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Règles interprétatives relatives à la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Sur proposition de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux du 25 mai 2023 et du 20 juillet 2023, et en application de l'article 22, 4° bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a supprimé le 10 août 2023 les règles interprétatives suivantes: Règles interprétatives relatives à la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables: REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION "Quand est-ce qu'un remboursement peut être octroyé pour un remplacement d'un processeur vocal utilisé avec un implant cochléaire, pour un bénéficiaire qui a atteint ses huit ans (prestation 153031-153042 ou 153075-153086)? 153031 - 153042 Kit comprenant un remplacement de la partie non implantable, pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire 153075 - 153086 Kit comprenant un remplacement de la partie non implantable pour l'oreille contralatérale, pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire" REPONSE "Un remboursement pour le remplacement d'un processeur vocal (prestation 153031-153042 ou 153075-153086) est prévu après 3 ou 5 ans, en fonction de l'âge de l'enfant au moment de la délivrance du processeur vocal précédent.

Si l'enfant avait moins de 8 ans au moment de la délivrance précédente, un remboursement est prévu après 3 ans pour la même oreille, même si l'enfant a atteint ses 8 ans entre-temps.

Si l'enfant avait déjà 8 ans au moment de la délivrance précédente, un remboursement est prévu après 5 ans." REGLE INTERPRETATIVE 20 QUESTION "Un bénéficiaire de moins de 12 ans a reçu, en raison d'une surdité asymétrique, un implant cochléaire du côté de sa plus mauvaise oreille (prestation 170811-170822 ou 170833-170844). L'audition au niveau de l'oreille controlatérale se détériore et la perte d'audition s'élève finalement à ?85 dB HL via audiométrie, ?90 dB HL via BERA, et le score phonème est de ?30% à 70 dB SPL. Cet enfant, qui n'a pas encore 12 ans, peut-il prétendre à un implant cochléaire controlatéral?" REPONSE " Les prestations pour un implant cochléaire controlatéral sont les suivantes : ? 152972 - 152983 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 pour les bénéficiaires de moins de huit ans ? 152994 - 153005 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 ou 152950-152961 pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire La condition de remboursement C- § 01 mentionne en outre : 2.2.1.2. Pour les prestations 152972-152983 et 152994-153005 : Les enfants ayant déjà bénéficié d'un accord pour une première aide auditive décrite sous la prestation 683690-683701, 152935-152946 ou 152950-152961, et pour lesquels l'implantation de la deuxième aide auditive complète a eu lieu avant leur douzième anniversaire ou avant leur dix-huitième anniversaire pour les enfants souffrant d'ossification bilatérale imminente.

Pour les prestations 152935-152946 ou 152950-152961, les deux oreilles doivent avoir une perte auditive de ?85 dB HL via audiométrie, ?90 dB HL via BERA, et il doit y avoir un score phonème de ?30% à 70 dB SPL (condition de remboursement C- § 01).

Si la prestation 170811-170822 ou 170833-170844 a déjà été attestée, alors le bénéficiaire obtenait au moment de la prestation un score phonème de ?30% à 70 dB SPL et la plus mauvaise oreille (celle qui a été implantée) répondait aux critères de ?85 dB HL via audiométrie et ?90 dB HL via BERA, étant donné que cela est exigé dans la condition de remboursement C- § 01 pour la prestation 170811-170822 ou 170833-170844.

Si, lors d'un examen ultérieur il ressort que l'audition de l'oreille controlatérale se détériore et que la perte d'audition s'élève aussi à ?85 dB HL via audiométrie et ?90 dB HL via BERA alors les deux oreilles satisfont aux critères tels qu'ils sont décrits sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961.

Si le bénéficiaire a obtenu un implant cochléaire en raison d'une surdité asymétrique (prestation 170811-170822 ou 170833-170844) et satisfait par la suite aux critères tel que décrit sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961 pour surdité bilatérale, alors le bénéficiaire peut prétendre à un implant cochléaire controlatéral décrit sous la prestation 152972-152983 (jusqu'à l'âge de 8 ans) ou 152994-153005 (à partir du 8e au 12e anniversaire)." REGLE INTERPRETATIVE 44 QUESTION "Un bénéficiaire a reçu un premier implant cochléaire en raison d'une perte auditive bilatérale sévère, d'une perte auditive bilatérale sévère avec ossification imminente ou d'une neuropathie auditive, à l'étranger (intervention non couverte par l'assurance obligatoire belge). Il vient en Belgique et est assuré. Ce bénéficiaire, qui a encore moins de 12 ans ou moins de 18 ans, peut-il bénéficier d'un implant cochléaire controlatéral (dans le cadre de la prestation 152972-152983, 152994-153005, 180611-180622, 180633-180644, 180692-180703 ou 180714-180725) ?" REPONSE "Dans ce cas, la procédure décrite au point 4.2. de la condition de remboursement des implants cochléaires C- § 01 doit être suivie même s'il ne s'agit pas d'une demande de remboursement pour le remplacement d'un implant ou du processeur de son. De ce fait, si le Collège des médecins-directeurs évalue sur base du dossier de la primo-implantation que le patient répondait aux critères de la Liste alors cela implique que même si, pour ce patient, la prestation 152935-152946, 152950-152961, 180574-180585, 180596-180600, 180655-180666 ou 180670-180681 n'a pas été attestée, un accord du Collège des médecins-directeurs peut être octroyé pour la prestation 152972-152983 ou 152994-153005 (le bénéficiaire a moins de 12 ans) ou la prestation 180611-180622, 180633-180644, 180692-180703 ou 180714-180725 (le bénéficiaire a moins de 18 ans). Les prestations pour l'implantation controlatérale ne peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu'après accord du Collège des médecins-directeurs, avant l'implantation, sur base d'une demande introduite par un médecin ORL appartenant à l'équipe qui réalisera l'implantation et contenant les documents de la première implantation démontrant que cette implantation répondait aux critères de remboursement." La suppression des règles interprétatives 6, 20 et 44 entre en vigueur le 1er janvier 2024.

Bruxelles, le 10 août 2023.

Le Fonctionnaire Dirigeant, La Présidente, Mickaël DAUBIE Anne KIRSCH Directeur-général des soins de santé