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Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 13 décembre 2011 et en application de l'article 22, 4° bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 13 février 2012 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 11 (Prestations spéciales générales) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 25 QUESTION La nomenclature définit dans une règle d'application la consultation oncologique multidisciplinaire (prestation 350372 - 350383 et suivantes) : chaque concertation oncologique multidisciplinaire donne lieu à un rapport écrit, rédigé par le médecin-coordinateur. Le rapport mentionne les noms des médecins participants et le nom du médecin qui en a fait la demande.

L'enregistrement uniforme de l'affection oncologique sur un formulaire standardisé, établi par le Comité de l'assurance soins de santé et destiné au Registre du Cancer, peut-il être considéré comme une forme minimale de rapport ? REPONSE La règle d'application stipule : Les honoraires pour les prestations 350372-350383, 350276-350280 et 350291-350302 couvrent le rapport et l'enregistrement uniforme de l'affection oncologique sur un formulaire standardisé, établi par le Comité de l'assurance soins de santé et destiné au Registre du Cancer.

La mention « le rapport et l'enregistrement uniforme » indique clairement qu'il s'agit de deux documents différents. Le formulaire d'enregistrement du cancer ne peut être accepté comme un rapport. Le contenu du rapport et les personnes qui doivent le recevoir sont clairement définis dans la nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE 26 QUESTION Combien de médecins peuvent attester une participation à la consultation multidisciplinaire ? REPONSE Au maximum six médecins peuvent attester une participation à une consultation multidisciplinaire, à savoir : Le coordinateur qui atteste une prestation 350372-350383 ou 350276-350280 ou 350291-350302;

Au maximum quatre médecins qui attestent une prestation 350394-350405 : cette prestation peut être attestée aussi bien par les médecins de l'hôpital en question que par des conseillers externes (p.ex. l'oncologue ou le radiothérapeute d'un autre hôpital);

Au maximum un médecin qui atteste la prestation 350416-350420. Cette prestation comprend l'indemnité de déplacement et est destinée en particulier au médecin traitant ou spécialiste qui a renvoyé le patient et qui doit spécialement faire le déplacement pour ce patient.

REGLE INTERPRETATIVE 27 QUESTION Dans quelles circonstances une consultation oncologique multidisciplinaire de suivi peut-elle être attestée ? REPONSE La nomenclature prévoit ce qui suit : La prestation 350276-350280 (COM de suivi) n'est attestable qu'en cas de : a) suivi d'un traitement présentant une nécessité objective de mise en question du diagnostic et/ou d'adaptation du planning thérapeutique et/ou b) répétition d'une série d'irradiations d'une même région cible dans les douze mois, à compter de la date du début de la première série d'irradiations. La première indication « présentant une nécessité objective de mise en question du diagnostic et/ou d'adaptation du planning thérapeutique » doit être interprétée de manière restrictive et utilisée avec parcimonie. Un nombre élevé de COM de suivi est inversement proportionnel à la pertinence des résultats de la première COM. L'adaptation du planning thérapeutique doit être d'une nature telle qu'il est préférable qu'elle ne soit pas décidée par un seul des médecins traitants mais qu'elle fasse l'objet d'une concertation multidisciplinaire entre au moins quatre médecins de spécialités différentes.

L'adaptation de la chimiothérapie, de la radiothérapie, du traitement adjuvant ou du régime palliatif relève de la responsabilité du médecin en question; le passage à la phase thérapeutique suivante doit d'abord avoir été clairement convenu lors de la première COM. Dans tous ces cas, une COM de suivi n'est pas justifiée.

Le passage d'un régime thérapeutique à un régime palliatif peut nécessiter une COM de suivi dans certains cas difficiles mais pas systématiquement.

REGLE INTERPRETATIVE 28 QUESTION Dans quelles circonstances la prestation 350291-350302, Concertation oncologique multidisciplinaire supplémentaire (COM supplémentaire) dans un hôpital autre que celui de la première COM, sur renvoi, attestée par le médecin-coordinateur K 80 peut elle être attestée ? REPONSE La nomenclature prévoit à ce sujet ce qui suit : la prestation 350291-350302 (COM supplémentaire) n'est attestable que si la première COM n'a pas donné lieu à un diagnostic définitif ou un plan de traitement concret, mais à un renvoi vers un autre hôpital disposant d'un programme de soins oncologique agréé. En cas de renvoi pour une concertation multidisciplinaire supplémentaire, le nom du deuxième hôpital est mentionné dans le rapport.

Cela signifie que le rapport de la COM 350372-350383, soit la première COM, ou de la COM de suivi 350276-350280 établi par l'hôpital qui renvoie montre clairement qu'il n'a pas pu prendre de décision et qu'il renvoie le patient vers un hôpital ayant plus d'expertise. En cas de transfert d'un patient vers un autre hôpital pour des raisons sociales, par exemple parce que ce dernier est plus proche du domicile du patient, l'hôpital qui accueille le patient ne peut pas attester une COM supplémentaire "seconde opinion".

Bien que le rapport mentionne le nom du deuxième hôpital, le patient reste libre de ne pas s'y conformer et d'entamer ou de poursuivre son traitement dans un hôpital autre que celui mentionné. La COM supplémentaire 350291-350302 peut être attestée pour autant que le rapport montre que la première COM n'a pas donné lieu à un "diagnostic définitif ou un plan de traitement concret".

Les règles interprétatives précitées entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. DE RIDDER. Le Président, G. PERL.