26 FEBRUARI 2001. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 25 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op artikel 108 van de Grondwet;

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 25, gewijzigd bij de wetten van 25 januari 1999, 24 december 1999 en 12 augustus 2000;

Gelet op het Koninklijk besluit van 23 maart 1990 tot uitvoering van artikel 25 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, gewijzigd door de besluiten van 24 januari 1991, 11 mei 1992, 19 april 1993, 18 mei 1994, 28 maart 1995 en 11 april 1996;

Gelet op de adviezen van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, uitgebracht op 8 mei 2000 en op 4 december 2000;

Gelet op het advies van de inspecteur van financiën, gegeven op 19 december 2000;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van 12 januari 2001;

Gelet op het advies van de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.§ 1. De aanvraag om tegemoetkoming van de verzekering in de kosten van de verstrekkingen, bedoeld in artikel 25, § 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt door de rechthebbende van de verzekering voor geneeskundige verzorging bij de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling ingediend met een ter post aangetekende brief of op gelijk welke andere manier die toelaat de datum van indiening met zekerheid vast te stellen.

De aanvraag om tegemoetkoming moet omvatten : 1° een voorschrift dat is opgemaakt door een geneesheer als bedoeld in artikel 25, § 2, eerste lid, 6°, van de voornoemde wet en waarbij een omstandig geneeskundig verslag is gevoegd dat alle inlichtingen bevat die toelaten te besluiten of de gevraagde verstrekking voldoet aan de voorwaarden die vermeld zijn in artikel 25, § 2, eerste lid, 1° tot en met 5°, van de voornoemde wet;2° een omstandig bestek of een gedetailleerde factuur met de kosten, opgemaakt door de zorgverlener(s);3° de verklaring op erewoord, waarvan het model als bijlage bij dit besluit is gevoegd, en waarin de rechthebbende : - bevestigt dat hij, in verband met de verstrekkingen waarvoor hij een tegemoetkoming vraagt, zijn rechten heeft uitgeput krachtens de Belgische of buitenlandse wetgeving en geen rechten kan doen gelden krachtens een individueel of collectief gesloten overeenkomst; - meedeelt ten belope van welk bedrag hij, in voorkomend geval, rechten kan doen gelden krachtens de voornoemde overeenkomst; - bepaalt of hij de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verstrekkingen toegestane vergoedingen in het raam van het Bijzonder solidariteitsfonds, al of niet zelf zal innen. § 2. Onmiddellijk na ontvangst van de aanvraag om tegemoetkoming gaat de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling na of de gevraagde verstrekking in aanmerking komt voor een tegemoetkoming in het raam van de Belgische wetgeving inzake verzekering voor geneeskundige verzorging of, indien ze in het buitenland moet worden verleend, in het raam van de in België geldende internationale verdragen inzake sociale zekerheid of van de E.G.-verordeningen inzake sociale zekerheid.

Als uit de in § 1, tweede lid, 3°, bedoelde verklaring blijkt dat de rechthebbende een individuele of collectieve overeenkomst heeft gesloten, gaat de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling eveneens na of de rechthebbende alle daaruit voortvloeiende rechten heeft doen gelden.

De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling moet, nadat hij de eventueel ontbrekende stukken heeft verzameld, de aanvraag met zijn advies en het inlichtingsblad aan het College van geneesheren-directeurs toe sturen binnen een termijn van dertig dagen na de dag van de door de rechthebbende ingediende aanvraag. Die verplichting geldt ook indien de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling de vaststellingen doet waarvan melding wordt gemaakt in het eerste gedeelte van deze paragraaf.

Het inlichtingsblad wordt opgemaakt door het Comité van de Dienst voor geneeskundige verzorging.

Elke vraag om bijkomende informatie, geadresseerd aan de rechthebbende en/of aan de zorgverlener, schort de termijn van dertig dagen op.

De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling kan beslissen de aanvraag niet door te sturen indien ze betrekking heeft op : 1. de huisvestings-, verblijf- of reiskosten van een vergezellend persoon gedurende de opneming van een rechthebbende in een Belgisch ziekenhuis;2. supplementen of persoonlijke aandelen voor verstrekkingen die werden verleend overeenkomstig gelijk welke regeling die de voorwaarden omvat voor de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor bepaalde verstrekkingen. § 3. Het College van geneesheren-directeurs gaat na of de aanvraag om tegemoetkoming voldoet aan de in artikel 25, § 2, van de voornoemde wet vastgestelde voorwaarden. Het kan bijkomende instructiemaatregelen bevelen, zowel wat het vervullen van de in vorenbedoeld artikel 25, § 2, vastgestelde voorwaarden betreft als waar het gaat om de samenstelling van het bestek of van de factuur.

Het College van geneesheren-directeurs beslist over de toekenning van de tegemoetkoming en stelt het bedrag ervan vast. Het geeft in elk geval kennis van zijn beslissing aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. § 4. De junctionele epidermolysis bullosa en de dystrofische epidermolysis bullosa zijn zeldzame aandoeningen die continue verzorging noodzaken als bedoeld in artikel 25, § 2, vijfde lid, van voornoemde wet. § 5. De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling kan, indien de aanvraag betrekking heeft op een aandoening als bedoeld in § 4, zelf een tegemoetkoming in de kosten toekennen. Hij beslist over de toekenning van de tegemoetkoming en stelt het bedrag ervan vast.

Indien de aanvraag geen betrekking heeft op een in § 4 bedoelde aandoening, stuurt hij de aanvraag, overeenkomstig § 2, derde lid, naar het College van geneesheren-directeurs. § 6. Indien de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling of het College van geneesheren-directeurs over de tussenkomst onmiddellijk beslist op basis van een factuur, betaalt de verzekeringsinstelling aan de rechthebbende of aan de zorgverlener het toegekend bedrag binnen een termijn van 14 dagen na de beslissing van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling of na de ontvangst van de kennisgeving van de beslissing van het College van geneesheren-directeurs.

Indien de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling of het College van geneesheren-directeurs over de tussenkomst eerst beslist op basis van een bestek, betaalt de verzekeringsinstelling het aan de rechthebbende of aan de zorgverlener toegekend bedrag slechts na de beslissing van de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling of na de ontvangst van de kennisgeving van de beslissing die het College van geneesheren-directeurs treft omtrent de met het bestek corresponderende factuur, binnen een termijn van 14 dagen.

Als het College van geneesheren-directeurs of de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling een rechthebbende reeds de vergoeding van een continue behandeling op basis van een factuur heeft toegekend, kan eventueel aan die rechthebbende, op basis van een bestek, een voorschot worden toekend voor de voortzetting van de behandeling.

Zodra de rechthebbende de met het bestek corresponderende factuur in zijn bezit heeft, bezorgt hij ze aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. § 7. In elk geval geeft de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling de rechthebbende kennis van zijn gemotiveerde beslissing of van die van het College van geneesheren-directeurs.

Art. 2.§ 1. De aanvraag om tegemoetkoming van de verzekering in de kosten van de verstrekkingen en de reis- en verblijfkosten, bedoeld in artikel 25, § 4, van de voornoemde wet, moet door de rechthebbende van de verzekering voor geneeskundige verzorging bij de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling worden ingediend met een ter post aangetekende brief of op gelijk welke andere manier die toelaat de datum van indiening met zekerheid vast te stellen.

Deze aanvraag moet, om ontvankelijk te zijn, de elementen bevatten waaruit het behartigenswaardig karakter ervan blijkt.

Als het om een aanvraag gaat betreffende reeds gedane uitgaven, moeten de bewijsstukken bij die aanvraag worden gevoegd. Wat de reiskosten van de vergezellende persoon betreft, moet, behalve indien het een patient van minder dan 18 jaar betreft, een medisch getuigschrift worden bijgevoegd dat de noodzaak tot vergezellen motiveert. Wat de verblijfkosten van de vergezellende persoon betreft, moet, behalve indien het een patient van minder dan 18 jaar betreft, een medisch getuigschrift worden bijgevoegd dat de noodzaak tot vergezellen motiveert.

Indien het om een voorafgaande aanvraag gaat, moeten de voormelde reis- en verblijfkosten worden geraamd en moet bij de aanvraag in voorkomend geval een medisch getuigschrift worden gevoegd dat de noodzaak tot vergezellen motiveert.

Bij de aanvraag wordt de verklaring op erewoord gevoegd, bedoeld in artikel 1, § 1, tweede lid, 3°, waarin de rechthebbende bevestigt dat hij geen rechten kan doen gelden krachtens een individueel of collectief gesloten overeenkomst of waarin hij meedeelt ten belope van welk bedrag hij rechten kan doen gelden krachtens de voornoemde overeenkomst. § 2. De in § 1 bedoelde aanvraag wordt, samen met de exacte berekening of de raming van het aandeel dat ten laste van de rechthebbende blijft en het inlichtingenblad waarvan het model wordt opgemaakt door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling voorgelegd aan het College van geneesheren-directeurs, binnen een termijn van dertig dagen vanaf de dag van de door de rechthebbende ingediende aanvraag, bedoeld in § 1. Elke vraag om bijkomende informatie, geadresseerd aan de rechthebbende, schort de termijn van dertig dagen op.

De adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling kan beslissen de aanvraag niet door te sturen indien ze betrekking heeft op : 1. geneeskundige verzorging in het buitenland en/of reis- en verblijfkosten voor een rechthebbende die niet in het buitenland verblijft met het specifiek doel zich daar te laten behandelen omdat een soortgelijke behandeling niet in België kan worden verleend;2. geneeskundige verzorging en/of reis- en verblijfkosten voor een rechthebbende die in het buitenland verblijf met het specifiek doel zich daar te laten behandelen en waarvoor de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling geweigerd heeft overeenkomstig de Belgische of Europese reglementering een voorafgaande toestemming te verlenen. § 3. Het College van geneesheren-directeurs beslist over het behartigenswaardig karakter van het geval. Het kan daartoe bijkomende instructiemaatregelen bevelen. § 4. De tegemoetkoming wordt door het College van geneesheren-directeurs op basis van de bewijsstukken als volgt vastgesteld, waarbij de toegekende vergoeding evenwel niet hoger mag liggen dan de werkelijke kosten : 1° voor het aandeel ten laste van de rechthebbende : op basis van een berekeningsdossier dat is aangelegd door de verzekeringsinstelling;2° wat de reiskosten betreft : a) als er met een gemeenschappelijk vervoermiddel wordt gereisd, worden de werkelijke reiskosten vergoed;b) als er met een ander vervoermiddel wordt gereisd, worden de reiskosten vergoed tegen 8 frank per kilometer;c) als, voor noodzakelijke medische redenen, de reis met een ziekenwagen of een ander gemedicaliseerd vervoermiddel wordt gedaan, worden de werkelijke kosten vergoed. De tegemoetkoming kan enkel betrekking hebben op de afstand die de rechthebbende en, in voorkomend geval, de persoon die hem moet vergezellen, moet afleggen om zich van de gewone verblijfplaats van de rechthebbende te verplaatsen naar de plaats van de behandeling met het goedkoopste vervoermiddel dat, rekening houdende met zijn gezondheidstoestand, door de rechthebbende kan worden gebruikt; 3° wat de verblijfkosten betreft : de verblijfkosten van de rechthebbende en van de persoon die hem eventueel moet vergezellen, en de kosten die voortvloeien uit de overnachting die noodzakelijk is tijdens de onder 2° bedoelde verplaatsing, worden vergoed op grond van de werkelijke prijs, met een maximum van 1 100 frank per persoon en per overnachting. § 5. Het College van geneesheren-directeurs geeft de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende kennis van zijn gemotiveerde beslissing. § 6. De tegemoetkoming wordt door de verzekeringsinstelling betaald overeenkomstig de bepalingen van artikel 1, § 5, van dit besluit. § 7. In elk geval geeft de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling de rechthebbende kennis van de gemotiveerde beslissing van het College van geneesheren-directeurs.

Art. 3.Om uit te maken of het bedrag van de in artikel 25, § 1, van de voornoemde wet, bedoelde voorafname wordt overschreden, totaliseert het College van geneesheren-directeurs, naargelang van de toestemmingen voor een tegemoetkoming die het verleent, en van de toestemmingen die door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling worden verleend, de bedragen van de bestekken en facturen die tijdens hetzelfde kalenderjaar zijn aanvaard.

Art. 4.Het koninklijk besluit van 23 maart 1990 tot uitvoering van artikel 25 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, gewijzigd door de besluiten van 24 januari 1991, 11 mei 1992, 19 april 1993, 18 mei 1994, 28 maart 1995 en 11 april 1996, wordt opgeheven.

Art. 5.Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.

Art. 6.Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Châteauneuf-de-Grace, 26 februari 2001.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, F. VANDENBROUCKE

Bijlage bij het koninklijk besluit van 00 februari 2001 VERKLARING OP EREWOORD Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld