MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT

Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique des Implants du 27 janvier 2000 et du 23 mai 2000 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 19 juin 2000 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 28, § 1er, de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Peut-on porter en compte deux fois la prestation n° 612334 - 612345 Utilisation temporaire d'un cathéter-électrode intra-cavitaire ou intra-oesophagien pour entraînement électro-systolique du coeur... Y 61 en cas d'utilisation, au cours de la même intervention, de deux cathéters-électrodes pour entraînement systolique du coeur ? REPONSE La prestation n° 612334 - 612345 Utilisation temporaire d'un cathéter-électrode intra-cavitaire ou intra-oesophagien pour entraînement électro-systolique du coeur... Y 61 ne peut être remboursée qu'une fois. Cette prestation doit être considérée comme un forfait valable pour une même période continue d'entraînement systolique du coeur.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Prothèse articulaire des doigts en silicone médicale.

REPONSE La prothèse articulaire des doigts en silicone médicale peut être tarifée sous le n° 638875 - 638886 tarse et carpe : prothèse articulaire en silicone pour utilisation médicale... Y 64.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Remplacement d'un osselet du carpe par un implant artificiel (par exemple : os semi-lunaire ou os scaphoïde en silicone).

REPONSE Le matériel implanté est à tarifer sous le n° 638853 - 638864 Prothèse de l'os semi-lunaire cobalt/chrome ou titane... Y 220.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Comment faut-il tarifer les stents fémoraux ou poplités ? REPONSE Ces stents doivent être attestés sous le numéro 613830 - 613841 Tuteur pour angioplastie : tuteur iliaque isolé... Y 600 ou sous le numéro 613852 - 613863 Tuteur pour angioplastie : tuteur iliaque avec ballonnets de mise en place... Y 900, selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION La prestation 612850 - 612861 Set d'auto-transfusion sanguine pour les prestations 229014 - 229025, 229051 - 229062, 229073 - 229084 ... peut-elle être attestée lors de la réalisation des prestations suivantes : 229596 - 229600 Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques qui comporte la plastie ou la mise en place d'une valve artificielle, avec circulation extra-corporelle. 229611 - 229622 Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastroépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuel(s) bypass veineux associé(s). 229574 - 229585 Revascularisation myocardique par anastomose à l'aide de l'artère mammaire interne, utilisant les deux artères mammaires ou l'implantation d'une artère mammaire sous forme de pontages séquentiels.

REPONSE Avant leur introduction dans la nomenclature des prestations de santé, les prestations 229596 - 229600, 229611 - 229622 et 229574 - 229585 étaient prévues sous le numéro de code 229014 - 229025 Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques sous circulation extra-corporelle, qui, lui, est bien cité dans le libellé de la prestation 612850 - 612861 Set d'autotransfusion sanguine pour les prestations 229014 - 229025, ....

Les différentes composantes issues de la prestation 229014 - 229025 peuvent aussi donner lieu au remboursement de la prestation 612850 - 612861.

La prestation 612850 - 612861 peut dès lors être attestée lors de la réalisation des prestations 229596 - 229600, 229611 - 229622 ou 229574 - 229585.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Comment faut-il tarifer un filet implantable utilisé comme point d'ancrage lors d'une cure de cystocèle ? REPONSE Le filet implantable peut être attesté par assimilation, sous le numéro de code 612371 - 612382 Filet implantable pour réparation de hernie ou éventration, par 10 cm2,... Y 2, quelle que soit la nature de la défectuosité.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Comment faut-il tarifer une cage (inter)vertébrale ? REPONSE Cet implant peut être attesté par assimilation sous le numéro de nomenclature 637954 - 637965 Cadre,... Y 300.

Les règles interprétatives précitées sont d'application 10 jours après leur publication au Moniteur Belge et remplacent les règles interprétatives reprises dans la rubrique 602 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire dirigeant, Fr. PRAET. Le Président, D. SAUER. Sur proposition de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs du 21 mars 2000 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 19 juin 2000 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 29 de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Une sangle de Glisson (système de traction) est-elle cumulable avec un collier ? REPONSE Dans le cas présent, le cumul peut être autorisé; il s'agit en effet de deux articles préfab du même groupe et donc de la même topographie mais ayant des fonctions différentes.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Le collier cervical de « Push » est-il considéré comme un colllier en mousse ou comme un collier de type Schanz ? REPONSE Le collier cervical de « Push » doit, par assimilation, être tarifé sous la prestation n° 645175 Collier souple... T 26,15.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Comment faut-il tarifer un corset de type « OVALE » ? REPONSE Le corset de type « OVALE » doit être tarifé sous le numéro de prestation 645654 O.L.S. d'appui, de correction passive (type BOB)...

T 325,77.

Le corset peut être cumulé avec la prestation 646590 Pelote pneumatique pour corset... T 77,75.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION La pelote pneumatique gonflable peut-elle être combinée avec un appareil sur mesure ? REPONSE La prestation n° 646590 Pelote pneumatique pour corset... T 77,75 ne peut pas être cumulée avec une prestation « sur mesure », sauf avec l'accord préalable du médecin-conseil, comme le prévoit l'article 29, § 4, de la nomenclature, pour le cumul des appareils préfabriqués et des appareils sur mesure.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION a) Comment doit-on tarifer un appareil de genou Lennox Hill ou Donjoy sur mesure ? b) Comment doit-on tarifer un CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II sur moulage qui n'est pas confectionné dans son propre atelier ? REPONSE a) Les appareils de genou Lennox Hill et Donjoy sont des articles préfabriqués;ils doivent donc être tarifés comme tels sous les numéros réservés aux articles préfab.

Lesdits appareils ne peuvent jamais être tarifés comme des articles manufacturés. b) Les appareils CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II et les produits analogues sur moulage doivent être fournis et tarifés comme des articles préfab. REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Accessoires et suppléments pour orthèses de paraplégique pour un membre ou les deux ? REPONSE Les accessoires se rapportant à un membre sont tarifés une fois par membre.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Sous quel numéro de code tarifie-t-on un Sarmiento brace pour la jambe ? REPONSE Le Sarmiento brace est un appareil préfabriqué et doit être tarifé sous le numéro de prestation 647334 Fracture bracing... T 458,34.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Après une opération du genou, un appareil de genou est placé et attesté sous le numéro de code 647614 Appareil de genou avec segment-cuisse et mollet, à charnière réglable (BIII 1)... T 230,07.

Chez certains patients, quelques mois après la délivrance de l'appareil, le médecin prescrit un appareil définitif attestable sous le numéro de code 647592 Appareil de genou robuste avec structure fixe prenant toute la circonférence de la cuisse et du mollet, à charnières, réglable ou non (BIII 1)... T 575,17.

REPONSE Les prestations nos 647592 Appareil de genou robuste, avec structure fixe prenant toute la circonférence de la cuisse et du mollet, à charnières, réglable ou non (BIII 1) . . . . . T 575,17 et 647614 Appareil de genou avec segment-cuisse et mollet, à charnière réglable (BIII 1) . . . . . T 230,07 ne peuvent pas être cumulées dans les délais fixés à l'article 29, § 4, de la nomenclature des prestations de santé. Il s'agit en l'occurence d'appareils remplissant une fonction thérapeutique analogue et repris dans le même groupe principal et la même topographie.

Dans le cas d'une pathologie évolutive, si un deuxième appareil est prescrit pendant la durée du délai de renouvellement, seul un des deux appareils est remboursable.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Lors de la confection d'un IMF en cas de suture d'un tendon extenseur ou fléchisseur du doigt, le poignet doit être tenu en flexion ou en extension.

Que peut-on attester comme segment-poignet ? REPONSE En cas de suture d'un tendon extenseur ou fléchisseur du doigt, un IMF pour tenir le doigt en flexion ou en extension doit être tarifé sous le numéro de prestation 649390 Segment-main et doigt : ce segment n'est pris en considération que si l'appareillage de la main et des doigts est conçu d'une pièce, c'est-à-dire si les doigts sont pris ensemble et non séparément. Ce poste peut être une partie d'un appareil avec d'autres segments plus proximaux... T 36,37.

Le remboursement du segment-poignet n'est pas prévu dans la catégorie IMF. Le segment-poignet et avant-bras est prévu sous le numéro 649633 Segment du poignet et de l'avant-bras... T 45,23 pour autant qu'il remonte jusqu'aux deux tiers proximaux de l'avant-bras (C VII 1).

Cette prestation peut être ajoutée au segment main et doigt.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION La nomenclature mentionne-t-elle encore un appareil anti-hallux valgus ? REPONSE L'appareil redresseur pour hallux valgus est prévu au numéro de code 650510 (préfab).

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION N'existe-t-il plus d'appareils de nuit ? REPONSE Les appareils de nuit sont repris sous la rubrique D. Orthèses spécifiques.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION La prestation n° 650495 Chausson articulé à traction-ressort ou à tension réglable (maximum 3 par pied, par an)... T 117,67 est-elle remboursée par année et, dans l'affirmative, que faut-il tarifer pour un chaus-son ? REPONSE La prestation n° 650495 peut être remboursée au maximum trois fois par pied et par an.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION En cas de fourniture d'une nouvelle prothèse de la cuisse de type tubulaire (651770), la garniture en mousse (652256) est-elle comprise ou doit-elle être ajoutée ? REPONSE L'attestation d'une nouvelle prothèse de la cuisse couvre la garniture en mousse. Par conséquent, dans le cas présent, la prestation n° 652256 Garniture de mousse pour prothèse tubulaire, par année... T 118,12 ne peut être tarifée en sus.

La prestation n° 652256 ne peut être tarifée qu'un an après la fourniture de la prothèse proprement dite.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Bas pour brûlures : - comment les tarifer et les demander ? - de quels numéros de la nomenclature relèvent-ils ? REPONSE Les conditions de remboursement des vêtements compressifs et des masques pour grands brûlés figurent à l'article 29, § 18, a), de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Aux termes de la nomenclature, article 29, § 4, B, 2°, les articles préfabriqués ne sont pas cumulables avec les articles manufacturés, sauf...

Cette règle vaut-elle aussi pour les orthèses du membre inférieur qui doivent être munies de chaussures orthopédiques ? REPONSE Les règles figurant à l'article 29, § 4, de la nomenclature ne sont pas d'application pour les chaussures orthopédiques, pour lesquelles des règles spécifiques ont été établies.

Les prestations n° 653612 Chaussures orthopédiques. Une paire de chaussures de marche pour enfants jusqu'à 4 ans inclus (maximum 3 paires, par an)... T 82 et n°653634 Chaussures orthopédiques. Une paire de chaussures de marche pour enfants à partir de 5 ans (maximum 2 paires, par an)... T 82 peuvent être combinées avec des appareils orthopédiques sur mesure du membre inférieur.

La prestation 650495 Chausson articulé à traction-ressort ou à tension réglable (maximum 3 par pied par an)... T 117,67 ne peut être combinée qu'avec les appareils repris sous D. Orthèses Spécifiques, Groupe principal III. REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Qu'est-ce qu'un secteur, comme mentionné dans les prestations de l'article 29 de la nomenclature ?.

REPONSE On entend par secteur un système permettant de régler progressivement les mouvements des articulations.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION En cas de pied valgus + torsio tibiae, une orthèse spécifique est appliquée comme appareil de nuit. Pendant la journée, des formes droites sont portées (chaussures thérapeutiques). De quelle façon faut-il tarifer cette combinaison, étant donné qu'il s'agit d'une même affection ? REPONSE Le cumul est autorisé. Les chaussures orthopédiques ne sont pas visées par les règles de cumul reprises à l'article 29, § 4, de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Un appareil définitif peut-il être appliqué et tarifé après la pose d'un IMF ? REPONSE L'immédiate fitting (IMF) peut être tarifé pour autant qu'il soit indiqué de placer directement sur le patient, un appareillage à usage temporaire.

Si le patient est ensuite appareillé d'une orthèse définitive, celle-ci peut être tarifée en tant que telle, vu que la nomenclature des prestations de santé ne fixe aucun délai de renouvellement pour les appareils IMF et qu'elle ne prévoit aucune interdiction de cumul entre les appareils IMF et les appareils sur mesure.

REGLE INTERPRETATIVE 19 QUESTION La nomenclature prévoit la possibilité de rembourser un fût supplémentaire en cas de réamputation, d'intervention chirurgicale sur le moignon ou de modification importante du moignon. Qui est compétent pour autoriser le remboursement de cette prestation ? REPONSE La décision quant à l'octroi du remboursement d'un fût supplémentaire en cas de réamputation, d'interventon chirurgicale sur le moignon ou de modification importante du moignon, relève de la compétence du médecin-conseil.

Par exemple : les prestations n°s 652271, 652293, 652315 et suivantes et 653192, 653214 et 653236.

REGLE INTERPRETATIVE 20 QUESTION Si un médecin-spécialiste prescrit une prestation sur mesure, le dispensateur doit-il effectuer ce travail sur mesure ou doit-il envisager la fourniture de matériel préfab ? REPONSE Le médecin traitant et prescripteur décide de l'indication médicale et de la thérapie à adopter en concertation avec le dispensateur de soins qui a l'obligation de procéder à l'exécution la mieux adaptée.

La prescription d'un article sur mesure n'exempte pas le dispensateur de soins de joindre une motivation circonstanciée à l'attestation de fournitures et l'intervention de l'assurance n'est soumise à l'accord du médecin-conseil avant le remboursement que lorsqu'il y a le choix entre le préfab et le « sur mesure ».

Les règles interprétatives précitées sont d'application 10 jours après leur publication au Moniteur Belge et remplacent les règles interprétatives reprises dans la rubrique 603 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire dirigeant, Fr. PRAET. Le Président, D. SAUER. Sur proposition de la Commission de convention bandagistes-organismes assureurs du 21 mars 2000 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 19 juin 2000 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 27 de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1.

QUESTION Ceinture abdominale sur mesure : règles de cumul.

REPONSE 601311 Tour des hanches inférieur à 1 m . . . . . Y 81,75 La ceinture abdominale prévue sous les numéros 601311, 601333, 601355 et 601370 est cumulable avec la ceinture prévue sous le numéro de code : 641012 Ceinture de fixation réglable pour colostomie, iléostomie, urétérostomie et cystostomie, y compris la plaque de contention éventuelle . . . . . Y 6,80 Le cas doit répondre aux critères prévus pour les deux appareils. 601414 Pelote pour ptose rénale ou hernie inguinale . . . . . Y 7,63 Cette prestation n'est pas cumulable avec un bandage herniaire. 601436 Pelote pour éventration . . . . . Y 10,9 Cette pelote ne peut jamais accompagner qu'une ceinture abdominale.

REGLE INTERPRETATIVE 2.

QUESTION Quelle est l'intervention de l'assurance pour un bandage pour hernie inguinale bilatérale lorsqu'un assuré a obtenu un an avant le remboursement d'un bandage pour hernie inguinale unilatérale ? REPONSE Il faut considérer qu'il s'agit d'un nouveau bandage et rembourser la prestation n° 601090 ... Y 13,08 ou n° 601112 ... Y 70,85.

Les règles interprétatives précitées sont d'application 10 jours après leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives reprises dans la rubrique 601 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire dirigeant, Fr. PRAET. Le Président, D. SAUER.