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| Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables | Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables |
|---|---|
| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
| 2 MAI 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant | 2 MAI 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant |
| les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière | les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris |
| dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux | dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux |
| invasifs remboursables | invasifs remboursables |
| Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national | Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national |
| d'assurance maladie-invalidité, | d'assurance maladie-invalidité, |
| Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; | indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; |
| Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, | Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, |
| délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance | délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance |
| obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et | obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et |
| des dispositifs médicaux invasifs ; | des dispositifs médicaux invasifs ; |
| Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 2 mai 2016, | Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 2 mai 2016, |
| Arrête : | Arrête : |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
| formulaires relatifs aux procédures de demande en matière | formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le |
| formulaire G-Form-I-02 concernant la procédure de demande, auquel il | formulaire G-Form-I-02 concernant la procédure de demande, auquel il |
| est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » de la | est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » de la |
| liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce | liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce |
| règlement. | règlement. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2016. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2016. |
| Bruxelles, le 2 mai 2016. | Bruxelles, le 2 mai 2016. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Annexe 1 au Règlement du 2 mai 2016 modifiant le Règlement du 16 juin | Annexe 1 au Règlement du 2 mai 2016 modifiant le Règlement du 16 juin |
| 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en | 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en |
| matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et | matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et |
| indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux | indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux |
| invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des | invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des |
| dispositifs médicaux invasifs remboursables | dispositifs médicaux invasifs remboursables |
| FORMULAIRE G-Form-I-02 | FORMULAIRE G-Form-I-02 |
| Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans | Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans |
| le coût les prestations relatives aux endoprothèses pour lequel un | le coût les prestations relatives aux endoprothèses pour lequel un |
| accord du Collège des médecins directeurs est nécessaire. | accord du Collège des médecins directeurs est nécessaire. |
| (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) | (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) |
| > A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : | > A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : |
| ? Médecin-conseil (copie). | ? Médecin-conseil (copie). |
| ? Collège des médecins-directeurs (original) - INAMI, à l'attention du | ? Collège des médecins-directeurs (original) - INAMI, à l'attention du |
| président du Collège des médecins-directeurs, Equipe dossiers | président du Collège des médecins-directeurs, Equipe dossiers |
| individuels, Local T554, Avenue de Tervuren 211 à 1150 BRUXELLES | individuels, Local T554, Avenue de Tervuren 211 à 1150 BRUXELLES |
| Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste | Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste |
| Nom de l'établissement hospitalier : ...... . . . . . | Nom de l'établissement hospitalier : ...... . . . . . |
| ................................................... | ................................................... |
| N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ | N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ |
| _ | _ |
| Nom et prénom du médecin spécialiste : ....... . . . . . | Nom et prénom du médecin spécialiste : ....... . . . . . |
| ............................................ | ............................................ |
| N° INAMI du médecin spécialiste : .......................... . . . . . | N° INAMI du médecin spécialiste : .......................... . . . . . |
| .................................. | .................................. |
| Adresse Email : | Adresse Email : |
| ...................................................................... | ...................................................................... |
| . . . . . .............. | . . . . . .............. |
| Téléphone (secrétariat du service) : | Téléphone (secrétariat du service) : |
| ............................................ . . . . . .............. | ............................................ . . . . . .............. |
| Identification du bénéficiaire | Identification du bénéficiaire |
| Nom : ......... . . . . . | Nom : ......... . . . . . |
| ......................................................................................... | ......................................................................................... |
| Prénom : ............. . . . . . | Prénom : ............. . . . . . |
| .................................................................................. | .................................................................................. |
| Numéro d'identification au Registre National : | Numéro d'identification au Registre National : |
| .......................................... . . . . . ..... | .......................................... . . . . . ..... |
| Date de naissance : | Date de naissance : |
| ............................................................................. | ............................................................................. |
| . . . . . .... | . . . . . .... |
| Sexe : | Sexe : |
| ................................................................................................ | ................................................................................................ |
| . . . . . ... | . . . . . ... |
| Mutualité : | Mutualité : |
| ........................................................................................... | ........................................................................................... |
| . . . . . ... | . . . . . ... |
| Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Endoprothèses | Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Endoprothèses |
| Information générale - Type d'implantation | Information générale - Type d'implantation |
| Date de l'intervention | Date de l'intervention |
| Premier spécialiste responsable | Premier spécialiste responsable |
| Deuxième spécialiste responsable | Deuxième spécialiste responsable |
| Troisième spécialiste responsable | Troisième spécialiste responsable |
| Indication et données pré-opératives: | Indication et données pré-opératives: |
| o Type d'anévrismes : | o Type d'anévrismes : |
| o Anévrisme aortique abdominal infrarénal | o Anévrisme aortique abdominal infrarénal |
| o Anévrisme iliacal | o Anévrisme iliacal |
| o Anévrisme thoracique | o Anévrisme thoracique |
| o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement | o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement |
| endovasculair | endovasculair |
| o Intervention de type hybride | o Intervention de type hybride |
| o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches | o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches |
| (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) | (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) |
| o Dimensions de l'anévrisme | o Dimensions de l'anévrisme |
| o Diamètre de l'anévrisme: | o Diamètre de l'anévrisme: |
| o Critères anatomiques de l'anévrisme | o Critères anatomiques de l'anévrisme |
| Données opératoires | Données opératoires |
| o Prestation médicale | o Prestation médicale |
| o Prestation matériel implanté | o Prestation matériel implanté |
| o Implants utilisés : | o Implants utilisés : |
| o Combinaison des implants utilisés | o Combinaison des implants utilisés |
| o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) | o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) |
| Vu pour être annexé au Règlement du 2 mai 2016. | Vu pour être annexé au Règlement du 2 mai 2016. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |