24 AVRIL 2006. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 6, § 1er, 1°; Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 24 avril 2006, Arrête :

Article 1er.L'annexe 3 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est remplacée par l'annexe 3 ci-jointe.

Art. 2.Les formulaires établis selon le modèle de l'annexe 3 avant l'entrée en vigueur du présent règlement peuvent encore être utilisés par priorité et jusqu'à épuisement du stock, à condition d'être adaptés manuellement pour devenir conformes à l'annexe 3 ci-jointe.

Art. 3.Le présent règlement entre en vigueur le 1er janvier 2007.

Bruxelles, le 24 avril 2006.

Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, H. De Ridder. D. Sauer.

Annexe 3 A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil Soins infirmiers - Echelle d'évaluation - justifiant la demande d'honoraires forfaitaires par journée de soins (1) - notifiant des soins de toilette (1) Données d'identification du bénéficiaire Nom et prénom : . . . . .

Adresse : . . . . .

Date de naissance : . . . . .

N° d'inscription O.A. : . . . . .

Je soussigné(e) . . . . . inscrit(e) sur la liste des praticiens de l'art infirmier de l'I.N.A.M.I. sous le n°     déclare que : - conformément à la nomenclature des soins infirmiers, la dépendance physique du bénéficiaire peut être décrite comme suit : Echelle d'évaluation Pour la consultation du tableau, voir image - en cas de score 2 pour le critère continence' : une combinaison de l'incontinence d'urine nocturne et de l'incontinence d'urine occasionnelle durant la journée a été constatée chez le bénéficiaire : OUI  NON  (1) et donne connaissance au médecin-conseil qu'il/elle commence les soins chez le bénéficiaire : en date du .. . . . pendant une période de . . . . . semaine/mois (2) à raison de . . . . . jours de soins par semaine . . . . . toilette(s) par jour/par semaine (2) . . . . . visites par jour (3) Si des soins ont été prescrits, identification du médecin prescripteur : nom . . . . ., n° I.N.A.M.I. :    Cette demande est une première demande / une prolongation / une modification (2).

Centre de jour (4) : . . . . .

Sur base de l'échelle d'évaluation reprise ci-dessus, le forfait A / forfait B / forfait C (2) est demandé, des soins de toilette sont notifiés (2).

Le certificat médical établi par le médecin traitant, conformément au modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, permettant de considérer le bénéficiaire comme désorienté dans le temps et l'espace est/n'est pas (2) joint (aticle 8, § 6 de la nomenclature).

Le praticien de l'art infirmier, (date, nom et signature) _______ Nota's (1) Cocher la mention utile (2) Biffer la mention inutile.(3) En cas de demande d'un forfait C.(4) Le cas échéant indiquer l'adresse. Vu pour être annexé au Règlement du 24 avril 2006 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, H. De Ridder. D. Sauer.