8 AUGUSTUS 1997. Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 35, gewijzigd bij de wet van 20 december 1995;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, inzonderheid op artikel 5, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 23 december 1988, 19 december 1990, 7 juni 1991, 19 december 1991, 11 januari 1993, 30 december 1993, 6 april 1995, 7 augustus 1995 en 10 juni 1996 en op artikel 6, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 23 december 1988, 7 juni 1991, 19 december 1991, 11 januari 1993, 30 december 1993, 6 april 1995 en 10 juni 1996;

Gelet op het voorstel van de Technische tandheelkundige raad, gedaan tijdens zijn vergadering van 20 september 1996;

Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, uitgebracht op 9 december 1996;

Gelet op de beslissing van de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen van 28 mei 1997;

Gelet op de beslissing, van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 14 juli 1997;

Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, gewijzigd bij de wetten van 9 augustus 1980, 16 juni 1989, 4 juli 1989 en 4 augustus 1996;

Gelet op de dringende noodzakelijkheid;

Overwegende dat de onnauwkeurigheden in de huidige nomenclatuur, wat de verstrekkingen inzake orthodontie betreft, de relaties tussen verzekeringsinstellingen, verzorgingsverstrekkers en rechthebbenden verstoren; dat dit besluit in het belang van de voornoemden en van een goed beheer van de verzekering dus zo spoedig mogelijk moet worden genomen en bekendgemaakt;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.In artikel 5 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 23 december 1988, 19 december 1990, 7 juni 1991, 19 december 1991, 11 januari 1993, 30 december 1993, 6 april 1995, 7 augustus 1995 en 10 juni 1996, wordt de rubriek « Orthodontische behandelingen » vervangen door : « Orthodontische behandelingen : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld

Art. 2.In artikel 6 van de bijlage bij hetzelfde besluit, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 23 december 1988, 7 juni 1991, 19 décember 1991, 11 januari 1993, 30 december 1993, 6 april 1995 en 10 juni 1996, wordt de rubriek « Orthodontische behandelingen » vervangen door : « Orthodontische behandelingen. § 6. Geen orthodontische behandeling mag worden aangevangen noch voortgezet in een mond waarin de blijvende tanden niet verzorgd zijn. § 7. Het onder verstrekking nr. 305594 - 305605 bepaald verslag bestaat uit een reglementair formulier dat door de tandheelkundige wordt ingevuld en ondertekend; het wordt bij het getuigschrift voor verstrekte hulp gevoegd. § 8. De aanvraag om verzekeringstegemoetkoming voor orthodontische behandeling moet bij de adviserend geneesheer worden ingediend met een door de praktizerende ingevuld en ondertekend reglementair formulier, vóór het kind veertien jaar wordt.

Afwijkingen van de leeftijdsgrens kunnen door de Technische tandheelkundige raad worden toegestaan voor uitzonderlijke gevallen van radiologisch en/of klinisch biologisch geobjectiveerde congenitale groeistoornissen, aangetoond met een omstandig verslag van de geneesheer-specialist, die deze veralgemeende groeistoornis behandelt.

Het betreft aandoeningen die op geen enkele wijze vóór de 14e verjaardag, kunnen laten vaststellen of een orthodontische behandeling nodig zal zijn.

Enkel het veralgemeende aspect van de groeistoornis en het onvoorzienbaar karakter van de noodzaak van een orthodontische behandeling, rechtvaardigen deze uitzonderingssituatie.

De aanvraag moet, via de adviserend geneesheer, bij de Technische tandheelkundige raad worden ingediend, samen met een omstandig verslag opgesteld door de geneesheer specialist die de groeistoornis behandelt.

De adviserend geneesheer kan beslissen de aanvraag niet door te sturen indien deze niet alle nodige elementen bevat waarvan sprake in de 2e alinea van deze paragraaf. § 9. De beslissing over de verzekeringstegemoetkoming voor orthodontische behandeling moet door de adviserend geneesheer worden meegedeeld binnen de maand die volgt op de ontvangst van de aanvraag.

De verzekeringstegemoetkoming is ten vroegste verschuldigd vanaf de ontvangstdatum van de aanvraag.

Behalve wanneer er te bewarenden titel een gemotiveerde aanvraag bestaat, is er geen verzekeringstegemoetkoming verschuldigd indien er meer dan twee jaar verlopen is tussen de toestemming van de adviserend geneesheer en het begin van de behandeling. Desgevallend mag een nieuwe aanvraag ingediend worden.

Onverminderd de bepalingen van § 8 geldt : de verstrekking vóór de aanvraag moet alle elementen omvatten waaruit verstrekking nr. 305594 - 305605 bestaat en de aanvraag vormt het verslag; ze mag derhalve als zodanig worden vergoed zelfs indien de toestemming voor verzekeringstegemoetkoming voor de aangevraagde orthodontische behandeling wordt geweigerd. De adviserend geneesheer mag eisen dat de studiemodellen worden bezorgd die zijn vervaardigd tijdens het voorafgaand onderzoek. § 10. De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekking nr. 305594 - 305605 is opnieuw verschuldigd als deze verstrekking opnieuw wordt uitgevoerd minstens 2 jaar na de vorige verstrekking van het nr. 305594 - 305605 en op voorwaarde dat er na de vorige verstrekking nr. 305594 - 305605 geen behandeling werd geattesteerd. § 11. De eerste periode van zes maandbedragen, begint op de dag van de plaatsing van het toestel. Er mogen maximum zesendertig maandbedragen vergoed worden.

Een getuigschrift van verstrekte hulp wordt opgesteld : ofwel na een behandelingsperiode van zes kalendermaanden en mag maximum zes maandbedragen bevatten; ofwel ten laatste na zes maandbedragen. Bij gebruik van de nummers 305653 - 305664 of 305896 - 305900 moet onmiddellijk geattesteerd worden.

Het attesteren van de nummers 305653 - 305664 of 305896 - 305900 geldt als kennisgeving, door de practicus, van een onderbreking van meer dan zes maanden. De adviserend geneesheer kan aan de practicus de schriftelijke verantwoording betreffende de reden van de ingestelde onderbreking van de orthodontische behandeling vragen.

Indien uitzonderlijk de door de practicus ingestelde onderbreking van de orthodontische behandeling niet kon geattesteerd worden door middel van één van de nummers 305653 - 305664 of 305896 - 305900 dient deze onderbreking schriftelijk gemeld aan de adviserend geneesheer vóór het einde van de zesde maand van deze onderbreking.

Indien een onderbreking van meer dan zes maanden van de orthodontische behandeling niet werd voorafgegaan door de attestering van een van de nummers 305653 - 305664 of 305896 - 305900, of indien zij niet gemeld werd zoals voorzien in voorgaande alinea, wordt de verzekeringstegemoetkoming definitief stopgezet.

De verstrekkingen 305616 - 305620, 305653 - 305664, 305852 - 305863 en 305896 - 305900 mogen onderling niet worden gecumuleerd. § 12. Als het noodzakelijk en verantwoord is dat een orthodontische behandeling na het zesendertigste maandbedrag moet voortduren, is een uitzonderlijke tegemoetkoming van de verzekering pas verschuldigd na voorafgaande instemming van de Technische tandheelkundige raad die het aantal maandbedragen voor die verlenging bepaalt.

Deze uitzonderlijke verlenging wordt toegekend vooral voor de aangeboren misvormingen zoals craniofaciale dysplasieën, lip-, kaak- en gehemeltespleet en multipele tandagenesieën. § 13. De aanvraag om verzekeringstegemoetkoming voor verdere orthodontische behandeling moet, via de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling, met een door de practicus ingevuld en ondertekend reglementair formulier bij de Technische tandheelkundige raad, uiterlijk één maand vóór de aanvang van de verlenging worden ingediend; ze wordt verantwoord met het op evengenoemd formulier vermeld verslag dat gaat bij verstrekking nr. 305830 - 305841 welke in dit geval mag worden vergoed.

De Technische tandheelkundige raad mag dan eisen dat onderandere studiemodellen worden bezorgd. In elk geval is de verzekeringstegemoetkoming pas ten vroegste vanaf de eerste maand na de datum van de aanvraag om verlenging verschuldigd. § 14. Als de patiënt, zonder de instemming van de practicus, gedurende meer dan drie maanden de orthodontische behandeling voorzien onder codenummer 305616-305620 of gedurende meer dan zes maanden de orthodontische behandeling voorzien onder het codenummer 305852-305863 onderbreekt, wordt de verzekeringstegemoetkoming definitief stopgezet.

In afwijking van het voorgaande lid wordt de onderbreking van meer dan drie maanden van de orthodontische behandeling voorzien onder nr. 305616-305620 verondersteld gebeurd te zijn met instemming van de practicus indien deze behandeling door dezelfde practicus hernomen wordt minder dan zes maanden na de aanvang van de onderbreking. § 15. Verlies, breuk of beschadiging door de patiënt van de toestellen bedoeld onder de nrs. 305631-305642 en 305675-305686, geven geen aanleiding tot verzekeringstegemoetkoming. § 16. De verzekeringstegemoetkoming waarop een rechthebbende aanspraak kan maken, is beperkt tot de orthodontische verstrekkingen die één behandeling uitmaken. Die tegemoetkoming omvat : - eenmaal verstrekking nr. 305631 - 305642; - eenmaal verstrekking nr. 305675 - 305686. - de verstrekkingen nr. 305616 - 305620 die werden toegekend met inbegrip van de verstrekkingen nr. 305653 - 305664; - twaalfmaal verstrekking nr. 305852 - 305863 voor de contentiecontrole van die behandeling; met inbegrip van de verstrekkingen nr. 305896 -305900 ».

Art. 3.Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de tweede maand volgend op die gedurende welke het in het Belgisch Staatsblad is bekendgemaakt.

Art. 4.Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Châteauneuf-de-Grasse, 8 augustus 1997.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, Mevr. M. DE GALAN