INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE

Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique dentaire des 9 février 2006, 8 février 2007, 8 mars 2007 et 10 mai 2007 et en application de l'article 22, 4°bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a apporté, le 25 juin 2007, les modifications suivantes aux règles interprétatives relatives aux prestations des articles 5 et 6 de la nomenclature des prestations de soins de santé : Règles interprétatives relatives aux prestations des articles 5 et 6 de la nomenclature : REGLES INTERPRETATIVES TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES 1° La règle interprétative 03 est abrogée. 2° La règle interprétative 04 est remplacée par la disposition suivante : QUESTION 4 Que faut-il entendre par les termes « troubles congénitaux de la croissance objectivés... » mentionnés à l'article 6, § 8, de la nomenclature des prestations de santé? REPONSE Les dérogations à la limite d'âge pour des cas exceptionnels de troubles congénitaux objectivés de la croissance, concernant les affections qui, au moment du diagnostic et donc avant le 15e anniversaire, ne laissent d'aucune manière présager avec certitude qu'un traitement orthodontique sera nécessaire. En cela, le trouble congénital généralisé de la croissance diffère donc des troubles congénitaux stomatologiques locaux du développement (par exemple, fente labiale et palatine), où un traitement orthodontique s'impose de facto et doit dès lors toujours être demandé avant la 15e année. Ce sont donc l'aspect de trouble généralisé de la croissance et le caractère non prévisible de cette situation d'exception qui la distinguent des autres cas de demandes tardives de traitement orthodontique.

Le rapport circonstancié explicitant la motivation doit être établi par le médecin spécialiste qui traite le trouble de la croissance et non par le dentiste traitant, ni par le médecin de médecine générale, ni par le médecin stomatologue, dont aucun ne traite le patient pour des troubles de croissance généralisés. 3° Les règles interprétatives 11, 12, 13, 14, 15 et 16 sont insérées : QUESTION 11 Peut-on, après un premier accord du médecin-conseil, obtenir la transformation d'une demande ordinaire d'intervention en demande à titre conservatoire ? REPONSE Un accord de remboursement de traitement orthodontique reste valable pour une période de 2 ans.Pendant cette période le praticien peut modifier un plan de traitement y compris en reporter sa mise en application pour des raisons dûment notifiées par lettre au médecin-conseil et obtenir ainsi de celui-ci la transformation d'une demande initiale ordinaire d'intervention en une demande effectuée à titre conservatoire.

QUESTION 12 Pour quel patient peut-on attester un 305911-305922 ? REPONSE La prestation 305911-305922 - analyse céphalométrique - se trouve dans la rubrique « Traitements orthodontiques » de la nomenclature dentaire. La prestation peut uniquement être attestée chez des patients qui ne sont pas exclus de remboursement pour un traitement orthodontique.

Chez les patients de moins de 15 ans, la prestation peut toujours être attestée et remboursée, pour autant que le droit au remboursement d'un traitement orthodontique ne soit pas aboli à la suite de l'intégration d'une disposition dans la nomenclature des prestations de santé.

Chez les patients de plus de 15 ans, la prestation peut seulement être attestée et remboursée pour autant qu'il y ait encore un accord valable pour le remboursement d'un traitement orthodontique.

QUESTION 13 L'attestation du 305911-305922 est-elle liée à l'attestation d'un 307112-307123, 377112-377123, 307134-307145 ou 377134-377145? REPONSE Non.

QUESTION 14 Comment peut-on attester les contrôles de traitement régulier codifiés sous le numéro de nomenclature 305616 ? REPONSE Il existe deux façons de les attester : - soit immédiatement dès que 6 prestations ont été effectuées, - soit dans le courant du 6e mois (civil) d'un semestre de traitement régulier.

Si l'on choisit la première façon, plusieurs manières de procéder peuvent se présenter. L'attestation de soins donnés peut au plus tôt être délivrée dans le courant du 3e mois d'un semestre d'un traitement en cours, si ce traitement orthodontique a exigé deux contrôles par mois. Pour la période suivante de 3 mois aucun contrôle ne peut donc être attesté.

En théorie, la possibilité existe de porter 6 forfaits en compte dans un délai d'environ 3 ans sans qu'il n'y ait interruption du traitement selon les règles de la NPS. Dans ce cas les prestations doivent être effectuées et attestées dans un intervalle de moins de 6 mois entre deux contrôles, sous réserve des dispositions de l'article 6 § 14.

Ex. : un traitement démarre janvier 2007... La première attestation de 6 x 305616 pourrait être délivrée dans le courant de mars 2007 (le 3e mois de traitement régulier) ou dans le cas extrême, dans le courant de décembre 2009.

Si l'on choisit la deuxième manière de procéder, l'attestation de soins donnés peut alors comprendre de 1 à 6 forfaits de traitement régulier, indépendamment de la fréquence des visites de contrôle durant la période de 6 mois.

Ex. : un traitement démarre en mars 2007... La première attestation remise en août 2007 (6e mois de traitement régulier) pourra comporter de 1 à 6 forfaits 305616.

QUESTION 15 Quel est le mois de référence dans le calcul d'un semestre de traitement ? REPONSE C'est le mois du placement de l'appareillage et de la prestation du code 305631 qui est, ordinairement, le mois de référence pour le calcul des semestres de traitement.

Ex. : le 305631 est attesté le 15 mars 2007. Le premier semestre de traitement s'étalera sur les mois de mars, avril, mai, juin, juillet et août 2007. Un nouveau semestre redémarre alors à partir de septembre 2007 et ainsi de suite.

En conséquence, si 6 contrôles de traitement régulier ont été attestés dans le courant du mois de juin 2007, le prochain 305616 ne pourra seulement être pris en considération que s'il est effectué dans le courant du mois de septembre de cette année 2007.

Cependant, il peut y avoir lieu de modifier cette référence initiale après l'utilisation d'un 305653, d'un 305712, ou lors d'un changement de praticien, à condition que ce soit sans préjudice de l'article 5 de la NPS se rapportant à la définition générale du 305616, c'est-à-dire au maximum 6 prestations par semestre, et de considérer, le mois de reprise de traitement comme le départ d'un nouveau semestre de contrôle de traitement régulier.

QUESTION 16 Quand peut-on attester le 305675 et quand peut-on attester un 2ème et un 3ème 305675 ? REPONSE Il y a 2 conditions liées à l'attestation du 305675. Celle-ci n'est autorisée qu'après 6 prestations 305616 ET au plutôt dans le courant du 6e mois de contrôle régulier (elle peut donc l'être bien plus tard même en fin de traitement) Ex. : Le 305631 est attesté le 15 mars 2007 et l'attestation des 6 premiers 305616 est rédigée dans le courant du mois de juillet 2007.

Il n'y a donc pas un semestre entier de traitement écoulé et le 305675 ne peut pas être mentionné sur cette attestation. Il ne pourra l'être, au plus tôt, qu'au mois d'août sur une autre attestation de soins puisqu'alors celle-ci sera rédigée dans le courant du 6e mois de traitement.

Ex. : Le 305631 est attesté le 15 mars 2007 et dans le courant du mois d' août 2007, une attestation de soins donnés est délivrée avec 5 x 305616. Le 305675 ne peut pas être mentionné sur cette attestation même si celle-ci est délivrée dans le courant du 6e mois de traitement régulier puisqu'il n'y a pas eu à cette date au moins 6 prestations 305616 effectuées.Il ne pourra l'être au plus tôt que sur l'attestation reprenant les forfaits de contrôle régulier du semestre suivant.

Le 2ème et le 3ème 305675 ne peuvent être attestés qu'après autorisation du Conseil technique dentaire.

La règle interprétative 03 est abrogée à partir du 1er janvier 2007.

La règle interprétative 04 telle que modifiée au 2° produit ses effets le 1er décembre 2006.

Les règles interprétatives 11, 12 et 13 produisent leurs effets le 1er décembre 2006.

Les règles interprétatives 14, 15 et 16 produisent leurs effets le 1er janvier 2007.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. De Ridder.

Le Président, G. Perl.