14 NOVEMBER 2003. - Besluit van de Vlaamse regering houdende de voorwaarden van de vaststelling, de uitbetaling en de terugvordering van de subsidies van de zorgkassen in het kader van de zorgverzekering voor het jaar 2004

De Vlaamse regering, Gelet op het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering, gewijzigd bij de decreten van 22 december 1999, 8 december 2000, 18 mei 2001 en 20 december 2002;

Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, vervangen bij de wet van 4 juli 1989 en gewijzigd bij de wet van 4 augustus 1996;

Gelet op de dringende noodzakelijkheid;

Overwegend dat de zorgkassen onverwijld rechtszekerheid moet worden geboden omtrent de toekomstige subsidiëring van de zorgkassen zoals bepaald in artikel 17 van het decreet;

Op voorstel van de Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen;

Na beraadslaging, Besluit : HOOFDSTUK I. - Definities

Artikel 1.In dit besluit wordt verstaan onder : 1° decreet : het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering;2° zorgkas : een zorgkas die erkend is krachtens artikel 15, eerste lid, van het decreet of de zorgkas die opgericht is overeenkomstig artikel 14 van het decreet;3° tenlastenemingen : de tenlastenemingen van de kosten of prestaties zoals omschreven in artikel 6, § 1, eerste lid, van het decreet;4° minister : de Vlaamse minister, bevoegd voor de Bijstand aan Personen;5° Fonds : het Vlaams Zorgfonds, bedoeld in artikel 11 van het decreet;6° Lopend dossier : een dossier van een zorgbehoevende dat werd goedgekeurd en waarvan de termijn voor tenlastenemingen nog niet verstreken is.Het Fonds kan bij het opvragen van de stavingsstukken nader bepalen welke dossiers hieraan beantwoorden. HOOFDSTUK II. - Beschrijving van de subsidies Afdeling I. - Algemene bepalingen

Art. 2.§ 1. De zorgkas ontvangt een subsidie die jaarlijks door het Fonds wordt vastgesteld op basis van artikel 17, eerste lid, 1° en 3°, en op de wijze zoals bepaald in dit besluit. § 2. De subsidie, bedoeld in artikel 17, eerste lid, 1°, van het decreet, wordt de subsidie voor tenlastenemingen genoemd. § 3. De subsidie, bedoeld in artikel 17, eerste lid, 3°, van het decreet, wordt de subsidie voor werkingskosten genoemd.

Art. 3.Een zorgkas heeft recht op de subsidies, genoemd in artikel 2, indien : 1° aan alle erkenningsvoorwaarden wordt voldaan;2° aan het Fonds de vereiste stavingsstukken voor het berekenen van de definitieve subsidies en de voorschotten op subsidies worden bezorgd. Het Fonds bepaalt de termijn waarbinnen de stavingsstukken moeten worden ingediend en de nadere regels waaraan de stavingsstukken moeten voldoen. Afdeling II. - Subsidie voor tenlastenemingen

Onderafdeling I. - Bepaling van de subsidie voor tenlastenemingen

Art. 4.§ 1. De subsidie voor de tenlastenemingen voor het jaar 2004 is gelijk aan de uitgaven voor tenlastenemingen die de zorgkas tot en met 15 januari 2005 heeft uitbetaald met betrekking tot het jaar 2004, verminderd met het totaal van alle geïnde ledenbijdragen die de zorgkas voor 31 december 2004 heeft ontvangen en verminderd met de terugvorderingen die de zorgkas moet uitvoeren en die vastgesteld zijn voor 15 januari 2005. De ledenbijdragen die door de zorgkassen worden geïnd, worden gelijkgesteld met voorschotten op de subsidie voor tenlastenemingen. § 2. De subsidie voor de tenlastenemingen wordt verhoogd met uitgaven voor tenlastenemingen die betrekking hebben op het jaar 2003, maar die betaald worden van 16 januari 2004 tot en met 15 januari 2005. § 3. De uitgaven voor tenlastenemingen worden verminderd met tenlastenemingen die onrechtmatig betaald werden vanaf het ogenblik van de vaststelling van het onrechtmatig karakter van de betaling. De onrechtmatige betalingen moeten teruggevorderd worden. § 4. Het Fonds kan een vrijstelling van terugvordering van onrechtmatig uitbetaalde tenlastenemingen verlenen onder de volgende voorwaarden : 1° de onverschuldigde betaling mag niet voortvloeien uit een fout, een vergissing of een nalatigheid van de zorgkas;2° de zorgkas toont aan dat alle middelen die haar ter beschikking staan, rechtsmiddelen inbegrepen, werden aangewend om de terugvordering te vorderen;3° de tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg werd uitgevoerd na de 20e dag van de maand en de tenlasteneming voor professionele residentiële zorg na de laatste dag van de maand. De minister kan nadere regels bepalen waaraan de vrijstelling tot terugvordering moet voldoen. § 5. Het Fonds keert een voorschot uit op de subsidie voor tenlastenemingen uit volgens de regels, in artikel 6.

Art. 5.Om de vaststelling van de definitieve subsidie mogelijk te maken, bezorgt elke zorgkas voor 15 februari 2005 een jaaroverzicht van alle tenlastenemingen die de zorgkas heeft uitbetaald met betrekking tot het jaar 2004 en van alle geïnde ledenbijdragen die de zorgkas heeft ontvangen tijdens het jaar 2004. Het jaaroverzicht moet in overeenstemming zijn met de gegevens uit het boekhoudkundig verslag.

Onderafdeling II. - Regeling van een voorschot op de subsidie voor tenlastenemingen

Art. 6.§ 1. Het Fonds kan voor 15 juni, 15 juli, 15 augustus of 15 september 2004 een voorschot betalen. Dat voorschot wordt bepaald door het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming voor thuiszorg en residentiële zorg op 31 maart 2004 te vermenigvuldigen met het maandelijkse bedrag dat voor de zorgvorm in kwestie uitbetaald kan worden. In voorkomend geval wordt het voorschot verminderd met het positieve verschil tussen de geraamde ledenbijdragen voor het jaar 2004, en de geraamde uitgaven voor tenlastenemingen tussen 1 januari en respectievelijk 31 mei, 30 juni, 31 juli of 31 augustus 2004.

De ledenbijdrage van elke zorgkas wordt geraamd op basis van het aantal aangesloten leden op 31 maart 2004. Bij de bepaling van de ledenbijdragen van elke zorgkas wordt rekening gehouden met het aantal aangesloten leden dat een verhoogde verzekeringstegemoetkoming genoot op 1 januari 2003.

De uitgaven voor tenlasteneming worden geraamd door het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming van januari tot de maand voor de uitbetaling, te vermenigvuldigen met het bedrag van de tenlasteneming voor die zorgvorm. Het aantal lopende dossiers van 1 april tot het einde van de maand voor de uitbetaling van het voorschot wordt bepaald op basis van het aantal lopende dossiers op 31 maart 2004. § 2. Voor 15 oktober, 15 november en 15 december 2004 betaalt het Fonds een voorschot. Dat voorschot wordt bepaald door het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming voor thuiszorg en residentiële zorg op 30 juni 2004 te vermenigvuldigen met het maandelijkse bedrag dat voor de zorgvorm in kwestie uitbetaald kan worden. In voorkomend geval wordt het voorschot verminderd met het positieve verschil tussen de geraamde ledenbijdragen voor het jaar 2004, en de geraamde uitgaven voor tenlastenemingen tussen 1 januari en respectievelijk 30 september, 31 oktober en 30 november 2004.

De ledenbijdrage van elke zorgkas wordt geraamd op basis van het aantal aangesloten leden op 31 maart 2004. Bij de bepaling van de ledenbijdragen van elke zorgkas wordt rekening gehouden met het aantal aangesloten leden dat een verhoogde verzekeringstegemoetkoming genoot op 1 januari 2003.

De uitgaven voor tenlasteneming worden geraamd door het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming van januari tot de maand voor de uitbetaling, te vermenigvuldigen met het bedrag van de tenlasteneming voor die zorgvorm. Het aantal lopende dossiers van 1 juli tot het einde van de maand voor de uitbetaling van het voorschot wordt bepaald op basis van het aantal lopende dossiers op 30 juni 2004. § 3. Als een zorgkas de stavingsstukken, bedoeld in artikel 3, § 1, 2°, niet tijdig aan het Fonds heeft bezorgd, wordt het voorschot pas vier weken na de terbeschikkingstelling van de stavingsstukken aan die zorgkas uitbetaald. Afdeling III. - Subsidie voor werkingskosten

Onderafdeling I. - Bepaling van de subsidie voor werkingskosten

Art. 7.§ 1. De subsidie voor de werkingskosten voor alle zorgkassen die erkend zijn krachtens artikel 15, eerste lid, van het decreet bedraagt 7.400.000 euro. Dat bedrag wordt verdeeld onder deze zorgkassen volgens de bepalingen in artikel 8. § 2. Indien een zorgkas, bedoeld in § 1, in de loop van het jaar 2004 erkend wordt, vrijwillig haar activiteiten stopzet of haar erkenning verliest, wordt de subsidie pro rata berekend. § 3. Het Fonds keert een voorschot op de subsidie voor werkingskosten uit volgens de regels in artikel 9.

Art. 8.§ 1. Het Fonds betaalt een forfaitaire vergoeding van 60.000 euro aan elke zorgkas die erkend is krachtens artikel 15, eerste lid van het decreet, een erkenning heeft op 31 maart 2004 en minimaal 20 000 leden en 400 lopende dossiers heeft. Het Fonds heeft voor het verstrekken van die vergoeding een maximaal budget van 420.000 euro.

Indien het voorziene budget overschreden wordt, wordt de forfaitaire vergoeding van elke zorgkas evenredig verminderd. § 2. Het Fonds betaalt aan elke zorgkas die erkend is krachtens artikel 15, eerste lid van het decreet een forfaitaire vergoeding van 75 euro per dossier dat werd geweigerd na een bijkomend onderzoek dat werd uitgevoerd met toepassing van artikel 28, § 1, van het besluit van de Vlaamse regering van 28 september 2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, of na een controle die werd uitgevoerd met toepassing van artikel 36 van voornoemd besluit. Het Fonds heeft voor het verstrekken van deze vergoeding een maximaal budget van 100.000 euro. Als het vastgestelde budget overschreden wordt, wordt de forfaitaire vergoeding van elke zorgkas evenredig verminderd. De minister bepaalt op welke wijze de zorgkassen moeten rapporteren over de uitgevoerde bijkomende onderzoeken en controles. § 3. Het Fonds verdeelt een bedrag van 250.000 euro over de zorgkassen die erkend zijn krachtens artikel 15, eerste lid van het decreet als de zorgkassen tijdens het kalenderjaar 2004 bijkomende onderzoeken en controles verricht bij minstens 10 % van de eerste aanvragen voor tenlastenemingen, waarbij er een indicatiestelling door een gemachtigd indicatiesteller uitgevoerd is of waarbij er een attest door een dienst voor gezinszorg uitgeschreven is en waarbij de aanvraag niet op basis van de formele voorwaarden is geweigerd. Het aantal eerste aanvragen voor tenlasteneming waarop de bijkomende onderzoeken en controles moeten worden verricht, wordt vastgesteld door het viervoud te nemen van het aantal aanvragen tijdens het vierde kwartaal van 2003. Als een zorgkas minder dan 10 % bijkomende onderzoeken en controles verricht, komt de zorgkas niet in aanmerking voor deze subsidie. § 4. Het Fonds betaalt aan elke zorgkas die erkend is krachtens artikel 15, eerste lid van het decreet een forfaitaire vergoeding van 3 euro per dossier voor een tenlasteneming voor thuiszorg dat nog loopt op 31 december 2004 en waarvoor de zorgkas de gegevens van de mantelzorgers van de gebruiker heeft geregistreerd. Het Fonds heeft voor het verstrekken van deze vergoeding een maximaal budget van 250.000 euro. Als het vastgestelde budget overschreden wordt, wordt de forfaitaire vergoeding van elke zorgkas evenredig verminderd. De minister kan nadere regels bepalen waaraan de registratie van de mantelzorgers moet voldoen. § 5. Het bedrag, genoemd in artikel 7, § 1, wordt na voorafname van het gedeelte, bedoeld in artikel 8, § 1, § 2, § 3 en § 4 in vier gelijke delen gesplitst, waarvan elk trimester 50 % verdeeld wordt op basis van het aantal leden op 31 maart 2004, 30 juni 2004, 30 september 2004 en 31 december 2004 en 50 % op basis van het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming op diezelfde data.

Onderafdeling II. - Regeling van de voorschotten op de subsidie voor werkingskosten

Art. 9.§ 1. Het Fonds verdeelt voor de vijftiende dag van elk kwartaal een voorschot van 740.000 euro onder de zorgkassen op basis van het aantal leden op 30 september 2003. § 2. Het Fonds verdeelt voor de vijftiende dag van elk kwartaal een voorschot van 740.000 euro onder de zorgkassen op basis van het aantal lopende dossiers voor tenlasteneming op 30 september 2003. § 3.Als een zorgkas de stavingsstukken, bedoeld in artikel 3, § 1, 2°, niet tijdig aan het Fonds heeft bezorgd, wordt het voorschot pas vier weken na de ter beschikkingstelling van de stavingsstukken aan die zorgkas uitbetaald. Afdeling IV. - Definitieve vaststelling van de subsidies en

verrekening van het saldo

Art. 10.§ 1. Voor 31 maart 2005 gaat het Fonds over tot de vaststelling van het bedrag dat het Fonds zal uitbetalen aan of terugvorderen van de zorgkassen. § 2. Het Fonds bezorgt aan elke zorgkas een gedetailleerd overzicht van de vaststelling van de subsidie voor tenlastenemingen als bedoeld in artikel 4 en van de subsidie voor werkingskosten, bedoeld in artikelen 7 en 8. § 3. Voor 15 april 2005 zal het Fonds het saldo aan de zorgkassen uitbetalen. § 4. De zorgkassen zijn verplicht om het saldo dat het Fonds terugvordert, voor 15 april 2005 terug te storten aan het Fonds. Het Fonds kan het terug te vorderen bedrag ook afhouden van het bedrag van het eerstvolgende uit te betalen voorschot op de subsidie voor werkingskosten of tenlastenemingen. HOOFDSTUK III. - Terugvorderingsprocedure bij controle door het Fonds

Art. 11.Als uit controles door het Fonds blijkt dat een zorgkas tenlastenemingen heeft uitgevoerd die in strijd zijn met het decreet of de uitvoeringsbesluiten ervan en dat die tenlastenemingen werden gebruikt bij de berekening en de uitbetaling van de jaarlijkse subsidie voor de tenlastenemingen of de jaarlijkse werkingssubsidie, dan vordert het Fonds het ten onrechte uitbetaalde subsidiebedrag terug van de zorgkas.

Het Fonds kan ten onrechte uitbetaalde subsidies eveneens terugvorderen als een zorgkas onjuiste gegevens heeft meegedeeld met betrekking tot het aantal aangesloten leden.

Het Fonds brengt in een aangetekende brief de zorgkas op de hoogte van het gemotiveerde voornemen om de subsidies terug te vorderen.

Art. 12.§ 1. De zorgkas kan bezwaar aantekenen tegen het voornemen van het Fonds om tot terugvordering van subsidies over te gaan. § 2. Het bezwaarschrift is ontvankelijk als : 1° het met redenen omkleed is;2° vergezeld is van alle relevante stukken;3° binnen dertig dagen na ontvangst van het voornemen van het Fonds per aangetekende brief verstuurd is aan het Fonds.

Art. 13.§ 1. Het Fonds onderzoekt de ontvankelijkheid van het bezwaar en bezorgt het origineel van het bezwaarschrift samen met het advies over de ontvankelijkheid van het bezwaar aan de minister binnen 15 dagen na ontvangst van het bezwaarschrift. § 2. Binnen 45 dagen na de ontvangst van het bezwaarschrift en het advies van het Fonds, beslist de minister over de ontvankelijkheid en de gegrondheid van het bezwaar. De zorgkas wordt gehoord als ze hierom uitdrukkelijk heeft verzocht in haar bezwaarschrift. Als de minister geen beslissing neemt binnen de bepaalde termijn, wordt het bezwaar geacht gegrond te zijn. § 3. De beslissing van de minister wordt in een aangetekende brief aan de indiener van het bezwaar meegedeeld. Het Fonds ontvangt een gewone brief met de beslissing van de minister. § 4. De minister kan nadere regels bepalen voor het verloop van die bezwaarprocedure.

Art. 14.Als er geen bezwaar wordt ingediend binnen de termijn, bedoeld in artikel 12, § 2, 3°, of als het bezwaar onontvankelijk, ongegrond of slechts gedeeltelijk gegrond wordt verklaard, houdt het Fonds het terug te vorderen bedrag af te houden van de eerstvolgende voorschotten voor werkingskosten of tenlastenemingen. HOOFDSTUK IV. - Vergoeding voor indicatiestellingen

Art. 15.§ 1. Een zorgkas ontvangt een vergoeding van 75 euro per uitgevoerde indicatiestelling op voorwaarde dat die indicatiestelling uitgevoerd werd door een door de gebruiker of zijn vertegenwoordiger gekozen gemachtigd indicatiesteller en op voorwaarde dat de zorgkas de gemachtigde indicatiesteller voor de indicatiestelling vergoedt.

Elk maand dient de zorgkas daartoe een aanvraag in bij het Fonds volgens voorwaarden die het Fonds zelf vastlegt. Het Fonds betaalt de in het eerste lid genoemde vergoeding per maand. § 2. Als de dienst voor gezinszorg of het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn dat over een erkende dienst voor gezinszorg beschikt, als gemachtigde indicatiesteller de indicatiestelling heeft uitgevoerd en als die dienst of dat centrum binnen zes maanden na die indicatiestelling gezinszorg verstrekt aan de gebruiker, dan vervalt het recht op de vergoeding voor de uitgevoerde indicatiestelling. In voorkomend geval wordt de hiervoor uitbetaalde vergoeding in mindering gebracht op de vergoedingen die in het volgende trimester worden betaald. § 3. De gemachtigde indicatiestellers moeten de facturen voor de vergoeding van indicatiestellingen in het kader van de zorgverzekering, gegroepeerd per maand, sturen naar de zorgkas waarbij de geïndiceerde aangesloten is. Het Fonds kan nadere voorwaarden bepalen waaraan de facturatie moet voldoen. Het Fonds geeft geen vergoeding voor de indicatiestelling indien de factuur van de gemachtigde indicatiesteller niet voldoet aan de voorwaarden, opgelegd door het Fonds. HOOFDSTUK V. - Slotbepalingen

Art. 16.Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2004.

Art. 17.De Vlaamse minister, bevoegd voor de Bijstand aan Personen, is belast met de uitvoering van dit besluit.

Brussel, 14 november 2003.

De minister-president van de Vlaamse regering, B. SOMERS De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, A. BYTTEBIER