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| Koninklijk besluit houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen | Arrêté royal déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre |
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| MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU | MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT |
| 3 MEI 1999. - Koninklijk besluit houdende bepaling van de algemene | 3 MAI 1999. - Arrêté royal déterminant les conditions générales |
| minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 | minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi |
| van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen | sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre |
| ALBERT II, Koning der Belgen, | ALBERT II, Roi des Belges, |
| Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. | A tous, présents et à venir, Salut. |
| Gelet op de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, | Vu la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, notamment |
| inzonderheid op de artikel 15, gewijzigd door de wet van 29 april 1996 | l'article 15, modifié par la loi du 29 avril 1996, et l'article 17, |
| en 17, gewijzigd bij de wet van 22 december 1989; | modifié par la loi du 22 décembre 1989; |
| Gelet op de wet van 29 april 1996 houdende sociale bepalingen, | Vu la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, |
| inzonderheid op artikel 156; | notamment l'article 156; |
| Gelet op het advies van de Nationale Raad voor | |
| Ziekenhuisvoorzieningen, afdeling programmatie en erkenning, | Vu l'avis du Conseil national des Etablissements hospitaliers, Section |
| uitgebracht op 8 juni 1995; | programmation et agrément, émis le 8 juin 1995; |
| Gelet op het advies van de Raad van State, gegeven op 17 november | Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 17 novembre 1998; |
| 1998; Overwegende dat voorgelegd besluit de minimumvoorwaarden inzake het | Considérant que l'arrêté soumis détermine les conditions minimales |
| medisch dossier bepaalt; dit dossier vormt samen met het | auxquelles le dossier médical doit répondre; lequel est constitué du |
| verpleegkundige dossier het patiëntendossier; | dossier infirmier et du dossier du patient; |
| Overwegende dat in onderhavig koninklijk besluit wordt bepaald dat een | |
| medisch dossier wordt bijgehouden voor elke patiënt in een ziekenhuis, | Considérant que le présent arrêté royal dispose qu'un dossier médical |
| zoals bedoeld in artikel 2 van de wet op de ziekenhuizen, | est ouvert pour chaque patient dans un hôpital, tel que prévu à |
| gecoördineerd op 7 augustus 1987; dat uit de parlementaire | l'article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987; que |
| voorbereidingen bij de wet van 13 maart 1985, dat de huidige | les travaux préparatoires parlementaires afférents à la loi du 13 mars |
| definiëring van het begrip ziekenhuis in hoger vermelde wettelijke | 1985, par laquelle la définition actuelle du concept d'hôpital a été |
| bepaling opnam, genoegzaam blijkt dat de draagwijdte van het begrip « | intégrée dans la disposition légale précitée, montrent à suffisance |
| ziekenhuis », niet is beperkt tot de patiënten die er verblijven, doch | que la portée du concept d'hôpital ne se limite pas aux patients qui y |
| eveneens tot de daghospitalisatie en de ambulante behandeling (Parl. | séjournent, mais inclut également l'hopitalisation de jour et le |
| St., Senaat, 1984-85, 765, nr. 2, p. 3); dat het principe van het | traitement ambulatoire (Doc. parl., Sénat, 1984-85, 765, n° 2, p. 3); |
| bijhouden van het medisch dossier derhalve ook tot alle bedoelde | que le principe de la constitution du dossier médical s'applique donc |
| patiënten strekt; Overwegende dat redelijkerwijze kan worden verwacht dat het medisch dossier, of bepaalde elementen zoals inzonderheid het ontslagverslag, systematisch in electronisch vorm zullen worden bijgehouden, bewaard en overgemaakt; dat intussen deze mogelijkheid is voorzien in onderhavig besluit, en zelfs wordt aanbevolen, waarbij is gestipuleerd dat de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft, de modaliteiten kan bepalen betreffende de electronische uitwisseling van de gegevens uit het medisch dossier; dat bedoelde modaliteiten binnen hoger vermelde termijn zullen worden bepaald voor de uitwisseling en alle aspecten die zich aan de basis van deze | à tous les patients visés; Considérant que l'on peut raisonnablement s'attendre à ce que le dossier médical ou certains de ses éléments, notamment le rapport de sortie, soit tenu, conservé et transmis sous forme électronique; qu'en attendant, cette possibilité est prévue dans le présent arrêté, lequel dispose que le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut fixer les modalités pratiques concernant l'échange électronique de données provenant du dossier médical; que les modalités précitées, afférentes à l'échange électronique de données et à tous les aspects qui y sont liées, notamment la structure des données, seront fixées |
| elektronische uitwisseling bevinden, met name de structuur van de | dans le délai susmentionné; que, pour des raisons d'efficacité et de |
| gegevens; dat de Minister,om redenen van efficiëntie en coherentie, | cohérence, le Ministre sollicitera l'avis de la Commission « Normes en |
| een advies zal inwinnen bij de Commissie Standaarden inzake Telematica | |
| ten behoeve van de Gezondheidszorg », opgericht bij koninklijk besluit | matière de Télématique au service du secteur des Soins de Santé », |
| van 3 mei 1999 »; | créée par l'arrêté royal du 3 mai 1999 »; |
| Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid en Pensioenen | Sur la proposition de Notre Ministre de la Santé publique et des |
| en van Onze Minister van Sociale Zaken, | Pensions et de Notre Ministre des Affaires sociales, |
| Hebben Wij besloten en besluiten Wij : | Nous avons arrêté et arrêtons : |
Artikel 1.§ 1. In een ziekenhuis, zoals bedoeld in artikel 2, van de |
Article 1er.§ 1er. Dans un hôpital, comme visé à l'article 2 de la |
| wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, wordt voor | loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, un dossier médical |
| elke patiënt een medisch dossier aangelegd. Dit dossier vormt samen | est ouverte pour chaque patient. Combiné au dossier infirmier, ce |
| met het verpleegkundig dossier het patiëntendossier. | dossier constitue le dossier du patient. |
| § 2. Het medisch dossier mag bijgehouden en bewaard worden in een | § 2. Le dossier médical peut être tenu et conservé sous forme |
| elektronische vorm, mits voldaan wordt aan alle in dit besluit | électronique pour autant qu'il soit satisfait à toutes les conditions |
| gestelde voorwaarden. De Minister die de Volksgezondheid onder zijn | fixées dans le présent arrêté. Le Ministre qui a la Santé publique |
| bevoegdheid heeft kan praktische modaliteiten bepalen betreffende de | dans ses attributions peut fixer des modalités pratiques concernant |
| elektronische uitwissling van gegevens uit het medisch dossier. | l'échange électronique de données provenant du dossier médical |
| § 3. Het medisch dossier dient gedurende minstens dertig jaar in het | § 3. Le dossier médical doit être conservé pendant au moins trente ans |
| ziekenhuis bewaard te worden. | dans l'hôpital. |
Art. 2.§ 1. Het medisch dossier bevat ten minste de volgende |
Art. 2.§ 1er. Le dossier médical comporte au moins les documents et |
| documenten en gegevens : | renseignements suivants : |
| 1° de identiteit van de patiënt; | 1° l'identité du patient; |
| 2° familiale en persoonlijke antecedenten, de huidige | 2° les antécédents familiaux et personnels, l'histoire de la maladie |
| ziektegeschiedenis, de gegevens der voorgaande raadplegingen en | actuelle, les données des consultations et hospitalisations |
| hospitalisaties; | antérieures; |
| 3° de uitslagen van de klinische, radiologische, biologische, | 3° les résultats des examens cliniques, radiologiques, biologiques, |
| functionele en histo-pathologische onderzoeken; | fonctionnels et histopathologiques; |
| 4° de adviezen van de geconsulteerde geneesheren; | 4° les avis des médecins consultés; |
| 5° de voorlopige en definitieve diagnose; | 5° les diagnostics provisoires et défintifs; |
| 6° de ingestelde behandeling; bij een chirurgische ingreep, het | 6° le traitement mis en oeuvre; en cas d'intervention chirurgicale, le |
| operatief protocol en het anesthesieprotocol; | protocole opératoire et le protocole d'anesthésie; |
| 7° de evolutie van de aandoening; | 7° l'évolution de la maladie; |
| 8° het verslag van een eventuele lijkschouwing; | 8° éventuellement le protocole de l'autopsie; |
| 9° een afschrift van het ontslagverslag. | 9° une copie du rapport de sortie. |
| § 2. De in § 1, 3°, 4°, 5°, 6° en 8° bedoelde stukken dienen | § 2. Les documents visés au § 1er, 3°, 4°, 5°, 6° et 8° doivent être |
| respectievelijke door de verantwoordelijke arts, de geconsulteerde | signés respectivement par le médecin responsable, les médecins |
| geneesheren, de arts die de diagnose gesteld heeft, de behandelende | consultés, le médecin qui a posé le diagnostic, le chirurgien et |
| chirurg en anesthesist en de anatomopatholoog ondertekend te zijn. | l'anesthésiste traitants ainsi que par l'anatomopathologiste. |
Art. 3.§ 1. Het in artikel 2, § 1, 9°, bedoeld ontslagverslag omvat : |
Art. 3.§ 1er. Le rapport de sortie, visé à l'article 2, § 1er, 9°, comprend : |
| 1° het voorlopig verslag dat de onmiddellijke continuïteit van de zorg | 1° le rapport provisoire qui assure la continuité immédiate des soins; |
| waarborgt; 2° het volledig verslag over het ziekenhuisverblijf, ondertekend door | 2° le rapport complet sur le séjour à l'hôpital, signé par le médecin |
| de arts die voor de patiënt verantwoordelijk is. | responsable du patient. |
| § 2. Het in § 1, 1°, bedoelde verslag wordt : | § 2. Le rapport visé au § 1er, 1° est : |
| 1° hetzij aan de patiënt meegegeven die het aan zijn behandelende arts | 1° soit remis au patient à l'attention de son médecin traitant et de |
| en aan ieder betrokken arts bezorgt; | tout médecin concerné; |
| 2° hetzij aan de behandelende arts en ieder betrokken arts bezorgd. | 2° soit transmis au médecin traitant et à tout médecin concerné. |
| Bedoeld verslag bevat alle informatie die het voor elke door de | Ce rapport contient tous les renseignements nécessaires permettant à |
| patiënt geconsulteerde arts moet mogelijk maken de continuïteit der | tout médecin consulté par le patient d'assurer la continuité des |
| zorg te verzekeren. | soins. |
| § 3. Het in § 1, 2° bedoeld verslag wordt door de arts van het | § 3. Le rapport visé au § 1er, 2° est communiqué du médecin de |
| ziekenhuis aan de door de patiënt aangewezen arts overgemaakt. | l'hôpital au médecin désigné par le patient. |
| Dit rapport omvat de meest kenmerkende anamnetische, klinische, | Ce rapport contient les éléments anamnestiques, cliniques, techniques |
| technische en therapeutische gegevens over de hospitalisatie en de | et thérapeutiques caractérisant au mieux l'hospitalisation et le suivi |
| vereiste nazorg. | nécessaire. |
Art. 4.Het medisch dossier, in het bijzonder het ontslagverslag, moet |
Art. 4.Le dossier médical, plus spécifiquement le rapport de sortie, |
| de therapeutische en diagnotische aanpak getrouw weergeven. | doit être le compte rendu fidèle de la démarche diagnostique et |
| thérapeutique. | |
Art. 5.De stukken vermeld in artikel 4 vormen de basis voor de |
Art. 5.L'enregistrement du Résumé Clinique Minimum visé à l'article |
| registratie van de Minimale Klinische Gegevens, bedoeld in artikel | |
| 153, § 2, 3°, van de wet van 29 april 1996 houdende sociale | 153, § 2, 3°, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions |
| bepalingen. | sociales, sera basé sur les documents de l'article 4. |
Art. 6.§ 1. De dossiers van alle patiënten die de dienst verlaten |
Art. 6.§ 1er. Les dossiers de tous les patients ayant quitté le |
| hebben worden geclasseerd en bewaard in een medisch archief dat bij | service sont classés et conservés dans des archives médicales |
| voorkeur centaal en elektronisch, of minstens op het niveau van de | organisées de préférence de manière centrale et électronique ou tout |
| dienst wordt gegroepeerd met een enig nummer per patiënt binnen het | au moins groupées au niveau du service avec un numéro unique par |
| ziekenhuis. | patient au sein de l'hôpital. |
| De dossiers moeten steeds geraadpleegd kunnen worden door de | Les dossiers doivent être accessibles en permanence aux médecins |
| geneesheren die betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt. | associés au traitement du patient. |
| § 2. De patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger heeft recht om, | § 2. Le patient ou son représentant légal a le droit de prendre |
| door toedoen van een door hem gekozen geneesheer, kennis te krijgen | connaissance, par l'intermédiaire d'un médecin choisi par lui, des |
| van de hem betreffende gegevens in het medisch dossier. | données du dossier médical qui le concernent. |
Art. 7.Dit besluit treedt in werking zes maanden nadat het in het |
Art. 7.Le présent arrêté entre en vigueur six mois après le jour de |
| Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. | sa publication au Moniteur belge. |
Art. 8.Onze Minister van Volksgezondheid en Pensioenen en Onze |
Art. 8.Notre Ministre de la Santé publique et des Pensions et Notre |
| Minister van Sociale Zaken zijn, ieder wat hem betreft, belast met de | Ministre des Affaires sociales sont chargés, chacun en ce qui le |
| uitvoering van dit besluit. | concerne, de l'exécution du présent arrêté. |
| Gegeven te Brussel, 3 mei 1999. | Donné à Bruxelles, le 3 mai 1999. |
| ALBERT | ALBERT |
| Van Koningswege : | Par le Roi : |
| De Minister van Volksgezondheid en Pensioenen, | Le Ministre de la Santé publique et des Pensions, |
| M. COLLA | M. COLLA |
| De Minister van Sociale Zaken, | La Ministre des Affaires sociales, |
| Mevr. M. DE GALAN | Mme M. DE GALAN |