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Avenant au protocole d'accord du 24 février 2014 relatif à l'imagerie médicale 1. Introduction Le 24 février 2014, le Gouvernement fédéral et les Communautés/Régions ont conclu un protocole d'accord dans le domaine de l'imagerie médicale. Ce protocole d'accord formulait un certain nombre d'objectifs : - une extension budgétairement neutre de la capacité RMN afin de réduire l'utilisation des rayonnements ionisants. Il a été proposé d'agréer 12 nouveaux appareils. Il a été proposé de réduire le volume des CT de la colonne vertébrale et du crâne de 20 % par substitution CT-MR ; - à titre de mesure d'accompagnement, il a été décidé d'imposer un moratoire sur les équipements d'imagerie médicale figurant sur la liste des équipements médicaux lourds (y compris les appareils hybrides). Il a également été décidé d'instaurer un registre des appareils concernés. Chaque appareil inscrit dans le registre doit avoir un numéro d'identification unique. Enfin, une politique de maintien a été menée en ce qui concerne les appareils non enregistrés.

Désormais, chaque appareil disposera d'un numéro d'identification unique et les appareils cliniques disposeront d'un numéro de facturation. - Enfin, BELMIP (Belgian Medical Imaging Platform), plate-forme de consultation inter-fédérale dont l'objectif est d'établir la concertation nécessaire entre toutes les parties concernées et de promouvoir la mise en oeuvre des lignes directrices nécessaires dans le domaine de l'imagerie médicale auprès des prescripteurs et des praticiens, a été chargé de vérifier si la neutralité budgétaire au sein des articles 17 et 17bis de la nomenclature des prestations de santé est respectée et de rendre compte de ses résultats aux autorités respectives.

Par souci d'exhaustivité, il convient de noter que le protocole d'accord en question contenait également un chapitre sur le PET scanning. La réforme prévue a été réalisée. Cet élément ne fait pas partie de la concertation actuelle.

Il convient également de noter qu'un audit a été réalisé par le SECM de l'INAMI pour évaluer l'impact du protocole d'accord. Ce rapport ainsi que les audits effectués par l'actuariat du SdSS de l'INAMI montrent qu'aucun glissement ne peut être observé et que la baisse de volume escomptée de 20 % n'a pas été atteinte pour le CT du crâne et le CT de la colonne vertébrale. Enfin, les résultats provisoires d'une analyse, par le SECM, des prescriptions et des protocoles sur le terrain montrent que la qualité des prescriptions ne répond pas aux exigences minimales administratives et cliniques.

Il a été constaté que dans les hôpitaux qui, autrefois, ne pouvaient pas encore disposer d'une RMN et qui se sont vus attribuer une RMN dans le cadre du contingent précédent, un glissement s'opère des CT vers les RMN et que dans ces hôpitaux, la demande induite par l'offre n'entraîne aucune hausse du volume en imagerie médicale. De manière générale, on observe toutefois encore un glissement insuffisant en ce qui concerne l'imagerie médicale de la colonne vertébrale.

Globalement, le nombre d'examens concernés (CT et RMN) est passé de 699 000 à 744 000, soit 6,2 %, entre 2014 et 2017. L'Accord national médico-mutualiste du 19 décembre 2017 prévoit en 2018 une stabilisation du volume des prestations concernées en matière d'imagerie sectionnelle de la colonne vertébrale au niveau de 2015.

De plus, d'importantes variations géographiques ne peuvent être ignorées.

Enfin, on constate également de grandes différences dans le nombre d'examens effectués par appareil. 2. Objectifs Sur la base de ces éléments, les parties signataires conviennent de compléter le protocole d'accord du 24 février 2014 par les objectifs suivants : 1.L'instauration de la prescription électronique de l'imagerie médicale sur la base d'un document de demande standardisé. Il faudrait examiner plus avant la façon dont les prescripteurs et les radiologues peuvent éviter la duplication des examens via la consultation des HUB ou des PACS nationaux. 2. Le déploiement d'un système d'aide à la décision, basé sur les projets de preuve de concept avec le système iGuide, qui sera réalisé en 2019, conformément à l'Accord national médico-mutualiste.3. Le plan de maintien et de lutte contre la fraude approuvé par le Conseil général de l'INAMI le 4 juin 2018 comprenait le principe de l'audit des hôpitaux, en mettant l'accent sur l'utilisation correcte et efficace des ressources déployées. Les premières initiatives se concentreront sur l'imagerie médicale et devraient permettre de réduire les variations géographiques et entre pratiques identifiées. Si nécessaire, les hôpitaux concernés seront obligés de développer un programme d'amélioration. Le montant des honoraires forfaitaires peut être ajusté en fonction du degré d'efficacité et les « outliers » seront également identifiés et pénalisés.

Au cours de cet audit, les hôpitaux seront comparés en fonction des prestations d'imagerie médicale dispensées sur la base de la population de patients et en tenant compte de la nature des examens réalisés. L'association scientifique des radiologues sera également associée au développement de la méthodologie. 4. Le principe de la responsabilisation des prescripteurs, tel que décidé dans l'Accord national médico-mutualiste du 19 décembre 2017, sera affiné au cours du protocole d'accord.Dans la première phase, un dépassement éventuel des budgets ou des volumes fixés sera imputé sur les postes budgétaires des dispensateurs concernés (médecins généralistes ou spécialistes). 5. Une attention particulière sera accordée au problème de la lombalgie, qui fera l'objet d'une approche intégrée conformément à l'Accord médico-mutualiste.6. Une nouvelle augmentation du nombre d'appareils RMN sera accordée moyennant le respect de conditions connexes strictes et contraignantes.Les Communautés déterminent, sur la base de la situation propre à leur Communauté (capacité existante et répartition géographique), si ces appareils supplémentaires sont accordés en priorité aux hôpitaux qui ne disposent pas encore d'un appareil RMN. Concrètement, cela signifie qu'une extension du nombre d'appareils RMN ne doit pas entraîner une augmentation du nombre total d'examens de CT et de RMN supérieure à un benchmark convenu, calculée soit au niveau de chaque hôpital, soit au niveau d'un groupe ou d'un réseau d'hôpitaux (« principe des vases communicants »). A cette fin, des engagements formels doivent être pris par les établissements de soins concernés. Si ces engagements ne sont pas pris, on procédera à une récupération de budget via un mécanisme de clawback.

En outre, cette extension sera liée au respect d'un certain nombre d'exigences qualitatives (dossier DEP ; aide à la décision ; prescription électronique, ...).

Dans le cadre de l'extension de la capacité RMN, une solution sera trouvée pour le problème spécifique de deux hôpitaux bruxellois qui ont reçu un agrément d'un deuxième appareil RMN hors programmation. La solution fera partie intégrante de l'extension de la programmation et des mécanismes fixés dans le présent accord. 7. En concertation avec tous les acteurs concernés, de nouvelles méthodes potentielles de financement de l'imagerie médicale en milieu hospitalier (CT-RMN) seront examinées.A plus long terme, il convient d'envisager l'introduction d'une plus grande flexibilité dans le financement en ce qui concerne les techniques utilisées. 3. Extension de la capacité RMN Le gouvernement fédéral s'engage à étendre la programmation du nombre d'appareils de 18 appareils.Cette deuxième extension de la programmation complète la mise en oeuvre de la partie "RMN" du protocole d'accord du 24 février 2014. Les avis sur lesquels étaient basé le protocole d'accord partaient du principe d'une extension par étapes de la programmation, avec une trentaine d'appareils.

Parallèlement, les autorités d'agrément s'engagent à convenir, de commun accord avec le gouvernement fédéral, d'une nouvelle ventilation de ce nombre supplémentaire d'appareils sur les entités géographiques telles que définies à l'Arrêté royal du 25 avril 2014 fixant le nombre maximum d'appareils de tomographie à résonance magnétique pouvant être exploités (plus particulièrement : la Région flamande, et la Région wallonne ). L'attribution concrète des appareils au sein des entités géographiques susnommées relève de la responsabilité des autorités d'agrément compétentes au sein de ces entités.

Il est convenu que, dans un premier temps, les hôpitaux qui présentent une valeur aberrante (outlier) en termes de ratio CT/IRM ne pourront pas entrer en ligne de compte pour des appareils supplémentaires. La définition de ce ratio CT/IRM et d'un outlier se fera en concertation avec des experts du groupe professionnel des radiologues. On examinera également si un système de financement dégressif peut être mis en place afin d'encourager financièrement les outliers à remplacer davantage d'examens CT par des examens RMN. Il va de soi qu'en plus du ratio, le volume global des examens sera lui aussi pris en compte pour éviter que l'on gonfle uniquement la production de RMN pour « améliorer » le ratio.

Les autorités d'agrément s'engagent, dans le cadre de leur politique en matière d'autorisation et d'agrément, à inviter les hôpitaux qui souhaitent entrer en ligne en compte pour cette nouvelle programmation, à préparer un dossier dans lequel ils prennent l'engagement de ne pas augmenter le nombre total d'examens CT et RMN (multiplié par un rythme de croissance défini par le gouvernement fédéral). La priorité est donnée aux dossiers où cet engagement est pris avec un groupement d'hôpitaux de sorte que l'hôpital où l'appareil sera physiquement installé ne sera pas le seul à être responsabilisé. Ce groupement d'hôpitaux se formera bien évidemment en fonction des réseaux hospitaliers cliniques locorégionaux qui sont en gestation.

Les Communautés subordonnent l'obtention d'une autorisation pour l'installation d'un appareil RMN à la conclusion d'une convention entre les hôpitaux concernés et l'INAMI qui fixe les engagements (et les répercussions financières en cas de dépassement des volumes convenus) par voie contractuelle. 4. Modules de travail Un ratio CT/RMN reflétant une pratique normale en imagerie sera défini en concertation avec des experts du groupe professionnel des radiologues.On définira ensuite dans quelle mesure il faudra s'écarter de ce ratio CT/RMN « idéal » pour être considéré comme outlier.

L'INAMI rédigera une convention type qui servira de modèle pour conclure les conventions avec les (groupements d')hôpitaux qui se verront attribuer un appareil RMN. Les Communautés élaboreront un appel qui précisera le cadre dans lequel les hôpitaux pourront postuler à l'obtention d'un appareil RMN. Outre le cadre financier, des critères supplémentaires de contrôle de la qualité pourront également être imposés, de même que certaines exigences liées à des parties du présent accord (attention accordée aux lombalgies, utilisation d'un système d'aide à la décision, etc.) Les Communautés examineront si leurs procédures internes doivent être adaptées pour mettre en oeuvre les mécanismes prévus dans le présent accord. 5. Les étapes Les étapes qui suivent devront être transposées dans un calendrier dès que les deux premières étapes auront été franchies : - Augmentation du chiffre de programmation : dans le cas d'un démarrage immédiat, cette augmentation pourra encore être réalisée avant la fin de la législature ; - Accord sur la répartition par autorité d'agrément : dans le cas d'un démarrage immédiat, cet accord pourra encore être réalisé avant la fin de la législature ; - Appel à candidatures à l'attention des hôpitaux, à mettre en oeuvre par les entités fédérées ; - Etablissement d'un dossier par les hôpitaux candidats ; - Conclusion de conventions entre l'INAMI et les hôpitaux candidats - Délivrance de l'autorisation d'installation d'un appareil RMN (par l'autorité d'agrément) ; - Agrément (par l'autorité d'agrément) ; - Inscription au cadastre (par les hôpitaux candidats) ; - Délivrance du numéro de facturation (par l'INAMI) ; - Monitoring des examens facturés et des dépenses (par l'INAMI) ; - Evaluation du protocole d'accord au niveau de la CIM. Conclu à Bruxelles le 5 novembre 2018 en neuf exemplaires originaux.

Pour l'Etat fédéral : M. DE BLOCK, Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : J. VANDEURZEN, Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Pour la Région wallonne : A. GREOLI, Vice-Présidente et Ministre de l'Action sociale, de la Santé, de l'Egalité des Chances, de la Fonction publique et de la Simplification administrative Pour la Communauté française : R. DEMOTTE, Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles Pour la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale : D. GOSUIN, Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune (COCOM), chargé de la Politique de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du Patrimoine et des Relations extérieures Pour le collège réuni de la Commission communautaire française de Bruxelles-Capitale : C. JODOGNE, Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétent pour la Politique de Santé Pour la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale : G. VANHENGEL, Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid Für die Deutschsprachige Gemeinschaft: Pour la Communauté germanophone : A. ANTONIADIS, Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit und Soziales