RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING

Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische tandheelkundige raad van 9 februari 2006, 8 februari 2007, 8 maart 2007 en 10 mei 2007 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 25 juni 2007 de volgende wijzigingen aangebracht aan de interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGELS ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN 1° Interpretatieregel 03 wordt opgeheven.2° Interpretatieregel 04 wordt vervangen als volgt : VRAAG 4 Wat moet men verstaan onder de termen "geobjectiveerde congenitale groeistoornissen" die zijn opgenomen in artikel 6, § 8, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen? ANTWOORD De afwijkingen van de leeftijdsgrens voor uitzonderlijke gevallen van geobjectiveerde congenitale groeistoornissen, betreffen aandoeningen die op geen enkele wijze op het ogenblik van de diagnose en dus voor het 15de jaar met zekerheid kunnen laten vaststellen of een orthodontische behandeling nodig zal zijn.Hierin verschilt de veralgemeende congenitale groeistoornis dus van de congenitale lokale stomatologische ontwikkelingsstoornissen (bijvoorbeeld lip- en gehemeltespleet) waar zich de facto een orthodontische behandeling opdringt welke derhalve steeds voor het 15de jaar moet worden aangevraagd. Het aspect veralgemeende groeistoornis en het niet voorzienbaar karakter van deze uitzonderingssituatie maken dus het onderscheid uit ten opzichte van andere laattijdige aanvragen voor orthodontische behandeling.

Het omstandig verslag waarin uitdrukkelijk het motief wordt uiteengezet, moet worden opgemaakt door de geneesheer specialist die de groeistoornis behandelt en niet door de behandelende tandarts, noch door de algemeen geneeskundige noch door de geneesheer stomatoloog die geen van allen de patiënt behandelden voor veralgemeende groeistoornissen. 3° Interpretatieregels 11, 12, 13, 14, 15 en 16 worden ingevoegd : VRAAG 11 Kan men, na een eerste akkoord van de adviserend geneesheer een initiële aanvraag tot tegemoetkoming wijzigen in een aanvraag ten bewarende titel ? ANTWOORD Een akkoord voor terugbetaling van orthodontische behandeling blijft 2 jaar geldig.Gedurende deze periode kan de tandarts een behandelingsplan wijzigen of de toepassing ervan uitstellen. Hij moet hiervoor schriftelijk de motivatie meedelen aan de adviserend geneesheer, om aldus de gewone initiële aanvraag tot tegemoetkoming te wijzigen in een aanvraag ten bewarende titel.

VRAAG 12 Voor welke patiënt kan men verstrekking 305911-305922 attesteren ? ANTWOORD Verstrekking 305911-305922 - schedelanalyse - staat in de rubriek « Orthodontische behandelingen » van de nomenclatuur voor tandverzorging. De verstrekking kan enkel worden geattesteerd bij patiënten die niet uitgesloten worden van tegemoetkoming voor orthodontische behandeling.

Bij patiënten tot de 15e verjaardag kan de verstrekking altijd geattesteerd en terugbetaald worden, voor zover het recht op tegemoetkoming voor orthodontische behandeling niet is vervallen als gevolg van een bepaling opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

Bij patiënten vanaf de 15e verjaardag kan deze verstrekking enkel worden geattesteerd en terugbetaald voor zover er een nog geldig akkoord voor tegemoetkoming voor orthodontische behandeling is.

VRAAG 13 Is het attesteren van de verstrekking 305911-305922 gekoppeld aan het attesteren van de verstrekkingen 307112-307123, 377112-377123, 307134-307145 of 377134-377145? ANTWOORD Nee.

VRAAG 14 Hoe kan men de controles van regelmatige behandeling, met het nomenclatuurcodenummer 305616 attesteren? ANTWOORD Er zijn twee manieren om te attesteren : - ofwel onmiddellijk nadat 6 verstrekkingen zijn uitgevoerd, - ofwel in de loop van de zesde kalendermaand van een semester waarin een regelmatige behandeling is uitgevoerd.

Kiest men voor de eerste manier, dan kunnen verschillende mogelijkheden zich voordoen. Het getuigschrift kan op zijn vroegst in de loop van de derde kalendermaand van een semester van een lopende behandeling worden uitgereikt, indien de orthodontische behandeling twee controles per maand heeft vereist. Tijdens de hieropvolgende periode van 3 maanden kunnen dus geen controles worden geattesteerd.

In theorie bestaat de mogelijkheid om 6 forfaits aan te rekenen binnen een termijn van ongeveer 3 jaar zonder dat er sprake is van een onderbreking van de behandeling volgens de NGV. In dit geval moet elke prestatie zijn uitgevoerd en geattesteerd, binnen een interval van minder dan 6 maanden ten opzichte van de vorige, onverminderd de bepalingen van artikel 6, §14.

Bv : Een behandeling start in januari 2007... Het eerste getuigschrift van 6 x 305616 zou kunnen worden uitgereikt in de loop van maart 2007 (3e kalendermaand van de regelmatige behandeling) of in het uiterste geval in de loop van december 2009.

Kiest men voor de tweede manier, dan kan het getuigschrift voor verstrekte hulp 1 tot 6 forfaits voor regelmatige behandeling bevatten, afhankelijk van de frequentie van de uitgevoerde controlebezoeken in de periode van 6 maanden.

Bv. : Een behandeling start in maart 2007... Het eerste getuigschrift dat is uitgereikt in augustus 2007 (6e kalendermaand van de regelmatige behandeling) zou 1 tot 6 x 305616 kunnen bevatten.

VRAAG 15 Wat is de referentiemaand voor de berekening van een behandelingssemester ? ANTWOORD Gewoonlijk is de referentiemaand voor de berekening van de behandelingssemesters de maand waarin het apparaat is geplaatst en waarin de verstrekking van nomenclatuurcodenummer 305631 is verricht.

Bv. : Verstrekking 305631 is geattesteerd op 15 maart 2007. Het eerste behandelingssemester zal zich uitstrekken over de maanden maart, april, mei, juni, juli en augustus 2007. Een nieuw semester breekt aan vanaf september 2007 en zo verder.

Bijgevolg, indien er 6 controles van regelmatige behandeling zijn geattesteerd in de loop van juni 2007, dan zal de volgende verstrekking 305616 slechts in aanmerking worden genomen, als die is uitgevoerd in de loop van september 2007.

Toch kan het gebeuren dat deze initiële referentie wijzigt na toepassing van een 305653, een 305712 of na wijziging van tandarts, op voorwaarde dat er geen afbeuk wordt gedaan aan artikel 5 van de NGV betreffende de algemene definitie van de 305616, d.w.z. ten hoogste 6 vertrekkingen per semester. De maand waarin de behandeling wordt hervat, kan dan beschouwd worden als het vertrekpunt van een nieuw semester van controles op regelmatige behandeling.

VRAAG 16 Wanneer kan men verstrekking 305675 attesteren en wanneer kan men een tweede en een derde verstrekking 305675 attesteren ? ANTWOORD Er zijn twee voorwaarden voor het attesteren van verstrekking 305675.

Het is slechts toegelaten na 6 verstrekkingen 305616 EN op zijn vroegst in de loop van de 6e kalendermaand van regelmatige controle (de attestering kan dus later of zelfs op het einde van de behandeling).

Bv. : Verstrekking 305631 is geattesteerd op 15 maart 2007 en het getuigschrift met de eerste 6 verstrekkingen 305616 is opgesteld in de loop van juli 2007. Er is dus geen volledig behandelingssemester verlopen en de 305675 kan niet op dat getuigschrift worden vermeld.

Dat zal op zijn vroegst kunnen in de maand augustus op een ander getuigschrift voor verstrekte hulp, omdat dit dan in de loop van de 6e behandelingsmaand zal zijn opgesteld.

Bv. : Verstrekking 305631 is geattesteerd op 15 maart 2007 en in de loop van augustus 2007 wordt een getuigschrift voor verstrekte hulp afgeleverd met 5x 305616. Verstrekking 305675 kan niet op dat getuigschrift worden vermeld, zelfs indien het is afgeleverd in de loop van de 6e maand van regelmatige behandeling, omdat op die datum minder dan 6 verstrekkingen 305616 zijn uitgevoerd. Dit kan slechtst op zijn vroegst op het getuigschrift met forfaits voor regelmatige controles van het volgende semester.

Een tweede en een derde verstrekking 305675 kunnen alleen geattesteerd worden na de toestemming van de Technische tandheelkundige raad.

De interpretatieregel 03 wordt opgeheven vanaf 1 januari 2007.

De interpretatieregel 04 zoals gewijzigd in 2° heeft uitwerking vanaf 1 december 2006.

De interpretatieregels 11, 12 en 13 hebben uitwerking vanaf 1 december 2006.

De interpretatieregels 14, 15 en 16 hebben uitwerking vanaf 1 januari 2007.

De Leidend ambtenaar, H. De Ridder.

De Voorzitter, G. Perl.