MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische Raad voor Implantaten van 27 januari 2000 en 23 mei 2000 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 19 juni 2000 de hiernagaande interpretatieregels vastgesteld : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van artikel 28, § 1, van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGEL 1 VRAAG Mag verstrekking nr. 612334 - 612345 Tijdelijk gebruik van een elektrodecatheter, intracavitair of in de slokdarm, voor elektrosystolisch stimuleren van het hart ... Y 61 tweemaal worden aangerekend wanneer tijdens dezelfde ingreep twee elektrodecatheters worden gebruikt voor het elektrosystolisch stimuleren van het hart ? ANTWOORD Verstrekking nr. 612334 - 612345 Tijdelijk gebruik van een elektrodecatheter, intracavitair of in de slokdarm, voor elektrosystolisch stimuleren van het hart... Y 61 mag slechts eenmaal worden vergoed. Die verstrekking moet worden beschouwd als een forfait dat geldt voor eenzelfde doorlopende periode van elektrosystolisch stimuleren van het hart.

INTERPRETATIEREGEL 2 VRAAG Gewrichtsprothese voor de vingers, in silicone voor geneeskundig gebruik.

ANTWOORD De gewrichtsprothese voor de vingers in silicone voor geneeskundig gebruik mag worden getarifeerd onder nr. 638875 - 638886 Voet- en handwortel : gewrichtsprothese in silicone voor medisch gebruik... Y 64.

INTERPRETATIEREGEL 3 VRAAG Vervanging van een handwortelbeentje door een kunstimplantaat (b.v. os lunatum of os scaphoïdeum in silicone).

ANTWOORD Het ingeplante materieel moet worden getarifeerd onder nr. 638853 - 638864 Prothese voor os lunatum - kobalt/chroom of titaan... Y 220.

INTERPRETATIEREGEL 4 VRAAG Hoe moeten de femorale of poplitea-stents worden getarifeerd ? ANTWOORD Die stents moeten worden geattesteerd onder het nummer 613830 - 613841 Stents voor angioplastiek : afzonderlijke iliaca-stent... Y 600 of onder het nummer 613852 - 613863 Stent voor angioplastiek : iliaca-stent met ballontjes voor het plaatsen... Y 900, naargelang van het geval.

INTERPRETATIEREGEL 5 VRAAG Mag de verstrekking 612850 - 612861 Set voor autotransfusie van bloed voor de verstrekkingen 229014 - 229025, 229051 - 229062, 229073 - 229084 ... worden aangerekend voor de verwezenlijking van de volgende verstrekkingen : 229596 - 229600 Operatie op het hart of de grote thoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat, met extracorporele circulatie. 229611 - 229622 Myocardrevascularisatie uitgevoerd met een slagaderent (mammaria, gastroëpiploica of geëxplanteerde slagader) inbegrepen de eventuele geassocieerde veneuze bypass(en). 229574 - 229585 Myocardrevascularisatie door anastomose met behulp van de arteria mamalia interna, met aanwending van de twee arteriae mamaliae internae of implantatie van een arteria mamalia interna in de vorm van sequentiële overbruggingen.

ANTWOORD Voor ze in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen werden opgenomen, kwamen de verstrekkingen 229596 - 229600, 229611 - 229622 en 229574 - 229585 al voor onder het codenummer 229014 - 229025 Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten, met extracorporele circulatie, dat wel degelijk aangehaald wordt in de omschrijving van de verstrekking 612850 - 612861 Set voor autotransfusie van bloed voor de verstrekkingen 229014 - 229025, ....

De verschillende onderdelen van de verstrekking 229014 - 229025 kunnen eveneens aanleiding geven tot de vergoeding van de verstrekking 612850 - 612861.

De verstrekking 612850 - 612861 mag dus worden aangerekend voor de verwezenlijking van de verstrekkingen 229596 - 229600, 229611 - 229622 of 229574 - 229585.

INTERPRETATIEREGEL 6 VRAAG Hoe moet een implanteerbaar netje dat als verankering wordt gebruikt bij een cystokelebehandeling, worden getarifeerd ? ANTWOORD Het implanteerbare netje mag door gelijkstelling worden aangerekend onder het codenummer 612371 - 612382 Implanteerbaar netje voor herstel van breuk of eventratie per 10 cm2,... Y 2, ongeacht de afwijking.

INTERPRETATIEREGEL 7 VRAAG Hoe moet een (inter)vertebrale cage worden getarifeerd ? ANTWOORD Dit implantaat mag door gelijkstelling worden aangerekend onder het nomenclaturnummer 637954 - 637965 Raam,... Y 300.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing 10 dagen na de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de interpretatieregels opgenomen in de rubriek 602 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De Leidend ambtenaar, Fr. PRAET. De Voorzitter, D. SAUER. Op voorstel van de Overeenkomstencommissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen van 21 maart 2000 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 19 juni 2000 de hiernagaande interpretatieregels vastgesteld : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van artikel 29 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGEL 1 VRAAG Is een glissonse riem (tractiesysteem) cumuleerbaar met een halskraag ? ANTWOORD In dit geval mag de cumulatie worden toegestaan; het gaat immers om twee prefab-artikelen van dezelfde groep en dus met dezelfde topografie, maar met verschillende functies.

INTERPRETATIEREGEL 2 VRAAG Wordt de cervicaqe halskraag van « Push » beschouwd als een mousse halskraag of als een Schanzkraag ? ANTWOORD De cervicale halskraag van « Push » moet door gelijkstelling worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 645175 Soepele halskraag... T 26,15.

INTERPRETATIEREGEL 3 VRAAG Hoe moet een korset, type « OVALE », getarifeerd worden ? ANTWOORD Het korset type « OVALE » moet worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 645654 L.S.O., ondersteunend, passief corrigerend (type BOB)... T 325,77.

Het korset mag worden gecumuleerd met de verstrekking 646590 Luchtkussentje voor corset... T 77,75.

INTERPRETATIEREGEL 4 VRAAG Kan het opblaasbaar luchtkussentje gecombineerd worden met een toestel naar maat ? ANTWOORD De verstrekking nr. 646590 Luchtkussentje voor corset... T 77,75 mag niet worden gecumuleerd met een verstrekking « maatwerk », behalve na voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer, zoals is bepaald in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur voor de cumulatie van geprefabriceerde toestellen en toestellen naar maat.

INTERPRETATIEREGEL 5 VRAAG a) Hoe moet een knieapparaat Lennox Hill of Donjoy op maat worden getarifeerd ? b) Hoe moet een CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II op gipsafdruk, maar niet in eigen atelier vervaardigd, worden getarifeerd ? ANTWOORD a) Het knietoestel Lennox Hill en Donjoy zijn geprefabriceerde toestellen en moeten als dusdanig onder de nummers voorbehouden voor de prefabartikelen worden getarifeerd. De genoemde toestellen kunnen nooit als handgemaakte artikelen worden getarifeerd. b) De toestellen CTI, Lennox Hill, Performer, GEN II en analoge producten op gipsafdruk moeten als prefabartikelen worden afgeleverd en getarifeerd. INTERPRETATIEREGEL 6 VRAAG Toebehoren en bijslagen voor paraplegie-orthesen, voor één lidmaat of voor beide ? ANTWOORD Het toebehoren dat betrekking heeft op één lidmaat wordt éénmaal per lidmaat getarifeerd.

INTERPRETATIEREGEL 7 VRAAG Onder welk codenummer wordt een Sarmiento brace voor onderbeen, getarifeerd ? ANTWOORD De Sarmiento brace is een geprefabriceerd toestel en moet worden getarifeerd onder de verstrekking 647334 Fracture bracing... T 458,34.

INTERPRETATIEREGEL 8 VRAAG Na een knieoperatie wordt een knietoestel aangelegd en aangerekend onder het nomenclatuurnummer 647614 Knieapparaat met segment dij en kuit met regelbaar kniescharnier (BIII 1)... T 230,07.

Bij bepaalde patiënten schrijft de geneesheer enkele maanden na de levering van het apparaat een definitief apparaat voor dat kan worden aangerekend onder het nomenclatuurnummer 647592 Knie-apparaat, stevig, met vaste structuur dat de volledige omtrek van de dij en de kuit omvat, met kniescharnier, al dan niet regelbaar (BIII 1)... T 575,17.

ANTWOORD De verstrekkingen nrs. 647592 Knieapparaat, stevig, met vaste structuur dat de volledige omtrek van de dij en kuit omvat, met knie-scharnier, al dan niet regelbaar (BIII 1) . . . . . T 575,17 en 647614 Knieapparaat met segment dij en kuit, met regelbaar kniescharnier (BIII 1) . . . . . T 230,07 mogen niet worden gecumuleerd binnen de in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vastgestelde termijnen. Het gaat hier om apparaten met een zelfde therapeutische functie en die vermeld staan in dezelfde hoofdgroep en topografie.

Ingeval van een evolutieve pathologie, als een tweede apparaat is voorgeschreven gedurende de vergoedingsperiode mag slechts één van beide apparaten worden vergoed.

INTERPRETATIEREGEL 9 VRAAG Bij het vervaardigen van een IMF, bij een hechting van een strek- of buigpees van vinger, moet de pols in flexie of extensie gehouden worden.

Wat kan aangerekend worden als polssegment ? ANTWOORD Bij een hechting van een strek- of buigpees van de vinger moet een IMF met het doel de vinger in flexie of extensie te houden worden getarifeerd onder de verstrekking nr. 649390 Hand- en vingersegment : dit segment wordt enkel in aanmerking genomen indien de toerusting van de hand en de vingers in één stuk is opgevat, d.w.z. indien de vingers samen en niet afzonderlijk worden genomen. Deze post mag een gedeelte zijn van een toestel met andere meer proximale segmenten... T 36,37.

De vergoeding van het polssegment is niet opgenomen in de categorie IMF. Het pols- en onderarmsegment is opgenomen onder het nummer 649633 Pols- en onderarmsegment... T 45,23, voor zover het reikt tot de proximale twee derde van de onderarm (C VII 1). Die verstrekking mag worden bijgevoegd bij het hand- en vingersegment.

INTERPRETATIEREGEL 10 VRAAG Is een anti-halluxvalgus apparaat nog vermeld in de nomenclatuur ? ANTWOORD Het redressieapparaat voor hallux valgus is voorzien onder het codenummer 650510 (prefab).

INTERPRETATIEREGEL 11 VRAAG Bestaan er geen nachtapparaten meer ? ANTWOORD De nachttoestellen zijn opgenomen onder de rubriek D. Specifieke orthesen.

INTERPRETATIEREGEL 12 VRAAG Is de verstrekking nr. 650495 Geleed schoentje met veertractie of regelbare spanning (maximum 3 per voet, per jaar... T 117,67) vergoed per jaar en zo ja, wat moet worden getarifeerd voor 1 schoentje ? ANTWOORD De verstrekking nr. 650495 mag maximaal driemaal per voet en per jaar worden vergoed.

INTERPRETATIEREGEL 13 VRAAG Is bij het afleveren van een nieuwe bovenbeenprothese van het tubulaire type (651770) de bekleding in schuimrubber (652256) inbegrepen, of moet dit toegevoegd worden ? ANTWOORD De attestering van een nieuwe bovenbeenprothese dekt de bekleding van schuimrubber. Bijgevolg kan in onderhavig geval de verstrekking 652256 Bekleding van schuimrubber voor buisvormige prothese, per jaar... T 118,12 niet worden bijgetarifeerd.

De verstrekking 652256 mag pas worden getarifeerd na de duur van een jaar, na de levering van de prothese zelf.

INTERPRETATIEREGEL 14 VRAAG Brandwondenkous : - hoe tariferen en aanvragen ? - onder welk erkenningsnummer vallen die zaken ? ANTWOORD De voorwaarden inzake verzekeringsvergoeding voor de drukkledij en maskers voor zwaar verbranden zijn opgenomen in artikel 29, § 18, a), van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL 15 VRAAG Volgens de nomenclatuur art. 29, § 4, B, 2°, zijn geprefabriceerde artikelen niet cumuleerbaar met handgemaakte artikelen, behalve...

Geldt dit ook voor orthesen van het onderste lidmaat, die van orthopedisch schoeisel moeten worden voorzien ? ANTWOORD De in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur opgenomen regels zijn niet van toepassing op de orthopedische schoenen waarvoor specifieke regels zijn vastgesteld.

De verstrekkingen nr. 653612 Correctieschoeisel : een paar loopschoenen voor kinderen tot en met het 4de levensjaar (maximum 3 paar, per jaar)... T 82 en nr. 653634 Correctieschoeisel : een paar loopschoenen voor kinderen vanaf het 5de levensjaar (maximum 2 paar, per jaar)... T 82 mogen gecombineerd worden met de maatwerk orthopedische toestellen van het onderste lidmaat.

De verstrekking 650495 Geleed schoentje met veertractie of regelbare spanning (maximum 3 per voet, per jaar)... T 117,67 is enkel te combineren met de toestellen uit D. Specifieke Orthesen. Hoofdgroep III. INTERPRETATIEREGEL 16 VRAAG Wat is een sector, zoals bedoeld in de verstrekkingen van artikel 29 van de nomenclatuur ? ANTWOORD Onder sector dient te worden verstaan een systeem dat het progressief regelen van de geledingsbewegingen mogelijk maakt.

INTERPRETATIEREGEL 17 VRAAG Bij pes adductus + torsio tibiae wordt een specifieke orthese aangelegd als nachtapparaat. Gedurende de dag worden rechte leestschoenen gedragen (therapeutisch schoeisel). Op welke wijze is deze combinatie te tariferen, aangezien het om een zelfde aandoening gaat ? ANTWOORD De cumulatie is toegestaan. De orthopedische schoenen worden niet beoogd in de cumulatieregels die zijn opgenomen in artikel 29, § 4, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL 18 VRAAG Mag er na het aanleggen van een IMF, een definitief apparaat aangelegd en getarifeerd worden ? ANTWOORD De immediate fitting (IMF) mag worden getarifeerd voor zover er een indicatie wordt gesteld dat een toerusting rechtstreeks bij de patiënt wordt aangelegd voor tijdelijk gebruik.

Indien de patiënt daarna wordt toegerust met een definitieve orthese, mag deze als dusdanig worden getarifeerd aangezien in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen geen vernieuwingstermijn is vastgesteld voor de IMF-toestellen en niet is voorzien in een verbod tot cumulatie van IMF-toestellen en toestellen naar maat.

INTERPRETATIEREGEL 19 VRAAG In de nomenclatuur is voorzien in de mogelijkheid om een bijkomende koker te vergoeden in geval van opnieuw amputeren, van heelkundige bewerking op de stomp of van belangrijke verandering van de stomp. Wie is bevoegd om de vergoeding van die verstrekking toe te staan ? ANTWOORD De beslissing over de toekenning van de vergoeding van een bijkomende koker in geval van opnieuw amputeren, van heelkundige bewerking op de stomp of van belangrijke verandering van de stomp, behoort tot de bevoegdheid van de adviserend geneesheer.

Bijvoorbeeld : de verstrekkingen nrs. 652271, 652293, 652315 en volgende, en 653192, 653214 en 653236.

INTERPRETATIEREGEL 20 VRAAG Als een geneesheer-specialist maatwerk voorschrijft, moet de zorgverstrekker dan dit maatwerk maken of moet hij bij de levering een prefab overwegen ? ANTWOORD De behandelend en voorschrijvend geneesheer beslist over de medische indicatie en over de te volgen therapie in overleg met de zorgverstrekker, die verplicht is over te gaan tot de meest geschikte uitvoering.

Het voorschrijven van maatwerk ontslaat de verstrekker er niet van om een omstandige motivering af te leveren samen met het getuigschrift voor afleveringen en de verzekeringsvergoeding wordt onderworpen aan het akkoord van de adviserend geneesheer vóór de terugbetaling, enkel bij keuzemogelijkheid tussen prefab en maatwerk.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing 10 dagen na de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de interpretatieregels opgenomen in de rubriek 603 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De Leidend ambtenaar, Fr. PRAET. De Voorzitter, D. SAUER. Op voorstel van de Overeenkomstencommissie bandagisten-verzekeringsinstellingen van 21 maart 2000 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 19 juni 2000 de hiernagaande interpretatieregels vastgesteld : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van artikel 27 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGEL 1 VRAAG Buikgordel naar maat : cumulatieregelen.

ANTWOORD 601311 Heupomtrek van minder dan 1 m . . . . . Y 81,75 De buikgordel, voorzien onder de nummers 601311, 601333, 601355 en 601370 is cumuleerbaar met de gordel voorzien onder het codenummer : 641012 Regelbare bevestigingsgordel voor colostomie, ileostomie, ureterostomie en cystostomie, inclusief de eventuele steunplaat . . . . . Y 6,80 Het geval moet beantwoorden aan de maatstaven die zijn vastgesteld voor de 2 toestellen. 601414 Kussentje voor nierptosis of liesbreuk . . . . . Y 7,63 Deze verstrekking mag niet worden gecumuleerd met een breukband. 601436 Kussentje voor eventratie . . . . . Y 10,9 Dit kussentje mag slechts samengaan met een buikgordel.

INTERPRETATIEREGEL 2.

VRAAG Wat is de verzekeringstegemoetkoming voor een breukband voor bilaterale liesbreuk wanneer aan de verzekerde één jaar tevoren een breukband voor unilaterale liesbreuk is vergoed ? ANTWOORD Er moet worden beschouwd dat het gaat om een nieuwe band en verstrekking nr. 601090 ... Y 13,08 of nr. 601112 ... Y 70,85 moet worden vergoed.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing 10 dagen na de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de interpretatieregels opgenomen in de rubriek 601 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De Leidend ambtenaar, Fr. PRAET. De Voorzitter, D. SAUER.