FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Aanvulling op het protocolakkoord van 24 februari 2014 inzake de medische beeldvorming 1. Inleiding Op 24 februari 2014 werd door de Federale Overheid en de Gemeenschappen/Gewesten een protocolakkoord afgesloten op het vlak van de medische beeldvorming. Dit protocolakkoord formuleerde verschillende doelstellingen: - de budgetneutrale uitbreiding van de NMR capaciteit teneinde het gebruik van ioniserende straling te verminderen. Hierbij werd vooropgesteld 12 nieuwe toestellen te erkennen. Er werd voorgesteld om via CT-MR-substitutie een afbouw van het volume CT wervelzuil en schedel met 20 % tot stand te brengen; - als flankerende maatregel werd de beslissing genomen om een moratorium in te stellen voor de apparatuur medische beeldvorming opgenomen in de lijst van de zware medische apparatuur (met inbegrip van hybride apparaten). Tevens werd beslist een register van de betrokken toestellen te ontwikkelen. Ieder toestel opgenomen in het register beschikt over een uniek identificatienummer. Tenslotte werd een handhavingsbeleid gevoerd met betrekking tot niet geregistreerde toestellen. Voortaan beschikt ieder toestel over een uniek identificatie en de klinische toestellen over een facturatienummer. - tenslotte kreeg BELMIP (Belgian Medical Imaging Platform), een interfederaal overlegplatform dat tot doelstelling heeft het noodzakelijke overleg tussen alle betrokkenen tot stand te brengen alsook om de implementatie van noodzakelijke richtlijnen op het vlak van de medische beeldvorming bij de voorschrijvers en uitvoerende artsen te bevorderen, de opdracht om na te gaan of de budgetneutraliteit binnen artikel 17 en 17bis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen wordt gerespecteerd en haar bevindingen te rapporteren aan de respectievelijke overheden.

Volledigheidshalve moet worden vermeld dat het betrokken protocolakkoord ook een hoofdstuk bevatte in verband met PET-scanning.

De voorgenomen hervorming werd gerealiseerd. Dit element maakt geen deel uit van het thans gevoerde overleg.

Hierbij moet tevens worden vermeld dat door de DGEC van het Riziv een audit werd uitgevoerd waarbij de impact van het protocolakkoord werd geëvalueerd. Dit rapport evenals de audits uitgevoerd door het actuariaat van de DGV van het Riziv tonen aan dat er geen shift kan worden vastgesteld en dat de verhoopte 20 % volumedaling bij CT-schedel en CT-wervelzuil niet werd bereikt. Tenslotte blijkt uit de voorlopige resultaten van een analyse van voorschriften en protocols, uitgevoerd door de DGEC, op het terrein dat de kwaliteit van de voorschriften niet beantwoorden aan de minimale vereisten op administratief en klinisch vlak.

Er werd vastgesteld dat in de ziekenhuizen die voorheen nog niet over een NMR konden beschikken en die bij het vorige contingent een NMR kregen toegewezen een shift plaatsvindt van CT naar NMR en dat in deze ziekenhuizen het volume medische beeldvorming niet toeneemt door aanbod geïnduceerde vraag. Op globaal niveau blijkt echter dat er nog een onvoldoende shift plaatsvindt met betrekking tot de medische beeldvorming wervelzuil. Globaal genomen stijgt het aantal betrokken onderzoeken (CT en NMR) tussen 2014 en 2017 van 699.000 tot 744.000 of 6,2 %. Het nationaal akkoord artsen- ziekenfondsen van 19 december 2017 gaat uit van een stabilisering van het volume in 2018 van de betrokken verstrekkingen inzake sectionele beeldvorming wervelzuil op het niveau van 2015.

Verder kan niet worden voorbijgegaan aan belangrijke geografische variaties.

Tenslotte worden ook grote verschillen vastgesteld bij het aantal uitgevoerde onderzoeken per toestel. 2. Doelstellingen Op basis van deze elementen komen de ondertekenende partijen overeen om het protocolakkoord van 24 februari 2014 aan te vullen met volgende doelstellingen: 1.De invoering van het elektronisch voorschrijven van medische beeldvorming op basis van een gestandaardiseerd aanvraagdocument.

Verder moet worden nagegaan hoe de voorschrijvers en radiologen via de consultatie van de HUB's of nationale PACS dubbele onderzoeken kunnen vermijden. 2. De uitrol van een systeem van beslissingsondersteuning, op basis van de proof-of-concept projecten met het systeem iGuide die, conform het nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen, in 2019 zullen worden gerealiseerd.3. In het plan handhaving en fraude dat op 4 juni 2018 door de Algemene Raad van het Riziv werd goedgekeurd, werd het principe opgenomen van de auditing van ziekenhuizen, gefocust op het goed en doelmatig gebruik van de ingezette middelen. De eerste initiatieven zullen betrekking hebben op medische beeldvorming en moeten toelaten de vastgestelde geografische en praktijkvariaties terug te dringen. Desgevallend zullen de betrokken ziekenhuizen verplicht worden om een verbeteringstraject te ontwikkelen. Hierbij kan het bedrag van de forfaitaire honoraria worden aangepast in functie van de graad van doelmatigheid en zullen ook de "outliers" worden geïdentificeerd en gepenaliseerd.

Bij deze audit zullen de ziekenhuizen worden gebenchmarkt in functie van de uitgevoerde verstrekkingen inzake medische beeldvorming op basis van de patiëntenpopulatie en rekening houdend met de aard van de uitgevoerde onderzoeken. Bij de uitwerking van de methodologie zal ook de wetenschappelijke vereniging van radiologen worden betrokken. 4. Het principe van de responsabilisering van de voorschrijvers waartoe het nationaal akkoord artsen-ziekenfondsen van 19 december 2017 heeft beslist, zal in de loop van het protocolakkoord worden verfijnd.In een eerste fase zal een eventuele overschrijding van de vastgestelde budgetten of volumes worden verrekend in de begrotingsposten van de betrokken verstrekkers (huisartsen of specialisten). 5. Een bijzondere aandacht zal gaan naar de problematiek van lage rugpijn, die overeenkomstig het akkoord artsen-ziekenfondsen het voorwerp zal uitmaken van een geïntegreerde benadering.6. Een verdere uitbreiding van het aantal NMR toestellen zal worden toegekend voor zover aan strikte en afdwingbare randvoorwaarden wordt voldaan.De Gemeenschappen bepalen op basis van de specifieke situatie binnen hun Gemeenschap (bestaande capaciteit en geografische spreiding) of deze bijkomende toestellen prioritair worden toegekend aan ziekenhuizen die nog niet over een NMR-toestel beschikken.

Concreet betekent dit dat een uitbreiding van het aantal NMR toestellen geen aanleiding mag geven tot een stijging van het globale aantal onderzoeken CT en NMR groter dan een afgesproken benchmark, berekend hetzij op individueel ziekenhuisniveau, hetzij op het niveau van een groep of netwerk van ziekenhuizen ("principe van de communicerende vaten"). Hiertoe moeten door de betrokken zorginstellingen formele engagementen worden aangegaan. Bij niet-realisatie van deze engagementen zal overgegaan worden tot recuperatie van budget via een claw back mechanisme.

Bovendien zal deze uitbreiding gekoppeld worden aan het vervullen van een aantal kwalitatieve vereisten (EPD-dossier; beslissingsondersteuning; elektronisch voorschrijven, ...).

In het kader van de uitbreiding van de NMR-capaciteit zal een oplossing gevonden worden voor het specifiek probleem van twee Brusselse ziekenhuizen die een erkenning van een tweede NMR-toestel boven programmatie hebben ontvangen. De oplossing maakt integraal deel uit van de uitbreiding van de programmatie en de mechanismen die in dit akkoord worden vastgelegd. 7. In overleg met alle betrokken partners zullen mogelijke nieuwe financieringswijzen van de medische beeldvorming in de ziekenhuizen (CT-NMR) onderzocht worden.Op termijn moet overwogen worden een grotere flexibiliteit inzake financiering met betrekking tot de toegepaste technieken na te streven. 3. Uitbreiding NMR-capaciteit De federale overheid engageert zich om de programmatie van het aantal toestellen uit te breiden met 18 toestellen.Door deze tweede uitbreiding van de programmatie wordt volledige uitvoering gegeven aan het onderdeel "NMR" van het protocolakkoord van 24 februari 2014. De adviezen die aan de basis lagen van het protocolakkoord gingen namelijk uit van een stapsgewijze uitbreiding van de programmatie met een dertigtal toestellen.

De erkennende overheden engageren zich op hun beurt om gezamenlijk met de federale overheid een verdere onderverdeling van dit bijkomend aantal toestellen over de geografische gebieden zoals gedefinieerd in het Koninklijk besluit van 25 april 2014Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/04/2014 pub. 08/08/2014 numac 2014024238 bron federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu Koninklijk besluit tot vaststelling van het maximum aantal toestellen voor magnetische resonantie tomografie dat uitgebaat mag worden type koninklijk besluit prom. 25/04/2014 pub. 08/08/2014 numac 2014024234 bron federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, dat uitgebaat mag worden sluiten tot vaststelling van het maximum aantal toestellen voor magnetische resonantie tomografie dat uitgebaat mag worden (meer bepaald: het Vlaams Gewest, en het Waals Gewest ), overeen te komen. De concrete toewijzing van de toestellen binnen de hierboven vernoemde geografische gebieden behoort tot de verantwoordelijkheid van de bevoegde erkennende overheden binnen die gebieden.

Er wordt afgesproken dat ziekenhuizen die een outlier zijn inzake CT/MRI ratio in eerste instantie niet in aanmerking kunnen komen voor extra toestellen. Deze CT/NMR ratio en de definiëring van een outlier zal in samenspraak gebeuren met experten uit de beroepsgroep van radiologen. Daarnaast zal onderzocht worden of een systeem van degressieve financiering kan opgezet worden om outliers financieel te incentiveren om meer CT-onderzoeken te substitueren door NMR-onderzoeken. Uiteraard zal naast de ratio ook het globale volume aan onderzoeken mee in rekening genomen worden om te vermijden dat men enkel de productie van NMR opdrijft om de ratio te `verbeteren'.

De erkennende overheden engageren zich om binnen de context van hun vergunnings- en erkenningsbeleid de ziekenhuizen die in aanmerking wensen te komen voor deze nieuwe programmatie, uit te nodigen een dossier voor te bereiden waarin een engagement wordt opgenomen om het globale aantal aan CT- en NMR-onderzoeken (vermeerderd met een door de federale overheid vastgelegd groeiritme) niet te laten stijgen. Er wordt voorrang gegeven aan dossiers waarbij dit engagement met een groep van ziekenhuizen aangegaan wordt zodat niet enkel het ziekenhuis waar het toestel fysiek zal worden geplaatst, geresponsabiliseerd wordt. Het spreekt voor zich dat deze groep ziekenhuizen zich vormt in functie van de locoregionale klinische ziekenhuisnetwerken die in wording zijn.

De Gemeenschappen maken het verkrijgen van een vergunning voor de installatie van een NMR-toestel, afhankelijk van het sluiten van een overeenkomst door de betrokken ziekenhuizen met het RIZIV waarbij de engagementen (en de financiële repercussies bij overschrijding van de afgesproken volumes) contractueel worden vastgelegd. 4. Werkpakketten In samenspraak met experten uit de beroepsgroep van radiologen zal een CT/NMR ratio bepaald worden die een normale beeldvormingspraktijk weerspiegelt.Nadien zal gedefinieerd worden hoe groot de afwijking moet zijn van deze `ideale' CT/NMR ratio om als outlier beschouwd te worden.

Het RIZIV stelt een typeovereenkomst op die als template zal dienen om de overeenkomsten af te sluiten met de (groepen van) ziekenhuizen die een NMR-toestel toegewezen zullen krijgen.

De Gemeenschappen werken een oproep uit die het kader waarbinnen de ziekenhuizen kunnen kandideren voor een NMR-toestel, verduidelijkt.

Naast het financieel kader kunnen ook bijkomende kwaliteitscriteria opgelegd worden, evenals bepaalde eisen gelinkt aan onderdelen van dit akkoord (aandacht voor lage rugpijn, gebruik van beslissingsondersteuning, enz.). De Gemeenschappen gaan na of hun interne procedures moeten aangepast worden om de mechanismen, uiteengezet in dit akkoord, uit te voeren. 5. De etappes Volgende stappen zullen in een tijdslijn moeten uitgezet worden eens de eerste twee stappen zijn gezet: - Verhogen van het programmatiecijfer: bij een onmiddellijke opstart kan dit nog voor het einde van de legislatuur verwezenlijkt worden; - Akkoord over verdeling per erkennende overheid: bij een onmiddellijke opstart kan dit nog voor het einde van de legislatuur verwezenlijkt worden; - Oproep aan de ziekenhuizen tot kandidaatstelling, op te maken door de deelstaten; - Dossieropmaak door de kandidaatziekenhuizen; - Afsluiten van overeenkomsten tussen het RIZIV en de kandidaatziekenhuizen - Aflevering van de vergunning tot installatie van een NMR-toestel (door de erkennende overheid); - Erkenning (door de erkennende overheid); - Inschrijving in het kadaster (door de kandidaatziekenhuizen); - Afleveren van het facturatienummer (door het RIZIV); - Monitoring van de gefactureerde onderzoeken en de uitgaven (door het RIZIV); - Evaluatie van het protocolakkoord binnen de IMC. Aldus gesloten te Brussel op 5 november 2018 in negen originele exemplaren.

Voor de Federale Staat : M. DE BLOCK, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : J. VANDEURZEN, Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Pour la Région wallonne : A. GREOLI, Vice-Présidente et Ministre de l'Action sociale, de la Santé, de l'Egalité des Chances, de la Fonction publique et de la Simplification administrative Pour la Communauté française : R. DEMOTTE, Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad : D. GOSUIN, Membre du Collège réuni de la Commission communautaire commune (COCOM), chargé de la Politique de la Santé, de la Fonction publique, des Finances, du Budget, du Patrimoine et des Relations extérieures Voor het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : C. JODOGNE, Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétent pour la Politique de Santé Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad : G. VANHENGEL, Lid van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie, belast met Gezondheidsbeleid Für die Deutschsprachige Gemeinschaft: A. ANTONIADIS, Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit und Soziales