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| Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening | Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue |
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| FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 5 JULI 2017. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 5 JUILLET 2017. - Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue La Ministre des Affaires sociales, Vu les lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et |
| gecoördineerd op 3 juni 1970, artikel 47; | à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 |
| juin 1970, l'article 47; | |
| Gelet op de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, artikel 42, tweede | Vu la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, l'article 42, |
| lid, gewijzigd bij de wet van 2 juli 1981 en bij het koninklijk | alinéa 2, modifié par la loi du 2 juillet 1981 et par l'arrêté royal |
| besluit nr. 530 van 31 maart 1987; | n° 530 du 31 mars 1987; |
| Gelet op het koninklijk besluit van 10 december 1987 tot vaststelling | Vu l'arrêté royal du 10 décembre 1987 fixant les modalités de paiement |
| van de wijze van betaling van de vergoedingen die verschuldigd zijn | des indemnités dues en vertu des lois relatives à la réparation des |
| krachtens de op 3 juni 1970 gecoördineerde wetten betreffende de | dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 |
| schadeloosstelling voor beroepsziekten, artikel 4; | juin 1970, l'article 4; |
| Gelet op het koninklijk besluit van 24 december 1987 tot uitvoering | Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1987 portant exécution de l'article |
| van artikel 42, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april | 42, alinéa 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, |
| 1971, betreffende de uitbetaling van de jaarlijkse vergoedingen, van | |
| de renten en van de bijslagen, artikel 9, vervangen bij het koninklijk | relatif au paiement des allocations annuelles, des rentes et des |
| besluit van 2 juni 2010; | allocations, l'article 9, remplacé par l'arrêté royal du 2 juin 2010; |
| Overwegende de wet van 16 augustus 2016 met betrekking tot de fusie | Considérant la loi du 16 août 2016 portant fusion du Fonds des |
| van het Fonds voor arbeidsongevallen en het Fonds voor de | accidents du travail et du Fonds des maladies professionnelles; |
| beroepsziekten; Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor de | Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles, |
| beroepsziekten, gegeven op 14 december 2016; | donné le 14 décembre 2016; |
| Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor | Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des accidents du travail, |
| Arbeidsongevallen, gegeven op 20 december 2016; | donné le 20 décembre 2016; |
| Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 3 | Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 3 mars 2017; |
| maart 2017; Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, d.d. 11 april 2017; | Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 11 avril 2017; |
| Gelet op advies 61.394/1 van de Raad van State, gegeven op 29 mei | Vu l'avis 61.394/1 du Conseil d'Etat, donné le 29 mai 2017, en |
| 2017, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de | application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le |
| wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, | Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, |
| Besluit : | Arrête : |
Artikel 1.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van |
Article 1er.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement |
| betaling op een zichtrekening in België van de vergoedingen die | par virement sur un compte à vue en Belgique des indemnités dues en |
| verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de preventie van | vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles |
| beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten | et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le |
| voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de | 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents |
| arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het | du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe I. |
| als bijlage I bij dit besluit gevoegde model. | |
Art. 2.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van |
Art. 2.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par |
| betaling op een zichtrekening in een ander land dan België van de | virement sur un compte à vue en dehors de la Belgique des indemnités |
| vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de | dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies |
| preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit | professionnelles et à la réparation des dommages résultant de |
| die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de | celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 |
| arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het | avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au |
| als bijlage II bij dit besluit gevoegde model. | modèle ci-joint en annexe II. |
| Brussel, 5 juli 2017. | Bruxelles, le 5 juillet 2017. |
| De Minister van Sociale Zaken, | La Ministre des Affaires sociales, |
| M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |
| BIJLAGE I bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot | ANNEXE I à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des |
| vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van | modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail |
| arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening | ou de maladie professionnelle sur un compte à vue |
| Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in België | Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue en Belgique |
| VAK 1 : moet u invullen | VOLET 1 : à compléter |
| Ik, ondergetekende, | Je, soussigné(e), |
| Voornaam, NAAM ..... | Prénom, NOM ..... |
| Straat, nummer, bus ..... | Rue, numéro, boîte ..... |
| Postcode, PLAATSNAAM ..... | Code postal VILLE ..... |
| LAND ..... | PAYS ..... |
| Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... ..... | Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ...... ...... ..... |
| Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... ..... | Numéro de registre national ...... ...... ..... - ...... ..... |
| Dossiernummer ..... | Numéro de dossier ..... |
| ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet | ? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident |
| past) | du travail (biffer la mention inutile) |
| ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn | ? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à |
| zichtrekening waarvan | vue suivant dont |
| (voornaam, NAAM) ..... medetitularis is : | (prénom, NOM) ..... est cotitulaire: |
| IBAN : BE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | IBAN: BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
| BIC : __ __ __ __ __ __ __ __ | BIC: __ __ __ __ __ __ __ __ |
| - machtig mijn financiële instelling ertoe om aan Fedris alle bedragen | - autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les |
| terug te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; | sommes qu'il verse sur mon compte à vue après mon décès; |
| - verbind me ertoe : | - m'engage à: |
| 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen; | 1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; |
| 2. Fedris spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke | 2. informer spontanément et sans délai Fedris de tout fait pouvant |
| gebeurtenis die mijn recht op vergoedingen kan wijzigen; | modifier mon droit aux indemnités; |
| 3. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van | 3. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un |
| burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, | certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les modalités |
| telkens wanneer Fedris daarom vraagt; | prescrites; |
| 4. Fedris in te lichten als mijn adres wijzigt. | 4. informer Fedris lorsque je change d'adresse. |
| Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ______ | Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ |
| Uw handtekening | Votre signature |
| Handtekening van de eventuele medetitularis | La signature de l'éventuel(le) cotitulaire |
| VAK 2 : moet de financiële instelling invullen waarbij u de | VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous |
| bovenstaande zichtrekening hebt geopend | avez ouvert le compte à vue précité |
| Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële | Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessous |
| instelling dat ze aanvaardt de vergoedingen van Fedris uit te betalen | qu'il accepte de payer les indemnités de Fedris versées sur le |
| die op de zichtrekening van de ondertekenaar(s) van dit document | compte du (des) signataire(s) du présent document conformément aux |
| worden gestort overeenkomstig de voorwaarden uit haar overeenkomst met | conditions de la convention qu'il a conclue avec Fedris, et certifie |
| Fedris, en verklaar dat de handtekening van de titularis(sen) werden | avoir vérifié la conformité de la signature du (des) titulaire(s). |
| gecontroleerd. Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ | Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ |
| Officiële stempel van de financiële instelling | Cachet officiel de l'organisme financier |
| Handtekening(en) in naam van de financiële instelling | Signature(s) au nom de l'organisme financier |
| Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli | Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant |
| 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van | fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident |
| arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening. | du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. |
| De Minister van Sociale Zaken, | La Ministre des Affaires sociales, |
| M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |
| BIJLAGE II bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot | ANNEXE II à l' arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation |
| vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van | des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du |
| arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening | travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue |
| Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in een | Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue dans un autre |
| ander land dan België | pays que la Belgique |
| VAK 1 moet u invullen | VOLET 1 : à compléter |
| Ik, ondergetekende, | Je, soussigné(e), |
| Voornaam NAAM ..... | Prénom NOM ..... |
| Straat nummer bus ..... | Rue, numéro, boîte ..... |
| Postcode PLAATSNAAM ..... | Code postal VILLE ..... |
| LAND ..... | PAYS ..... |
| Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... ..... | Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ numéro de registre |
| Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... ..... | national ____. ____. ____ - ______. ____ |
| Dossiernummer ..... | Numéro de dossier ______________________________ |
| ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet | ? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident |
| past) | du travail (biffer la mention inutile) |
| ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn | ? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à |
| zichtrekening: | vue suivant |
| IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
| __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | |
| BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
| die ik heb geopend bij de financiële instelling (NAAM) ..... | que j'ai ouvert auprès de l'organisme financier (NOM) ..... |
| Straat, nummer, bus ..... | Rue, numéro, boîte ..... |
| Postcode plaatsnaam LAND ..... | Code postal, ville, PAYS ..... |
| - machtig mijn financiële instelling om aan Fedris alle bedragen terug | - autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les |
| te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; | sommes que celle-ci verse sur mon compte à vue après mon décès; |
| - verbind me ertoe : | - m'engage à : |
| 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen; | 1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; |
| 2. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van | 2. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un |
| burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, | certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les |
| telkens wanneer Fedris daarom vraagt; | modalités prescrites; |
| 3. Fedris schriftelijk in te lichten als mijn adres wijzigt; 4. Fedris twee maanden op voorhand ervan te verwittigen dat ik mijn bankrekeningnummer afsluit. Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ________ Uw handtekening VAK 2 moet de financiële instelling invullen waarbij u de bovenstaande zichtrekening hebt geopend Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële instelling dat ? de aanvra(a)g(st)er titularis is van de hierboven vermelde rekening; ? de financiële instelling de identiteit en de handtekening van de aanvra(a)g(st)er heeft gecontroleerd; ? ze Fedris zal informeren over het overlijden van de aanvra(a)g(st)er; ? ze Fedris alle onverschuldigde bedragen ambtshalve zal terugbetalen die het onterecht op het bovenvermelde rekeningnummer heeft gestort (ook de betalingen na het overlijden van de aanvra(a)g(st)er). Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ Officiële stempel van de financiële instelling Handtekening(en) in naam van de financiële instelling Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening. De Minister van Sociale Zaken, | 3. informer Fedris par écrit lorsque je change d'adresse 4. avertir Fedris deux mois à l'avance que je clôture mon compte bancaire Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Votre signature La signature de l'éventuel(le) cotitulaire VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessus ? que le/la bénéficiaire est titulaire du compte ci-dessus; ? que l'organisme financier a vérifié l'identité et la signature du/de la bénéficiaire; ? qu'il informera Fedris en cas de décès du/de la bénéficiaire; ? qu'il remboursera d'office à Fedris toutes les sommes que cette dernière a indûment versées (ainsi que les paiements réalisés après le décès du bénéficiaire) sur le numéro de compte précité. Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Cachet officiel de l'organisme financier Signature(s) au nom de l'organisme financier Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. La Ministre des Affaires sociales, |
| M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |