27 MARS 2003. - Arrêté royal d'exécution de l'article 69, § 4, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12°, de la même loi

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l' article 69, § 4, alinéa 2;

Vu l'avis de la commission de conventions entre les maisons de repos et de soins, les maisons de repos pour personnes âgées et les centres de soins de jour et les organismes assureurs, émis le 18 décembre 2002;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité émis le 27 janvier 2003;

Vu l'urgence motivée par le fait qu'il est important que cet arrêté royal soit pris et publié aussi vite que possible en vue de préserver l'équilibre financier du régime des soins de santé pour l'exercice 2003, et qu'il est nécessaire aux établissements de soins qui fournissent les prestations visées à l'article 34, 12°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, de connaître dans les délais les plus brefs les modalités et les critères de calculs des moyens financiers par institution, qui leur seront octroyés en 2003, dans leur intérêt et dans celui des bénéficiaires desdites prestations;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 20 février 2003;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 13 mars 2003;

Vu l'avis n° 35.122/1 du Conseil d'Etat rendu le 19 mars 2003, prescrit à l'article 84, 1er alinéa, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat.

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le présent arrêté royal entend par : 1°"Service" : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité; 2° "budget global" : le budget global qui, en application de l'article 69, § 4, premier alinéa, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, a été fixé pour l'année 2003;3° "maison de repos" : le dispensateur visé à l'article 34, 12°, de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994;4° "catégorie" : les catégories de dépendance telles qu'elles figurent à l'article 148, 3°, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994;5° "intervention" : l'intervention qui est visée à l'article 37, § 12, de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12°, de la même loi;6° "questionnaire" : les données fournies par chaque maison de repos sur le document visé à l'article 2, § 13, de l'arrêté ministériel du 5 avril 1995 fixant l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12°, de la même loi.

Art. 2.Pour chaque maison de repos, le Service fixe, d'une part un budget provisoire des moyens financiers qui devrait couvrir les interventions forfaitaires du quatrième trimestre 2002 et des premier et deuxième trimestres 2003 et, d'autre part, un budget définitif des moyens financiers qui devrait couvrir les interventions du quatrième trimestre 2002 et des premier, deuxième et troisième trimestres 2003.

Art. 3.§ 1er. Le budget provisoire des moyens financiers tel que visé à l'article 2 est fixé en fonction : 1° du nombre de bénéficiaires par catégorie (Cat), soit le nombre moyen de bénéficiaires pour lesquels une intervention a été portée en compte par la maison de repos concernée pour les deuxième et troisième trimestres 2002, répartis par catégorie, étant entendu que : a .pour les maisons de repos qui, durant les deuxième et troisième trimestres 2002, ont vu leur intervention forfaitaire limitée en tout ou en partie à l'intervention O ou A, ou qui n'ont pu porter en compte aucune intervention pendant le deuxième et/ou le troisième trimestre 2002, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au 30 septembre 2002; b . pour les maisons de repos qui ont été agréées pendant le deuxième ou le troisième trimestre 2002 ou plus tard, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de lits agréés multiplié par un pourcentage tel que défini ci-après : catégorie O : 25 % catégorie A : 19 % catégorie B : 20 % catégorie C : 20 %; où le nombre de lits agréés est égal à : - le nombre de lits agréés au 30 septembre 2002 (lorsque la date d'agrément se situe dans le deuxième ou troisième trimestre 2002); - le nombre de lits agréés à la date de l'agrément (lorsque la date d'agrément est postérieure au 30 septembre 2002); c . pour les maisons de repos où, pendant le deuxième ou le troisième trimestre 2002, le nombre de lits agréés a été augmenté, et qui ne tombent pas sous l'application de a., le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au : [nombre moyen de bénéficiaires par catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 2002 - (le nombre de jours entre la date d'agrément et le 30 septembre 2002/183 x le nombre de lits supplémentaires x le rapport mentionné ci-après par catégorie) + (le nombre de lits supplémentaires x le rapport mentionné ci-après par catégorie)] rapport par catégorie : [nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 2002/le nombre moyen de lits agréés durant les deuxième et troisième trimestres de 2002]; d . pour les maisons de repos dans lesquelles, après le 30 septembre 2002, le nombre de lits agréés a été majoré, le nombre de bénéficiaires par catégorie pour le nombre de lits agréés supplémentaires est égal à ce nombre de lits multiplié par : [le nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 2002/le nombre moyen de lits agréés au cours des deuxième et troisième trimestres de 2002] x [le nombre de jours entre la date d'agrément des lits supplémentaires et le 30 juin 2003/273]; e . pour les maisons de repos qui, pendant le deuxième ou troisième trimestre 2002 ou plus tard, ont été enregistrées en exécution de l'arrêté royal du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au dernier jour du mois qui suit le mois de l'enregistrement. f . les établissements qui ont été agréés entre le 1er octobre 2001 et le 31 mars 2002 ou dans lesquels le nombre de lits agréés durant cette période a été majoré peuvent, moyennant l'envoi d'une lettre recommandée dans le mois suivant la communication du budget provisoire, demander au Service, par dérogation au 1°, a ., b ., c ., d . ou e ., de fixer le nombre de bénéficiaires sur la base du nombre de lits agréés au 31 mars 2002 à répartir entre les catégories suivant les pourcentages susvisés au 1°, b.

Ces données sont établies sur base des questionnaires et des données qui sont transmises au Service par les Communautés ou Régions compétentes pour les agréments.

Dans les cas particuliers où, pendant les deuxième et/ou troisième trimestre de 2002, l'exploitation de la maison de repos a été provisoirement arrêtée en tout ou en partie, le Service peut fixer le nombre de bénéficiaires par catégorie sans appliquer les règles précitées. Il doit toujours le faire sur demande motivée de la maison de repos. Cette demande doit être introduite par lettre recommandée au plus tard dans les trente jours de la notification du budget provisoire par le Service à la maison de repos.

Le nombre de bénéficiaires, à savoir le nombre moyen de bénéficiaires pendant les deuxième et troisième trimestres 2002 et, d'autre part, le nombre de bénéficiaires au 30 septembre 2002, ne peut pas être plus élevé que le nombre de lits agréés, à savoir respectivement, le nombre moyen de lits agréés pendant les deuxième et troisième trimestres 2002 et, d'autre part, le nombre de lits agréés au 30 septembre 2002 (à l'exclusion des lits qui ont un agrément particulier comme lit MRS).

Si c'est le cas, le budget provisoire, tel qu'il est fixé à l'article 3, § 2, sera diminué du pourcentage suivant : Pour la consultation du tableau, voir image Où : Nombre de lits agréés = le nombre moyen de lits agréés pendant les deuxième et troisième trimestres 2002 et, d'autre part, le nombre de lits agréés au 30 septembre 2002 Nombre de bénéficiaires = Respectivement, le nombre moyen de bénéficiaires pendant les deuxième et troisième trimestres 2002 et, d'autre part, le nombre de bénéficiaires au 30 septembre 2002. 2° du montant de l'intervention (Forf) qui est égal : [(au montant qui pouvait être porté en compte par la maison de repos le 1er octobre 2002 pour une catégorie déterminée x 92/273) + le montant que la maison de repos peut porter en compte au 1er janvier 2003 x 181/273], étant entendu que pour les maisons de repos qui ont été agréées ou enregistrées après le 1er octobre 2002, ce montant est égal au montant qui pouvait être facturé pour une catégorie déterminée à la date d'agrément ou d'enregistrement.Si cette date se situe avant le 1er janvier 2003, le rapport de 92/273 fixé ci-avant doit être remplacé par [(le nombre de jours entre la date d'agrément ou d'enregistrement et le 31 décembre 2002) / 273]. Si cette date se situe après le 31 décembre 2002, le rapport de 181/273 fixé ci-avant doit être remplacé par : [(le nombre de jours entre la date d'agrément ou d'enregistrement et le 30 juin 2003) / 273]; 3° du nombre de jours civils compris dans le quatrième trimestre de 2002 et les premier et deuxième trimestres de 2003 (jours). § 2. Le budget provisoire visé à l'article 2 est calculé selon la formule suivante : Pour la consultation du tableau, voir image soit : i = 1, 2, 3 ou 4 correspond respectivement aux catégories O, A, B ou C;

Cati = nombre de bénéficiaires dans la catégorie i;

Forfi = montant de l'intervention forfaitaire pour la catégorie i. § 3. Ce budget provisoire sera adapté en cas d'indexation du montant des interventions, ou en cas d'adaptation du montant des interventions au 1er janvier 2003.

Art. 4.§ 1er. Le budget définitif des moyens financiers visé à l'article 2 est fixé en fonction : 1° du nombre de bénéficiaires par catégorie (Cat), soit le nombre moyen de bénéficiaires pour lesquels une intervention a été portée en compte par la maison de repos concernée au cours du quatrième trimestre de 2002 et du premier trimestre de 2003, répartis par catégories, étant entendu que : a .pour les maisons de repos qui, au cours du quatrième trimestre 2002 et du premier trimestre 2003 ont vu leur intervention forfaitaire limitée en tout ou en partie à l'intervention O ou A, ou qui n'ont pu porter en compte aucune intervention pendant le quatrième trimestre 2002 et/ou le premier trimestre 2003, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de bénéficiaires par catégorie au 31 mars 2003; b . pour les maisons de repos qui ont été agréées à partir du 1er avril 2003, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de lits agréés, multiplié par un pourcentage tel que défini ci-après : catégorie O : 25 % catégorie A : 19 % catégorie B : 20 % catégorie C : 20 %; où le nombre de lits agréés est égal à : - le nombre de lits agréés au 31 mars 2003 (lorsque la date d'agrément se situe dans le quatrième trimestre 2002 ou le premier trimestre 2003) - le nombre de lits agréés à la date de l'agrément (lorsque la date d'agrément est postérieure au 31 mars 2003) c . pour les maisons de repos où, à partir du 1er avril 2003, le nombre de lits agréés a été majoré, le nombre de bénéficiaires par catégorie pour le nombre de lits supplémentaires agréés est égal à ce nombre de lits, multiplié par - [le nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant le quatrième trimestre de 2002 et le premier trimestre de 2003/le nombre moyen de lits agréés dans ces quatrième 2002 et premier trimestres 2003] x [le nombre de jours entre la date d'agrément des lits supplémentaires et le 30 juin 2003/273]; d . pour les maisons de repos qui au cours du quatrième trimestre de 2002 ou du premier trimestre de 2003, ou plus tard, ont été enregistrées en exécution de l'arrêté royal du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au dernier jour du mois qui suit le mois de l'enregistrement.

Ces données sont établies sur base du questionnaire et des données qui sont transmises au Service par les Communautés ou Régions compétentes pour les agréments.

Pour la consultation du tableau, voir image 3° du nombre de jours civils compris dans le quatrième trimestre de 2002 et les premier et deuxième trimestres de 2003 (jours);4° des dépenses du quatrième trimestre de 2002 et des premier et deuxième trimestres de 2003 (dépenses T4-2002 T1-2003, T2-2003), calculées selon la formule suivante : Pour la consultation du tableau, voir image Si ce pourcentage est supérieur à 100, il est automatiquement ramené à 100.7° le nombre de jours civils du troisième trimestre 2003 (joursT3-2003), étant entendu que pour les maisons de repos qui ont été agréées ou enregistrées après le 30 juin 2003, le nombre de jours civils est pris en considération à partir de la date d'agrément ou d'enregistrement jusqu'au 30 septembre 2003. § 2. Le budget définitif (B), visé à l'article 2, est calculé conformément à la formule suivante où Pour la consultation du tableau, voir image Ce budget définitif des moyens financiers par institution sera adapté en cas d'indexation des interventions forfaitaires.

Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge .

Art. 6.Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 27 mars 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE