FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

Interpretatieregels betreffende de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Op voorstel van de Commissie tegemoetkoming implantaten en medische hulpmiddelen van 25 mei 2023 en 20 juli 2023, en in uitvoering van artikel 22,4° bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op 10 augustus 2023 de hiernagaande interpretatieregels geschrapt: Interpretatieregels betreffende de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen: INTERPRETATIEREGEL 6 VRAAG "Wanneer kan een tegemoetkoming bekomen worden voor de vervanging van een spraakprocessor gebruikt bij een cochleair implantaat, bij een rechthebbende die 8 jaar is geworden (verstrekking 153031-153042 of 153075-153086)? 153031-153042 Kit bestaande uit een vervanging van het niet te implanteren deel voor rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag 153075-153086 Kit bestaande uit een vervanging van het niet te implanteren deel van het contralateraal oor voor rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag" ANTWOORD "Een tegemoetkoming voor de vervanging van de spraakprocessor (verstrekking 153031-153042 of 153075-153086) is voorzien na 3 of na 5 jaar, afhankelijk van de leeftijd van het kind op het moment dat de vorige spraakprocessor werd afgeleverd.

Indien het kind op het moment van de vorige aflevering nog geen 8 jaar was, dan is er voor hetzelfde oor een tegemoetkoming voorzien na 3 jaar, ook indien het kind ondertussen 8 jaar is geworden.

Indien het kind op het moment van de vorige aflevering reeds 8 jaar was, dan is er een tegemoetkoming voorzien na 5 jaar." INTERPRETATIEREGEL 20 VRAAG "Een rechthebbende van minder dan 12 jaar ontving een cochleair implantaat omwille van asymmetrische doofheid in het slechtste oor (verstrekking 170811-170822 of 170833-170844). Het gehoor in het contralaterale oor verslechtert en het gehoorverlies bedraagt uiteindelijk ?85 dB HL via audiometrie, ?90 dB HL via BERA, en een foneemscore van ?30% bij 70 dB SPL. Komt dit kind, dat nog steeds geen 12 jaar is, in aanmerking voor een contralateraal cochleair implantaat?" ANTWOORD "De verstrekkingen voor een contralateraal cochleair implantaat zijn: ? 152972 - 152983: Kit bestaande uit een tweede volledig gehoortoestel (de te implanteren en niet te implanteren delen) voor een elektrische intracochleaire stimulatie met behulp van multiple elektroden geplaatst bij patiënt simultaan of sequentieel met het plaatsen van het gehoortoestel beschreven onder verstrekking 152935-152946 voor rechthebbende van minder dan acht jaar ? 152994 - 153005: Kit bestaande uit een tweede volledig gehoortoestel (de te implanteren en niet te implanteren delen) voor een elektrische intracochleaire stimulatie met behulp van multiple elektroden geplaatst bij patiënt simultaan of sequentieel met het plaatsen van het gehoortoestel beschreven onder verstrekking 152935-152946 of 152950-152961 voor rechthebbenden vanaf hun achtste verjaardag De vergoedingsvoorwaarde C- § 01 vermeldt verder: 2.2.1.2. Voor de verstrekkingen 152972-152983 en 152994-153005 : Kinderen die reeds een gunstig advies hebben gekregen voor een eerste gehoortoestel onder de verstrekking 683690-683701, 152935-152946 of 152950-152961 en waarvoor de implantatie van het tweede volledig gehoortoestel gebeurt voor hun twaalfde verjaardag of voor hun achttiende verjaardag bij kinderen die lijden aan dreigende bilaterale ossificatie.

Voor de verstrekkingen 152935-152946 of 152950-152961 dienen beide oren een gehoorverlies te hebben van ?85 dB HL via audiometrie, ?90 dB HL via BERA, en moet er een foneemscore van ?30% bij 70 dB SPL zijn (vergoedingsvoorwaarde C- § 01).

Indien verstrekking 170811-170822 of 170833-170844 reeds werd geattesteerd, dan had de rechthebbende op het moment van de verstrekking een foneemscore van ?30% bij 70 dB SPL en voldeed het slechtste oor (dat geïmplanteerd werd) aan de criteria van ?85 dB HL via audiometrie en ?90 dB HL via BERA, aangezien dit vereist is in de vergoedingsvoorwaarde C- § 01 voor verstrekking 170811-170822 of 170833-170844.

Indien bij een later onderzoek blijkt dat het gehoor in het contralaterale oor verslechterd is en het gehoorverlies ook ?85 dB HL via audiometrie en ?90 dB HL via BERA bedraagt, dan voldoen beide oren aan de criteria zoals beschreven onder de verstrekkingen 152935-152946 of 152950-152961.

Indien de rechthebbende een cochleair implantaat bekwam omwille van asymmetrische doofheid (verstrekking 170811-170822 of 170833-170844) en daarna voldoet aan de criteria zoals beschreven onder de verstrekkingen 152935-152946 of 152950-152961 voor bilaterale doofheid, dan komt de rechthebbende in aanmerking voor een contralateraal cochleair implantaat beschreven onder verstrekking 152972 - 152983 (tot 8 jaar) of 152994 - 153005 (vanaf achtste tot twaalfde verjaardag)." INTERPRETATIEREGEL 44 VRAAG "Een rechthebbende ontving in het buitenland een eerste cochleair implantaat omwille van ernstig bilateraal gehoorverlies, ernstig bilateraal gehoorverlies met dreigende bilaterale ossificatie of auditieve neuropathie (niet ten laste van de Belgische verplichte verzekering). Hij komt naar België en is verzekerd. Komt deze rechthebbende, die nog steeds geen 12 jaar of 18 jaar is, in aanmerking voor een contralateraal cochleair implantaat (onder vestrekking 152972-152983 of 152994-153005, 180611-180622, 180633-180644, 180692-180703 of 180714-180725)?" ANTWOORD "In dit geval moet de procedure beschreven in punt 4.2. van de vergoedingsvoorwaarden voor cochleaire implantaten C- § 01 gevolgd worden, ook al gaat het niet om een vergoedingsaanvraag voor de vervanging van een implantaat of een geluidsprocessor. Indien het College van artsen-directeurs op basis van het dossier van de eerste implantatie oordeelt dat de patiënt aan de criteria van de Lijst voldeed, dan impliceert dit dus dat, ook al is voor deze patiënt de verstrekking 152935-152946, 152950-152961, 180574-180585, 180596-180600, 180655-180666 of 180670-180681 niet geattesteerd, een akkoord van het College van artsen-directeurs kan worden verleend voor de verstrekking 152972-152983 of 152994-153005 (de rechthebbende is minder dan 12 jaar) of de verstrekking 180611-180622, 180633-180644, 180692-180703 of 180714-180725 (de rechthebbende is minder dan 18 jaar). De verstrekkingen voor contralaterale implantatie kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College van artsen-directeurs, voorafgaand aan implantatie, op basis van een aanvraag door een NKO-arts die deel uitmaakt van het team dat de implantatie zal uitvoeren en die de documenten bevat van de eerste implantatie waaruit blijkt dat deze implantatie aan de criteria van terugbetaling voldeed." De schrapping van interpretatieregels 6, 20 en 44 treedt in werking op 1 januari 2024.

Brussel, 10 augustus 2023.

De Leidend Ambtenaar, De Voorzitster, Mickaël DAUBIE Anne KIRSCH Directeur-generaal geneeskundige verzorging