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| Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen | Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables |
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| FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
| 2 MEI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni | 2 MAI 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant |
| 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor | les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et |
| geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli | indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot | Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, |
| vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de | délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance |
| tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige | obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| medische hulpmiddelen; | des dispositifs médicaux invasifs ; |
| Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 2 mei 2016, | Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 2 mai 2016, |
| Besluit : | Arrête : |
Artikel 1.In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
| vastlegging van de formulieren met betrekking tot de | formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | |
| G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt | formulaire G-Form-I-02 concernant la procédure de demande, auquel il |
| verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de lijst, vervangen | est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » de la |
| door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening. | liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce règlement. |
Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 mei 2016. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mai 2016. |
| Brussel, 2 mei 2016. | Bruxelles, le 2 mai 2016. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Bijlage 1 bij Verordening van 2 mei 2016 tot wijziging van de | Annexe 1 au Règlement du 2 mai 2016 modifiant le Règlement du 16 juin |
| Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met | 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en |
| betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER G-Form-I-02 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de endoprothesen waarvoor een goedkeuring van het College van geneesheren-directeurs vereist is. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) | matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE G-Form-I-02 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût les prestations relatives aux endoprothèses pour lequel un accord du Collège des médecins directeurs est nécessaire. (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) |
| > Binnen de 30 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar: | > A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : |
| ? Adviserend-geneesheer (kopie). | ? Médecin-conseil (copie). |
| ? College van geneesheren-directeurs (origineel) - (RIZIV, ter | ? Collège des médecins-directeurs (original) - INAMI, à l'attention du |
| attentie van de voorzitter van het College van geneesheren-directeur, | président du Collège des médecins-directeurs, Equipe dossiers |
| Team individuele dossiers, Lokaal T554, Tervurenlaan 211 in 1150 | individuels, Local T554, Avenue de Tervuren 211 à 1150 BRUXELLES |
| BRUSSEL). Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist | Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste |
| Naam van de verplegingsinrichting : ............ . . . . . | Nom de l'établissement hospitalier : ...... . . . . . |
| ......................................................... | ................................................... |
| Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ | N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ |
| Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : ... . . . . . | _ Nom et prénom du médecin spécialiste : ....... . . . . . |
| ............................................. | ............................................ |
| RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ............................... . . . . . | N° INAMI du médecin spécialiste : .......................... . . . . . |
| ................................ | .................................. |
| Email-adres : | Adresse Email : |
| ........................................................................................ | ...................................................................... |
| . . . . . ........... | . . . . . .............. |
| Telefoon (secretariaat dienst) : | Téléphone (secrétariat du service) : |
| .......................................................... . . . . . | ............................................ . . . . . .............. |
| ................. | |
| Identificatie van de rechthebbende | Identification du bénéficiaire |
| Naam : ........ . . . . . | Nom : ......... . . . . . |
| ................................................................................................. | ......................................................................................... |
| Voornaam : .......... . . . . . | Prénom : ............. . . . . . |
| ......................................................................................... | .................................................................................. |
| Identificatienummer van het Rijksregister : | Numéro d'identification au Registre National : |
| ........................................... . . . . . ................. | .......................................... . . . . . ..... |
| Geboortedatum : | Date de naissance : |
| ....................................................................................... | ............................................................................. |
| . . . . . ..... | . . . . . .... |
| Geslacht : | Sexe : |
| ................................................................................................. | ................................................................................................ |
| . . . . . .... | . . . . . ... |
| Verzekeringsinstelling,: | Mutualité : |
| .............................................................. . . . . | ........................................................................................... |
| . ..................... | . . . . . ... |
| Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen | Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@Endoprothèses |
| Algemene informatie - Type implantatie: | Information générale - Type d'implantation |
| Datum van ingreep : | Date de l'intervention |
| Eerste verantwoordelijke specialist | Premier spécialiste responsable |
| Tweede verantwoordelijke specialist | Deuxième spécialiste responsable |
| Derde verantwoordelijke specialist | Troisième spécialiste responsable |
| Indicaties en pre-operatieve gegevens: | Indication et données pré-opératives: |
| o Type aneurysma : | o Type d'anévrismes : |
| o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma | o Anévrisme aortique abdominal infrarénal |
| o Iliacaal aneurysma | o Anévrisme iliacal |
| o Thoracaal aneurysma | o Anévrisme thoracique |
| o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel | o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement |
| endovasculair | |
| o Ingreep van het hybride type | o Intervention de type hybride |
| o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij | o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches |
| thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma) | (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) |
| o Afmetingen van het aneurysma | o Dimensions de l'anévrisme |
| o Diameter van het aneurysma : | o Diamètre de l'anévrisme: |
| o Anatomische criteria aneurysma | o Critères anatomiques de l'anévrisme |
| Operatieve gegevens | Données opératoires |
| o Medische verstrekking | o Prestation médicale |
| o Materiaalverstrekking | o Prestation matériel implanté |
| o Gebruikte implantaten : | o Implants utilisés : |
| o Combinatie van gebruikte implantaten | o Combinaison des implants utilisés |
| o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten) | o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) |
| Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 2 mei 2016. | Vu pour être annexé au Règlement du 2 mai 2016. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |