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| Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables | Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen |
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| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID |
| 2 MAI 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant | 2 MEI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni |
| les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, | Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot |
| délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance | vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de |
| obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et | tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| des dispositifs médicaux invasifs ; | medische hulpmiddelen; |
| Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 2 mai 2016, | Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 2 mei 2016, |
| Arrête : | Besluit : |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
Artikel 1.In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot |
| formulaires relatifs aux procédures de demande en matière | vastlegging van de formulieren met betrekking tot de |
| d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités | aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte |
| dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le | verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | |
| formulaire G-Form-I-02 concernant la procédure de demande, auquel il | G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt |
| est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » de la | verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de lijst, vervangen |
| liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce règlement. | door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2016. |
Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 mei 2016. |
| Bruxelles, le 2 mai 2016. | Brussel, 2 mei 2016. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Annexe 1 au Règlement du 2 mai 2016 modifiant le Règlement du 16 juin | Bijlage 1 bij Verordening van 2 mei 2016 tot wijziging van de |
| 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en | Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met |
| matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE G-Form-I-02 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût les prestations relatives aux endoprothèses pour lequel un accord du Collège des médecins directeurs est nécessaire. (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) | betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER G-Form-I-02 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de endoprothesen waarvoor een goedkeuring van het College van geneesheren-directeurs vereist is. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) |
| > A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : | > Binnen de 30 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar: |
| ? Médecin-conseil (copie). | ? Adviserend-geneesheer (kopie). |
| ? Collège des médecins-directeurs (original) - INAMI, à l'attention du | ? College van geneesheren-directeurs (origineel) - (RIZIV, ter |
| président du Collège des médecins-directeurs, Equipe dossiers | attentie van de voorzitter van het College van geneesheren-directeur, |
| individuels, Local T554, Avenue de Tervuren 211 à 1150 BRUXELLES | Team individuele dossiers, Lokaal T554, Tervurenlaan 211 in 1150 |
| Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste | BRUSSEL). Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist |
| Nom de l'établissement hospitalier : ...... . . . . . | Naam van de verplegingsinrichting : ............ . . . . . |
| ................................................... | ......................................................... |
| N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ | Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ |
| _ Nom et prénom du médecin spécialiste : ....... . . . . . | Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ... . . . . . |
| ............................................ | ............................................. |
| N° INAMI du médecin spécialiste : .......................... . . . . . | RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ............................... . . . . . |
| .................................. | ................................ |
| Adresse Email : | Email-adres : |
| ...................................................................... | ........................................................................................ |
| . . . . . .............. | . . . . . ........... |
| Téléphone (secrétariat du service) : | Telefoon (secretariaat dienst) : |
| ............................................ . . . . . .............. | .......................................................... . . . . . |
| ................. | |
| Identification du bénéficiaire | Identificatie van de rechthebbende |
| Nom : ......... . . . . . | Naam : ........ . . . . . |
| ......................................................................................... | ................................................................................................. |
| Prénom : ............. . . . . . | Voornaam : .......... . . . . . |
| .................................................................................. | ......................................................................................... |
| Numéro d'identification au Registre National : | Identificatienummer van het Rijksregister : |
| .......................................... . . . . . ..... | ........................................... . . . . . ................. |
| Date de naissance : | Geboortedatum : |
| ............................................................................. | ....................................................................................... |
| . . . . . .... | . . . . . ..... |
| Sexe : | Geslacht : |
| ................................................................................................ | ................................................................................................. |
| . . . . . ... | . . . . . .... |
| Mutualité : | Verzekeringsinstelling,: |
| ........................................................................................... | .............................................................. . . . . |
| . . . . . ... | . ..................... |
| Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Endoprothèses | Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen |
| Information générale - Type d'implantation | Algemene informatie - Type implantatie: |
| Date de l'intervention | Datum van ingreep : |
| Premier spécialiste responsable | Eerste verantwoordelijke specialist |
| Deuxième spécialiste responsable | Tweede verantwoordelijke specialist |
| Troisième spécialiste responsable | Derde verantwoordelijke specialist |
| Indication et données pré-opératives: | Indicaties en pre-operatieve gegevens: |
| o Type d'anévrismes : | o Type aneurysma : |
| o Anévrisme aortique abdominal infrarénal | o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma |
| o Anévrisme iliacal | o Iliacaal aneurysma |
| o Anévrisme thoracique | o Thoracaal aneurysma |
| o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement | o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel |
| endovasculair | |
| o Intervention de type hybride | o Ingreep van het hybride type |
| o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches | o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij |
| (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) | thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma) |
| o Dimensions de l'anévrisme | o Afmetingen van het aneurysma |
| o Diamètre de l'anévrisme: | o Diameter van het aneurysma : |
| o Critères anatomiques de l'anévrisme | o Anatomische criteria aneurysma |
| Données opératoires | Operatieve gegevens |
| o Prestation médicale | o Medische verstrekking |
| o Prestation matériel implanté | o Materiaalverstrekking |
| o Implants utilisés : | o Gebruikte implantaten : |
| o Combinaison des implants utilisés | o Combinatie van gebruikte implantaten |
| o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) | o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten) |
| Vu pour être annexé au Règlement du 2 mai 2016. | Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 2 mei 2016. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |