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| Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 | Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 |
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| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 24 AVRIL 2006. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 24 APRIL 2006. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, |
| Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, | Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel |
| 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 6, § 1er, | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| 1°; | 1994, inzonderheid op artikel 6, § 1, 1°; |
| Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 24 avril 2006, | Na daarover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 24 april 2006, |
| Arrête : | Besluit : |
Article 1er.L'annexe 3 du règlement du 28 juillet 2003 portant |
Artikel 1.De bijlage 3 van de verordening van 28 juli 2003 tot |
| exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance | uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte |
| verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, | |
| obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet | gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt vervangen door de bijlage 3 die |
| bij deze verordening gaat. | |
| 1994, est remplacée par l'annexe 3 ci-jointe. | Art. 2.De formulieren, opgesteld volgens het model van bijlage 3 vóór |
Art. 2.Les formulaires établis selon le modèle de l'annexe 3 avant |
de inwerkingtreding van deze verordening, mogen bij voorrang verder |
| l'entrée en vigueur du présent règlement peuvent encore être utilisés | worden gebruikt tot uitputting van de voorraad, mits ze manueel worden |
| par priorité et jusqu'à épuisement du stock, à condition d'être | aangepast teneinde in overeenstemming te worden gebracht met de |
| adaptés manuellement pour devenir conformes à l'annexe 3 ci-jointe. | bijlage 3 bij deze verordening. |
Art. 3.Le présent règlement entre en vigueur le 1er janvier 2007. |
Art. 3.Deze verordening treedt in werking op 1 januari 2007. |
| Bruxelles, le 24 avril 2006. | Brussel, 24 april 2006. |
| Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, | De Leidend ambtenaar, De Voorzitter, |
| H. De Ridder. D. Sauer. | H. De Ridder. D. Sauer. |
| Annexe 3 | Bijlage 3 |
| A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil | Onder gesloten omslag toe te sturen naar de adviserend geneesheer |
| Soins infirmiers - Echelle d'évaluation | Verpleegkundige verzorging - Evaluatieschaal |
| - justifiant la demande d'honoraires forfaitaires par journée de soins | - tot staving van de aanvraag tot forfaitair honorarium per |
| (1) | verzorgingsdag (1) |
| - notifiant des soins de toilette (1) | - tot kennisgeving van toiletverzorging (1) |
| Données d'identification du bénéficiaire | Identificatiegegevens van de rechthebbende |
| Nom et prénom : . . . . . | Naam en voornaam: . . . . . |
| Adresse : . . . . . | Adres: . . . . . |
| Date de naissance : . . . . . | Geboortedatum: . . . . . |
| N° d'inscription O.A. : . . . . . | Inschrijvingsnr. V.I.: . . . . . |
| Je soussigné(e) . . . . . inscrit(e) | Ondergetekende . . . . . ingeschreven |
| sur la liste des praticiens de l'art infirmier de l'I.N.A.M.I. sous le | op de lijst der verpleegkundigen van het R.I.Z.I.V., onder het nummer |
| n° déclare que : | verklaart dat: |
| - conformément à la nomenclature des soins infirmiers, la dépendance | - de fysieke afhankelijkheid van de rechthebbende, conform met de |
| physique du bénéficiaire peut être décrite comme suit : | nomenclatuur van de verpleegkundige verzorging, als volgt kan worden |
| Echelle d'évaluation | omschreven: Evaluatieschaal |
| Pour la consultation du tableau, voir image | Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld |
| - en cas de score 2 pour le critère continence' : une combinaison de | - in geval van een score 2 voor het criterium continentie': bij de |
| l'incontinence d'urine nocturne et de l'incontinence d'urine | rechthebbende een combinatie van nachtelijke urine-incontinentie en |
| occasionnelle durant la journée a été constatée chez le bénéficiaire : | occasionele urine-incontinentie overdag werd vastgesteld : JA NEE |
| OUI NON (1) | (1) |
| et donne connaissance au médecin-conseil qu'il/elle commence les soins | en stelt de adviserend geneesheer ervan in kennis dat hij/zij bij de |
| chez le bénéficiaire : | rechthebbende begint met de verzorging : |
| en date du . . . . . | op datum van . . . . . |
| pendant une période de . . . . . semaine/mois (2) | gedurende een periode van . . . . . weken/maanden (2) |
| à raison de . . . . . jours de soins par semaine | naar rata van . . . . . verzorgingsdagen per week |
| . . . . . toilette(s) par jour/par semaine (2) | . . . . . toilet(ten) per dag/per week (2) |
| . . . . . visites par jour (3) | . . . . . bezoeken per dag (3) |
| Si des soins ont été prescrits, identification du médecin prescripteur : | Indien verzorging werd voorgeschreven, identificatie van de voorschrijvende geneesheer |
| nom . . . . ., n° I.N.A.M.I. : | naam : . . . . . R.I.Z.I.V.- nr. |
| Cette demande est une première demande / une prolongation / une | Deze aanvraag is een eerste aanvraag / een verlenging / een wijziging |
| modification (2). | (2). |
| Centre de jour (4) : . . . . . | Dagverzorgingscentrum (4) : |
| Sur base de l'échelle d'évaluation reprise ci-dessus, le forfait A / | Op basis van bovenstaande evaluatieschaal wordt forfait A / forfait B |
| forfait B / forfait C (2) est demandé, des soins de toilette sont | / forfait C (2) aangevraagd, wordt toiletverzorging ter kennis gegeven |
| notifiés (2). | (2). |
| Het medisch getuigschrift opgemaakt door de behandelende geneesheer, | |
| Le certificat médical établi par le médecin traitant, conformément au | overeenkomstig het model vastgelegd door het Verzekeringscomité voor |
| modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, permettant de | geneeskundige verzorging, waaruit blijkt dat de rechthebbende |
| considérer le bénéficiaire comme désorienté dans le temps et l'espace | gedesoriënteerd is in tijd en ruimte, is/is niet (2) bijgevoegd |
| est/n'est pas (2) joint (aticle 8, § 6 de la nomenclature). | (Artikel 8, § 6 van de nomenclatuur). |
| Le praticien de l'art infirmier, | De verpleegkundige, |
| (date, nom et signature) | (datum, naam en handtekening) |
| _______ | _______ |
| Nota's | Nota's |
| (1) Cocher la mention utile | (1) Aankruisen wat past |
| (2) Biffer la mention inutile. | (2) Schrappen wat niet past |
| (3) En cas de demande d'un forfait C. | (3) Indien het een aanvraag voor een forfait C betreft |
| (4) Le cas échéant indiquer l'adresse. | (4) In voorkomend geval het adres vermelden |
| Vu pour être annexé au Règlement du 24 avril 2006 modifiant le | Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 24 april 2006 tot |
| règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, | wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van |
| de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, | 1994. De Leidend ambtenaar, De Voorzitter, |
| H. De Ridder. D. Sauer. | H. De Ridder. D. Sauer. |