10 JUIN 1998. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, modifié par la loi du 20 décembre 1995 et les arrêtés royaux des 23 décembre 1996 et 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 29, §§ 1er, 2, 3 et 12, remplacés par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifiés par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996;

Vu les propositions de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs formulées le 13 mai 1997;

Vu l'avis du Service du contrôle médical formulé le 30 mai 1997;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire donné le 2 juin 1997;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé, prise le 14 juillet 1997;

Vu l'avis du Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.§ 1er. L'article 29, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996, est modifié comme suit : 1° au point F.« PROTHESE DES MEMBRES SUPERIEURS », à la suite de la prestation 653811, est inséré l'alinéa suivant : « La prestation 653811 peut être cumulée avec les prestations 652536 à 652831 incluse. »; 2° à la fin, il est ajouté un point J., rédigé comme suit : « J. PROTHESES MYOELECTRIQUES : Pour la consultation du tableau, voir image Les prothèses myoélectriques ne peuvent pas être cumulées avec F. Prothèses des membres supérieurs s'il s'agit du même membre.

Le Conseil technique peut éventuellement, dans des cas exceptionnels, autoriser le cumul sur la base d'une justification médicale établie par le médecin traitant et d'un rapport motivé rédigé par le dispensateur de soins agréé. »; § 2. A l'article 29, § 2, de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996 après la phrase « dont il est question au § 8 », est ajoutée la phrase suivante : « , des prothèses myoélectriques qui peuvent être prescrites seulement par les médecins dont il est question au § 12 »; § 3. A l'article 29, § 3, premier alinéa de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996 : 1° la phrase « Par appareils manufacturés immediate fitting et appareils préfabriqués, il faut entendre : » est remplacée par la phrase suivante : « Par appareils manufacturés, immediate fitting, appareils préfabriqués et sur mesure high-tech, il faut entendre : »;2° après le point c), est inséré le point suivant : « d) sur mesure high-tech : les appareils réalisés individuellement suivant les mesures du patient et qui sont fabriqués à partir de pièces détachées et de modules de qualité high-tech.». § 4. Le § 12 de l'article 29 de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996, est remplacé par le paragraphe suivant : « § 12. A. 1° Les prestations visées au § 1er, J. (prothèses myoélectriques), ne sont remboursées que lorsqu'elles ont été prescrites, tant pour la première fourniture que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste en orthopédie, en médecine physique et rééducation fonctionnelle, en rhumatologie, en neurologie, en pédiatrie, en chirurgie générale, en neurochirurgie et en chirurgie plastique. 2° La prescription médicale établie sur le document réglementaire comme visé au point B, 1°, par un médecin spécialiste visé au point A. 1°, doit entre autres comporter une description des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, et leur date d'apparition. 3° Aucune prescription médicale n'est exigée pour la réparation, l'entretien et la vérification et pour la prestation 655395. B. Procédure de demande : 1° La demande d'intervention de l'assurance est introduite au moyen du document réglementaire dont le modèle est établi par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs.2° Ce document réglementaire comporte une partie concernant l'état physique, psycho-intellectuel et professionnel, l'occupation des loisirs et l'intégration sociale.3° Le document réglementaire comprend également : - une motivation technique, - un rapport détaillé des tests relatifs au système prescrit et à la maniabilité de la prothèse, - un devis circonstancié du matériel demandé (numéros de prestation des pièces détachées et des accessoires, une brève description, les valeurs T et le prix demandé).4° Le document réglementaire et les éléments visés au point B, 3°, doivent être soumis pour accord au médecin-conseil avant la fourniture de l'appareil.5° Le fournisseur agréé est avisé qu'en cas d'intervention pour l'appareil et/ou aussi pour tous les accessoires, ceux-ci sont à charge du patient si la fourniture a lieu avant que ne soit connue la décision du médecin-conseil.6° Le fournisseur agréé livre lui-même la fourniture au bénéficiaire et signe les documents ad hoc. C. Délais de renouvellement : 1° une nouvelle intervention ne peut être accordée que pour les appareils qui sont devenus inutilisables, qui ne peuvent plus être réparés ou modifiés. Le délai de renouvellement pour les prestations 654010 à 655314 incluse ne peut : - pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré avant leur 8ème anniversaire, être inférieur à : - 8 mois pour la prothèse et les bandages de suspension, - 2 ans pour la prothèse myoélectrique complète; - pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré à partir du 8ème anniversaire et avant leur 18ème anniversaire, être inférieur à : - 1 an pour la prothèse et les bandages de suspension, - 3 ans pour la prothèse myoélectrique complète; - pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré à partir de leur 18ème anniversaire, être inférieur à : - 4 ans pour la prothèse et les bandages de suspension, - 4 ans pour la prothèse myoélectrique complète. 2° Le remplacement de la prothèse, y compris le réassemblage, exclut le remboursement d'une nouvelle prothèse complète pour : - les bénéficiaires avant leur 8ème anniversaire pendant 4 mois; - les bénéficiaires à partir de leur 8ème anniversaire et avant leur 18ème anniversaire pendant 6 mois.

D. Conditions générales : L'état du patient ne peut pas constituer une contre-indication pour la prothèse myoélectrique. Compte tenu des éléments médicaux (physiques, psycho-intellectuels et mentaux) et sociaux, il faut prévoir une utilisation effective et durable de la prothèse prescrite.

E. Critères minimums de fabrication : Les prothèses doivent satisfaire aux normes de bon fonctionnement.

Par « Dynamic Mode Control » (ci-après : « D.M.C. »), il faut entendre : le contrôle proportionnel de la main. La vitesse et la force de préhension sont déterminées par l'intensité du signal musculaire; de ce fait, le signal est de nature physiologique et la prise délicate de petits objets fragiles se fait sans problème.

Pour le contrôle proportionnel de la main, deux systèmes indépendants de mesure et de réglage commandent le mouvement et la force de préhension.

Un commutateur de force de préhension intégré dans le système peut distinguer si la force de préhension doit être réglée proportionnellement.

Lorsque le patient saisit un objet et qu'une certaine résistance est dépassée lors de la fermeture de la main, le mode de force de préhension est commuté et la force de préhension obtenue est proportionnelle à la tension musculaire.

Le système D.M.C. dispose d'une force de préhension d'au moins 75 N (Newton).

En cas de discussion concernant un grave dysfonctionnement, le Conseil technique des bandages, orthèses et prothèses apportera une réponse définitive.

F. 1) La garantie vaut à l'exclusion de la garantie du produit offerte par le producteur de la partie myoélectrique. Le fournisseur sert d'intermédiaire lorsque des problèmes se présentent au sujet de la garantie du produit. 2) Les prestations fournies, en ce qui concerne l'assemblage et l'adaptation anatomique fonctionnelle (sur mesure) fonctionnant bien, sont garanties pendant 6 mois après la fourniture ou après chaque entretien.3) Afin de détecter à temps et de prévenir les défauts et l'usure, il est imposé un système avec révision tous les six mois (prestations 655513 et 655535).4) L'entretien et la vérification doivent être effectués chaque fois dans le courant du 6ème ou du 7ème mois.Les périodes de 6 mois sont comptées à partir de la date de fourniture de la prothèse complète.

G. Entretien et vérification : Par myotrainer, il faut entendre : Appareil permettant de mesurer l'activité myoélectrique épidermique à l'aide de 2 électrodes. Les données obtenues permettent d'élaborer des soins optimaux.

L'appareil est utilisé pour : - la mesure des activités musculaires; - l'essai, la mise en marche et le réglage des prothèses myoélectriques et la recherche des défauts; - la rédaction d'un programme d'entraînement.

Les données techniques sont conservées dans le dossier du patient.

H. Réparations : Les frais portés en compte doivent être proportionnels aux travaux réellement effectués et ne peuvent pas dépasser les maxima mentionnés ci-après : - pour les prestations 654010, 654032, 654091, 654113, 654135, 654150, 654511, 654533 et les accessoires éventuels : 1) à partir de la 2ème année, avec un maximum de T 150;2) à partir de la 3ème année, avec un maximum de T 200;3) à partir de la 4ème année, avec un maximum de T 250. - pour les prestations 654216, 654231, 654290, 654312, 654371, 654393, 654415, 654430 et les accessoires éventuels : 1) à partir de la 2ème année, avec un maximum de T 200;2) à partir de la 3ème année, avec un maximum de T 250;3) à partir de la 4ème année, avec un maximum de T 300. I. Dossier technique et paramédical : Le « dossier technique et paramédical du patient portant une prothèse myoélectrique », dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes - organismes assureurs, constitue une collection fonctionnelle et sélective de données paramédicales, administratives et techniques pertinentes d'un patient déterminé équipé d'une prothèse myoélectrique, dans le but d'optimiser les soins et le suivi.

Il est conservé par le dispensateur de soins jusqu'à 6 ans après le dernier contact.

Les éléments suivants doivent au moins être présents : - données administratives du patient, - paramètres physiques utilisés pour la construction de la prothèse, - type de prothèse, - pièces myoélectriques utilisées, - suivi de la vérification et de l'entretien semestriels, - description des réparations effectuées.

J. Carnet d'entretien et de garantie : Lors de la livraison de la prothèse myoélectrique, un carnet d'entretien et de garantie est remis au patient, dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes - organismes assureurs.

Par « carnet d'entretien et de garantie » il y a lieu d'entendre : un document qui comporte au moins les données suivantes : - données administratives relatives au patient, - type de prothèse, - suivi de la vérification et de l'entretien semestriels, - description des réparations effectuées, - modalités de garantie, - prescriptions d'entretien et de soins à l'attention du patient.

K. Mesures transitoires : Les prestations accordées en tant que prestation de rééducation fonctionnelle ou professionnelle avant le 1er août 1998 sont censées avoir été accordées en application de la nomenclature en vigueur à partir de cette même date lorsqu'il s'agit de la fixation des règles de cumul et des délais de renouvellement pour ces prestations.

Les frais d'entretien et de vérification et/ou de réparation éventuels des prothèses myoélectriques livrées avant le 1er août 1998 peuvent être remboursés sur la base d'un rapport motivé et d'un devis et après avoir obtenu l'accord du Collège des médecins-directeurs.

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er août 1998.

Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 10 juin 1998.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN

10 JUIN 1998. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, modifié par la loi du 20 décembre 1995 et les arrêtés royaux des 23 décembre 1996 et 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 28, § 8, remplacé par l'arrêté royal du 6 avril 1995 et modifié par les arrêtés royaux des 4 décembre 1995, 10 juillet 1996 et 29 novembre 1996;

Vu les propositions de la Commission de convention bandagistes-organismes assureurs formulées le 13 mai 1997;

Vu l'avis du Service du contrôle médical formulé le 30 mai 1997;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire formulé le 2 juin 1997;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé prise le 14 juillet 1997;

Vu l'avis du Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Dans l'article 28, § 8, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, remplacé par l'arrêté royal du 6 avril 1995 et modifié par les arrêtés royaux des 4 décembre 1995, 10 juillet 1996 et 29 novembre 1996, sont apportées les modifications suivantes : A. au 1°, a) voiturettes sans moyen de propulsion personnelle :, dans le texte néerlandais, il est inséré le terme « Vouwbare » avant le terme « wandelwagen », dans le libellé de la prestation 8456 - 615134 - 615145;

B. au 1°, d), Groupe 4. - Jambes : 1° est insérée, après la prestation 8543 - 617131 - 617142, la prestation suivante libellée comme suit : 617271 - 617282 cale-pied amovible et escamotable composé de deux parties suspendues et un cale-pied d'une pièce, réglable en hauteur .. . . .

Y 42,42 2° dans la règle de non-cumul de la prestation 8543 - 617131 - 617142, les mots « La prestation 617131 - 617142 ne peut » sont remplacés par les mots « Les prestations 617131 - 617142 et 617271 - 617282 ne peuvent »; C. au 1°, e), tricycles orthopédiques, la prestation 8578 - 618170 est supprimée;

D. au 6°, a), la première phrase est remplacée par le texte suivant : « Critères d'intervention pour les prestations mentionnées sous les rubriques 1°, a), b), c), d) et g) à l'exception des prestations 615171 - 615182 et 615215 - 615226 ».

E. le 6° est complété in fine par le littera e) : « e) Critères d'intervention pour les prestations mentionnées sous la rubrique 1°, e) et f).

L'intervention de l'assurance est accordée à condition : 1. que soient fournies les preuves que le bénéficiaire, en cas de lésions ou de troubles de la fonction motrice des membres inférieurs, est capable de se déplacer de manière autonome à l'aide de l'appareil proposé;2. que l'utilisation de l'appareil est définitive ou que la durée probable de celle-ci est pour le moins égale au délai de renouvellement fixée dans le 12°. F. 13° Cumuls : 1° l'alinéa 1er est remplacé par la disposition suivante : « Une prestation prévue sous la rubrique a) ou b), complétée éventuellement d'un ou de plusieurs suppléments prévus sous les rubriques c) et d), ou sous la rubrique e), peut être cumulée avec une seule prestation mentionnée sous la rubrique f).»; 2° après l'alinéa 3, il est inséré l'alinéa suivant : Les appareils de station debout avec tablette peuvent être cumulés avec une seule prestation mentionnée sous les rubriquesa) ou b) et complétés éventuellement d'un ou de plusieurs suppléments mentionnés sous les rubriques c) et d).

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 10 juin 1998.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN