5 JULI 2017. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening

De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970, artikel 47;

Gelet op de arbeidsongevallen wet van 10 april 1971Relevante gevonden documenten type wet prom. 10/04/1971 pub. 23/03/2018 numac 2018030615 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet type wet prom. 10/04/1971 pub. 17/10/2014 numac 2014000710 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet sluiten, artikel 42, tweede lid, gewijzigd bij de wet van 2 juli 1981 en bij het koninklijk besluit nr. 530 van 31 maart 1987;

Gelet op het koninklijk besluit van 10 december 1987 tot vaststelling van de wijze van betaling van de vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de op 3 juni 1970 gecoördineerde wetten betreffende de schadeloosstelling voor beroepsziekten, artikel 4;

Gelet op het koninklijk besluit van 24 december 1987Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 24/12/1987 pub. 22/09/2014 numac 2014000731 bron federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu Koninklijk besluit betreffende de koopvernietigende gebreken bij de verkoop of ruiling van huisdieren. - Officieuze coördinatie in het Duits sluiten tot uitvoering van artikel 42, tweede lid, van de arbeidsongevallen wet van 10 april 1971Relevante gevonden documenten type wet prom. 10/04/1971 pub. 23/03/2018 numac 2018030615 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet type wet prom. 10/04/1971 pub. 17/10/2014 numac 2014000710 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet sluiten, betreffende de uitbetaling van de jaarlijkse vergoedingen, van de renten en van de bijslagen, artikel 9, vervangen bij het koninklijk besluit van 2 juni 2010;

Overwegende de wet van 16 augustus 2016Relevante gevonden documenten type wet prom. 16/08/2016 pub. 05/09/2016 numac 2016204157 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Wet met betrekking tot de fusie van het fonds voor arbeidsongevallen en het fonds voor de beroepsziekten sluiten met betrekking tot de fusie van het Fonds voor arbeidsongevallen en het Fonds voor de beroepsziekten;

Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor de beroepsziekten, gegeven op 14 december 2016;

Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor Arbeidsongevallen, gegeven op 20 december 2016;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 3 maart 2017;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, d.d. 11 april 2017;

Gelet op advies 61.394/1 van de Raad van State, gegeven op 29 mei 2017, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, Besluit :

Artikel 1.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van betaling op een zichtrekening in België van de vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de arbeidsongevallen wet van 10 april 1971Relevante gevonden documenten type wet prom. 10/04/1971 pub. 23/03/2018 numac 2018030615 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet type wet prom. 10/04/1971 pub. 17/10/2014 numac 2014000710 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet sluiten, wordt vastgesteld volgens het als bijlage I bij dit besluit gevoegde model.

Art. 2.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van betaling op een zichtrekening in een ander land dan België van de vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de arbeidsongevallen wet van 10 april 1971Relevante gevonden documenten type wet prom. 10/04/1971 pub. 23/03/2018 numac 2018030615 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet type wet prom. 10/04/1971 pub. 17/10/2014 numac 2014000710 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Arbeidsongevallenwet sluiten, wordt vastgesteld volgens het als bijlage II bij dit besluit gevoegde model.

Brussel, 5 juli 2017.

De Minister van Sociale Zaken, M. DE BLOCK

BIJLAGE I bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in België VAK 1 : moet u invullen Ik, ondergetekende, Voornaam, NAAM .....

Straat, nummer, bus .....

Postcode, PLAATSNAAM .....

LAND .....

Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... .....

Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... .....

Dossiernummer ..... ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet past) ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn zichtrekening waarvan (voornaam, NAAM) ..... medetitularis is : IBAN : BE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC : __ __ __ __ __ __ __ __ - machtig mijn financiële instelling ertoe om aan Fedris alle bedragen terug te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; - verbind me ertoe : 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen;2. Fedris spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke gebeurtenis die mijn recht op vergoedingen kan wijzigen;3. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, telkens wanneer Fedris daarom vraagt;4. Fedris in te lichten als mijn adres wijzigt. Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ______ Uw handtekening Handtekening van de eventuele medetitularis VAK 2 : moet de financiële instelling invullen waarbij u de bovenstaande zichtrekening hebt geopend Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële instelling dat ze aanvaardt de vergoedingen van Fedris uit te betalen die op de zichtrekening van de ondertekenaar(s) van dit document worden gestort overeenkomstig de voorwaarden uit haar overeenkomst met Fedris, en verklaar dat de handtekening van de titularis(sen) werden gecontroleerd.

Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ Officiële stempel van de financiële instelling Handtekening(en) in naam van de financiële instelling Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening.

De Minister van Sociale Zaken, M. DE BLOCK

BIJLAGE II bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in een ander land dan België VAK 1 moet u invullen Ik, ondergetekende, Voornaam NAAM .....

Straat nummer bus .....

Postcode PLAATSNAAM .....

LAND .....

Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... .....

Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... .....

Dossiernummer ..... ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet past) ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn zichtrekening: IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ die ik heb geopend bij de financiële instelling (NAAM) .....

Straat, nummer, bus .....

Postcode plaatsnaam LAND ..... - machtig mijn financiële instelling om aan Fedris alle bedragen terug te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; - verbind me ertoe : 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen;2. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, telkens wanneer Fedris daarom vraagt;3. Fedris schriftelijk in te lichten als mijn adres wijzigt;4. Fedris twee maanden op voorhand ervan te verwittigen dat ik mijn bankrekeningnummer afsluit. Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ________ Uw handtekening VAK 2 moet de financiële instelling invullen waarbij u de bovenstaande zichtrekening hebt geopend Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële instelling dat ? de aanvra(a)g(st)er titularis is van de hierboven vermelde rekening; ? de financiële instelling de identiteit en de handtekening van de aanvra(a)g(st)er heeft gecontroleerd; ? ze Fedris zal informeren over het overlijden van de aanvra(a)g(st)er; ? ze Fedris alle onverschuldigde bedragen ambtshalve zal terugbetalen die het onterecht op het bovenvermelde rekeningnummer heeft gestort (ook de betalingen na het overlijden van de aanvra(a)g(st)er).

Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ Officiële stempel van de financiële instelling Handtekening(en) in naam van de financiële instelling Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening.

De Minister van Sociale Zaken, M. DE BLOCK