure adhésion du patient au processus de soins par une meilleure compréhension et maîtrise de ce qu'il vit et une attention particulière pour ses motivations personnelles (rationnelles ou plus émotives) et ses objectifs - une réduction des actes redondants ou évitables et de la charge de soins pesant sur le patient (et son entourage), par exemple en évitant des hospitalisations ou en réduisant leur durée - une prévention efficace et un repérage en temps utile des situations qui nécessitent l'intervention des professionnels - une meilleure identification des (nombreux) patients qui souhaitent s'investir dans la gestion de leur situation - une meilleure identification des patients pour lesquels il faut trouver des alternatives de prise en charge qui maximisent leur qualité de vie (sans faire peser sur eux une surabondance de soins et d'interventions) - une meilleure anticipation, par le patient lui-même, son entourage et les professionnels qui l'accompagnent, des étapes futures du parcours du patient via un plan de soins orienté objectifs (advanced care planning) - mais aussi une plus grande satisfaction des prestataires car leurs initiatives et actions sont mieux ciblées et, donc, conduisent à de meilleurs résultats en termes d'état de santé et de satisfaction du patient. 3. STRATEGIE Notre objectif, par la présente note de vision et le plan d'action qui doit en découler, est de soutenir, faciliter et renforcer le changement de système qui a déjà été initié dans différents secteurs de soins, éventuellement sous la forme de projets. Le changement attendu pour passer de l'approche `maladie' à l'approche `personne', `prévention' et `soins intégrés' relève également de la définition du rôle des prestataires et de leur investissement dans la relation avec le patient et avec les autres intervenants (formels et informels). La relation avec le patient doit elle-même générer un changement de rôle du patient (et de son entourage), susciter son adhésion et son autonomisation.

Il faudra donc prévoir le temps et le soutien nécessaires pour accompagner tous les acteurs concernés dans ce processus de changement.

Si l'approche est innovante, elle est cependant déjà largement partagée par de nombreux acteurs du terrain. En témoignent : divers projets développés par le terrain, le succès de certains projets spécifiques, mais également l'adhésion aux principes formulés dans le cadre de la note d'orientation `Vision intégrée des soins aux malades chroniques'.

Le rôle des autorités est de soutenir et de faciliter ce changement d'approche et il convient d'agir simultanément sur différents plans : outils, modes de financement, guidelines, formation, structures de concertation, valorisation des efforts réalisés, mesure des performances, promotion des résultats obtenus, information de la population, ...

Il s'agit donc de créer et soutenir un cadre propice au développement progressif d'une approche intégrée des soins en s'appuyant sur les forces en présence : prestataires d'aide et de soins (professionnels et non-professionnels), patients, entourage et associations de patients, initiatives locales (CPAS, mutualités, organisations de volontaires) et aussi certaines organisations et entreprises désireux de s'engager dans le processus vers des soins de santé durables.

Mais la condition la plus importante pour la réussite d'un processus de changement durable est la coopération intensive et constructive entre l'autorité fédérale et les Communautés/Régions.

L'intention est de traiter le processus de changement de façon conjointe entre l'autorité fédérale et les Communautés/Régions. A tous niveaux et à tout moment du processus (définition de la stratégie, grandes lignes du plan d'action, choix des projets, suivi scientifique, ...), les différents niveaux de pouvoir doivent déterminer conjointement la direction et les choix, en tenant compte des compétences spécifiques, des priorités et des développements dans chacune des Régions/Communautés.

Etape 1 : Etudes, notes préliminaires et finalisation du Plan Il s'agit de dresser un inventaire des actions à mener simultanément pour créer un climat propice au développement des soins intégrés en s'appuyant sur les ressources et initiatives existantes. L'objectif de cette étape est d'élaborer le plan d'actions global conjoint en faveur des malades chroniques, soutenu politiquement tant par les autorités fédérales que par les communautés/régions, et ce en collaboration avec les acteurs de terrains et les citoyens.

Cette première étape a démarré avec : - le Position Paper du KCE, qui a dégagé 20 recommandations en faveur d'une approche intégrée des soins aux malades chroniques; - la note d'orientation Vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique, qui résulte d'une réappropriation des recommandations du KCE par des acteurs de terrains (via des focus groupes) et a été soutenue par l'ensemble des autorités (fédérale et fédérées) dans le cadre de la Conférence Interministérielle Santé publique.

Au terme de ce processus, les terrains d'actions identifiés couvrent les champs de la prévention, la détection précoce et les interventions précoces, la promotion du travail multidisciplinaire (y compris la développement du dossier patient multidisciplinaire), l'empowerment du patient (y compris health literacy), le case-management et le self-management, l'implication de l'entourage du patient et le soutien aux aidants-proches, la formation des prestataires aux problématiques de l'empowerment, de la multidisciplinarité et du case management, le développement d'une culture de qualité (diffusion de guidelines, évaluation des soins, de l'état de santé de la population et de la satisfaction des bénéficiaires et des prestataires, ...), les divers processus au niveau des soins eux-mêmes et au niveau de l'organisation entre les acteurs concernés, ...

Le caractère de simultanéité des actions est important car : - si certaines actions ne sont pas développées, le plan d'actions dans son ensemble est fragilisé : si certains obstacles majeurs persistent, ils peuvent représenter des freins importants au changement - il est essentiel de donner un message fort à l'égard tant des patients que des prestataires, et à l'égard de la population dans son ensemble, par rapport aux options politiques retenues pour l'avenir : il convient que chacun comprenne qu'une réforme structurelle fondamentale est nécessaire, mais également y adhère.

Etape 2 : Démarrage progressif, mais simultané, des différentes actions Au début de cette étape, la communication, l'accompagnement et le soutien de tous les acteurs concernés seront essentiels. Cette tâche devra être bien coordonnée entre le niveau fédéral (SPF Santé publique, INAMI), les régions/communautés, les diverses organisations concernées et les organisations professionnelles.

Cette démarche aura pour objectifs de : - familiariser les acteurs concernés avec des éléments nouveaux, prévus dans le plan d'action et en particulier l'approche « Triple Aim »; - créer la confiance indispensable, entre autres sur le plan des budgets et des ressources : garantir le maintien du budget, mais également préciser clairement que, pour l'exécution de ce plan, aucuns moyens supplémentaires ne seront prévus et que les nouvelles initiatives devront être financées par la réaffectation et la mutualisation des ressources actuellement disponibles (basées sur les dépenses à politique inchangée) en fonction des priorités définies par les acteurs de terrain. - inciter et aider les acteurs à créer leur propre plan en fonction des besoins et ressources identifiés localement.

Les divers domaines d'actions identifiés à l'étape 1 supposent d'initier des actions à plusieurs niveaux : - au niveau de la prévention : la politique de prévention en santé menée par les communautés/régions doit être poursuivie et, si nécessaire et possible, orientée plus résolument vers la problématique des malades chroniques; - au niveau d'une bonne gestion du processus : les aspects pour lesquels une collaboration et répartition des tâches entre communautés/régions et autorité fédérale peut apporter une plus-value commune en termes d'effectivité et d'efficience, feront l'objet de concertations; - au niveau des pratiques de terrain : a) créer les conditions nécessaires, soutenir et accompagner des projets expérimentaux au niveau locorégional, en s'appuyant sur les acteurs en place et les besoins de la population concernée, les aider à implémenter une approche de soins intégrés dans leur environnement (basée sur les principes du Triple Aim) et, ce, dans l'optique d'une implémentation nationale ultérieure (cfr étape 3) et d'une intégration des approches innovantes dont la plus-value a été démontrée;b) offrir un soutien technologique dans le domaine de l'e-Santé : au-delà des actions retenues dans la `Roadmap e-Santé', il convient de soutenir le développement et l'implémentation d'outils spécifiques nécessaires à la prise en charge intégrée des patients chroniques, en cohérence avec les objectifs du dossier patient électronique et accessibles pour tous les professionnels, mais aussi pour le patient;c) repenser les modes de financement des soins : permettre de développer des modes de financement qui favorisent les soins multidisciplinaires, continus et sur mesure en faveur des patients chroniques et dépassent le clivage entre 1ère et 2ème ligne de soins; la réforme du financement des hôpitaux prévue en exécution de l'accord de gouvernement fédéral doit également être en concordance avec cette démarche; d) en accord avec les programmes de prévention des communautés/régions, clarifier le rôle des acteurs en matière de prévention (y compris en matière de détection précoce et d'interventions précoces) et leur fournir des méthodologies adéquates pour réaliser leurs tâches de prévention; - au niveau de la formation des professionnels (formation de base et formation continue) : développer, avec les partenaires de l'enseignement, des formes d'apprentissage portant sur l'empowerment des patients, le travail multidisciplinaire et le case-management; - au niveau du soutien scientifique : identifier les instances et acteurs susceptibles d'accompagner le processus de changement sur le plan méthodologique et scientifique, les réunir et réaliser le design d'un cahier des charges reprenant les différents volets de recherche et accompagnement scientifique : développement et implémentation de guidelines, recherche d'indicateurs de qualité et de performance pertinents, soutien méthodologique pour l'évaluation des besoins de la population, accompagnement et évaluation des projets-pilotes, ... - au niveau d'un monitoring global du plan d'actions et des interactions entre les diverses initiatives engagées : définition et suivi d'indicateurs de monitoring et de performance du système, structure de gouvernance, plan de financement et d'implémentation des actions,... - au niveau de la promotion de la nouvelle approche et de la valorisation des résultats auprès de l'ensemble de la population et des professionnels : large plan de communication autour des objectifs du plan, des actions concrètes menées, de leur réappropriation au niveau local, de la valorisation des résultats, ...

Pour agir simultanément sur ces différents niveaux, une étroite collaboration entre les différents niveaux de pouvoir (fédéral, communautaire, régional, local) est essentielle. La volonté est de fédérer l'ensemble des acteurs et utiliser au mieux toutes les ressources en présence.

Un planning politique doit être mis en oeuvre conjointement. Il est utile, à cet effet, de travailler avec des projets-pilotes. Une partie des prestataires de soins et d'aide sont dès à présent convaincus de la plus-value d'une approche intégrée des soins aux patients, mais il faut leur donner l'occasion de se rencontrer, les inciter à travailler ensemble et les soutenir dans le processus de changement : lever les obstacles, leur fournir les ressources et le contexte nécessaires (formation, guidelines, e-santé, `intégrateurs',...) les accompagner et valoriser leurs résultats.

Un cadre de dérogations aux règles actuelles et un soutien méthodologique leur seront offerts qui préciseront : - les objectifs à atteindre par les projets expérimentaux afin de rencontrer les principes du Triple Aim - les conditions minimales en termes d'acteurs et de groupe-cible concernés par les projets - les méthodes utiles pour identifier leur potentiel, leurs besoins, les changements à induire, les actions prioritaires, les besoins spécifiques de leur population, la mesure des progrès réalisés,... - l'élaboration d'un planning de construction du projet, assorti d'un timing et d'un plan financier.

Etape 3 : Consolidation et dissémination des actions du Plan Il s'agit de porter l'étape 2 à un niveau structurel - généraliser les nouveaux principes organisationnels dans les soins aux malades chroniques - généraliser les programmes de formation - généraliser des mécanismes de financement des soins qui imposent la concertation, le partage d'informations, l'évaluation holistique du patient, l'empowerment du patient, l'évaluation qualitative des soins dispensés, etc. - réaliser les adaptations nécessaires pour gérer de façon cohérente les interactions entre les soins de santé et les autres déterminants de santé (alimentation, logement, emploi, etc.) et les autres particularités des conditions de vie des patients comme un handicap éventuel, ... 4. TIMING Phase 1 : janvier-juin 2015 - Plan global approuvé en CIM - Campagne de promotion - élaboration d'un guide décrivant les principes de base qui auront fait l'objet d'un accord - Rédaction d'un appel à candidature pour les projets-pilotes et pour les missions d'accompagnement scientifique - Elaboration du programme de coaching/accompagnement des projets candidats - Concertation au sein du groupe intercabinets et de la CIM sur les aspects (prévention, SSM, ...) pour lesquels des accords, collaborations et répartition des tâches présentent une plus-value conjointe en termes d'effectivité et d'efficience Phase 2 : à partir de juillet 2015 - Lancement de l'appel à candidatures pour les projets-pilotes - Coaching des équipes candidates - Démarrage et suivi des projets expérimentaux - Modules de formation des professionnels - Accompagnement scientifique (guidelines, indicateurs de qualité, techniques et pratiques d'évaluation...) - Initiatives de soutien technologique dans le domaine de l'e-Santé - Poursuite de la politique menée par les communautés en matière de prévention et, si nécessaire et possible, l'orienter davantage vers la problématique des malades chroniques - Monitoring global du plan d'action - Actions de promotion de la nouvelle approche et de valorisation des résultats auprès de l'ensemble de la population et des professionnels. - Poursuite des concertations au sein du groupe de travail intercabinets et de la CIM en vue de dégager un maximum d'accord visant l'effectivité et l'efficience de la politique - Rapportage régulier vers la CIM. Le 30 mars 2015.

Voor de Federale Staat : Pour l'Etat fédéral : Mme M. DE BLOCK, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : J. VANDEURZEN, De Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Pour la Région Wallonne : M. PREVOT, Le Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et du Patrimoine Pour la Communauté Française : R. DEMOTTE, Le Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles Mme J. MILQUET, La Vice-Présidente du Gouvernement de la Fédération Wallonie-Bruxelles, Ministre de l'Education, de la Culture et de l'Enfance Pour la Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale : Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad : D. GOSUIN Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune (COCOM), chargé de la Politique de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du Patrimoine et des Relations extérieures G. VANHENGEL, Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid Pour le collège de la Commission Communautaire Française de Bruxelles-Capitale : Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : Mme C. JODOGNE, Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétente pour la Politique de Santé Für die Deutschsprachige Gemeinschaft : Pour la Communauté germanophone : A. ANTONIADIS, Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit und Soziales _______ Note (1) La classification fonctionnelle des patients telle que proposée par Kaiser Permanente illustre bien cette approche.