9 AVRIL 2020. - Arrêté royal modifiant l'article 29 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35, § 1er, alinéa 5, et § 2, alinéa 1er, 1°, modifié par l'arrêté royal du 25 avril 1997, confirmé par la loi du 12 décembre 1997Documents pertinents retrouvés type loi prom. 12/12/1997 pub. 18/12/1997 numac 1997021409 source services du premier ministre Loi portant confirmation des arrêtés royaux pris en application de la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne, et de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions type loi prom. 12/12/1997 pub. 18/12/1997 numac 1997021408 source services du premier ministre Loi portant confirmation des arrêtés royaux pris en application de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, et la loi du 26 juillet 1996 visant à réaliser les conditions budgétaires de la participation de la Belgique à l'Union économique et monétaire européenne fermer ;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Vu la proposition de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs du 5 juin 2018;

Vu l'avis du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, donné le 5 juin 2018;

Vu l'avis de la Commission du contrôle budgétaire donné le 20 février 2019;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé prise le 25 février 2019;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 29 mai 2019 ;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 5 février 2020 ;

Vu l'avis 67.009/2 du Conseil d'Etat, donné le 11 mars 2020, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales ;

Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.A l'article 29, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 3 octobre 2016, sont apportées les modifications suivantes : 1° Au § 1er, A, le Groupe principal IX : Coquilles-sièges ODLF/OLF est remplacé par ce qui suit : « Groupe principal IX : Orthèses d'assise ODLF/OLF : Sur mesure 654754 - 654765 Orthèse d'assise ODLF pour bénéficiaires jusqu'au 18ème anniversaire (groupe cible A1) T 879,35 654776 - 654780 Orthèse d'assise OLF pour bénéficiaires jusqu'au 18ème anniversaire (groupe cible A1) T 725,03 654791 - 654802 Orthèse d'assise ODLF pour bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire (groupe cible A2) T 953,46 654813 - 654824 Orthèse d'assise OLF pour bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire (groupe cible A2) T 778,39 654835 - 654846 Orthèse d'assise ODLF pour bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire (groupe cible B1) T 953,46 654850 - 654861 Orthèse d'assise ODLF pour bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire (groupe cible B2) T 953,46 » ;2° Au § 1er, A, le Groupe principal XI : Accessoires, réparation et entretien est remplacé par ce qui suit : « Groupe principal XI : Accessoires, réparation et entretien pour les groupes principaux I à VIII et le groupe principal X : Sur mesure 646531 - 646542 Réparation et entretien d'un corset orthopédique ou d'un lombostat en cuir moulé, en matière plastique ou en cuir et coutil avec armature métallique complète, par année, par T 20 T 4 646553 - 646564 Réparation et entretien d'une orthèse du cou, par année, par T 20 T 4 653376 - 653380 Réparation et entretien d'appareils préfab tête-cou-tronc, par T 20, par an T 2,6 Préfab: 646590 - 646601 Pelote pneumatique pour corset T 77,75 » ;3° Au § 1er, A, après le groupe principal XI, un groupe principal XII, rédigé comme suit, est inséré : « Groupe principal XII : Accessoires, réparation et entretien pour le groupe principal IX 1.Accessoires fabriqués sur mesure Sur-mesure : 658490 - 658501 Appuie-tête moulé anatomiquement T 24,52 658512 - 658523 Repose-bras moulé anatomiquement (par membre) T 15,82 658534 - 658545 Repose-jambe moulé anatomiquement (par membre) T 46,45 658556 - 658560 Palette pose-pied (par pied) T 17,24 658571 - 658582 Repose-jambes bilatéral monobloc moulé y compris la palette pose-pieds T 116,33 658593 - 658604 Repose-pied moulé avec fixation au pied et/ou à la cheville moulée anatomiquement (par pied) T 23,66 658615 - 658626 Tablette sur mesure avec système de fixation (groupe cible A1) T 99,30 658630 - 658641 Plot d'abduction amovible, fixé sur l'assise T 86,73 658652 - 658663 Barre d'appui infra-patellaire rigide et réglable en cas de défaut de posture de la hanche et/ou fixation du bassin T 160,88 658674 - 658685 Barre d'appui supra fémorale rigide et réglable T 160,88 658696 - 658700 Dossier amovible (groupe cible A1) T 79,07 2. Composants adaptés individuellement sur mesure Sur-mesure : 658711 - 658722 Articulation hanche (par axe de rotation mécanique) T 53,46 658733 - 658744 Articulation genou (par axe de rotation mécanique) T 51,93 658755 - 658766 Articulation cheville (par axe de rotation mécanique T 43,68 658770 - 658781 Verrou (par axe de rotation mécanique) T 29,91 658792 - 658803 Secteur (par axe de rotation mécanique) T 26,28 658814 - 658825 Système de tête, mono axial T 32,93 658836 - 658840 Système de tête, triaxial T 74,01 658851 - 658862 Fixation du bassin T 47,05 658873 - 658884 Fixation du thorax T 62,39 658895 - 658906 Fixation de l'épaule (par épaule) T 32,18 3.Accessoire préfabriqué Préfab : 658910 - 658921 Châssis d'intérieur préfabriqué avec fixation par trapèze ou système de fixation similaire, jusqu'au 18ème anniversaire (groupe cible A1) T 617,84 4. Entretien, réparation et adaptation Sur-mesure : 658932 - 658943 Entretien, réparation et adaptation d'une orthèse d'assise, par T 20, pour le montant total de l'orthèse d'assise y compris les accessoires remboursés, par année T 4 Préfab : 658954 - 658965 Entretien, réparation et adaptation d'un châssis d'intérieur pour une orthèse d'assise, par T 20, pour le montant total du châssis d'intérieur, par année T 2 » ;4° Le § 2 est remplacé par ce qui suit : « § 2.Les prestations visées au § 1er (orthèses, prothèses et appareils orthopédiques) ne sont remboursées que si elles ont été prescrites, tant pour la première fourniture que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste en chirurgie, en chirurgie orthopédique, en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en neurochirurgie, en médecine physique et en revalidation, en rhumatologie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en pédiatrie ou en gynécologie-obstétrique, à l'exception, du lombostat en coutil et métal qui peut être prescrit par tout médecin, des chaussures et applications orthopédiques qui peuvent seulement être prescrites par les médecins dont il est question au § 7, des semelles orthopédiques qui peuvent seulement être prescrites par les médecins dont il est question au § 8, des prothèses myoélectriques qui peuvent être prescrites seulement par les médecins dont il est question au § 12, des prothèses des membres inférieurs qui peuvent seulement être prescrites par les médecins dont il est question au § 13, des vêtements compressifs et masques pour grands brûlés qui peuvent seulement être prescrits par les médecins dont il est question au § 18 et des orthèses d'assise qui peuvent seulement être prescrites par les médecins dont il est question au § 26. » ; 5° Dans le texte en néerlandais, le mot "geneesheer" est chaque fois remplacé par le mot "arts";6° Dans le texte en néerlandais, le mot "geneesheer-specialist" est chaque fois remplacé par le mot "arts-specialist";7° Dans le texte en néerlandais, le mot "geneesheren-specialisten" est chaque fois remplacé par le mot "artsen-specialisten";8° Dans le texte en néerlandais, le mot "geneesheren" est chaque fois remplacé par le mot "artsen";9° Dans le texte en néerlandais, le mot "adviserend geneesheer" est chaque fois remplacé par le mot "adviserend arts";10° après le § 25, un § 26, rédigé comme suit, est inséré : « § 26.Orthèses d'assise ODLF/OLF 1. Définitions Description générique : Orthèse en forme de coquille, offrant un soutien orthopédique au moins à hauteur des cuisses, du bassin, de la colonne vertébrale et soutenant au minimum la 1/2 du tronc dans la profondeur (plan sagittal). Abréviation générique : SeO (Seat Orthosis), ODLF/OLF Synonyme : Siège-coquille, corset-siège Définition : Une orthèse d'assise est un dispositif externe destiné à soutenir les structures et fonctions anatomiques du système neuromusculaire et du squelette, et éventuellement les corriger. Il soutient le tronc, le bassin et les cuisses.

Topographie : L'orthèse d'assise dorso-lombo-fémorale (ODLF) englobe au moins les cuisses ou parties de celles-ci, le bassin, la colonne vertébrale lombaire, la colonne vertébrale thoracique ainsi que complètement les omoplates.

L'orthèse d'assise lombo-fémorale (OLF) englobe au moins les cuisses ou parties de celles-ci, le bassin, la colonne lombaire mais libère (éventuellement partiellement) les omoplates.

Par orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure, il faut entendre : Fabriqué sur mesure signifie adapté aux caractéristiques biomécaniques et fonctionnelles du bénéficiaire.

ET Orthèse d'assise conçue entièrement individuellement et fabriquée complètement sur mesure selon un concept tridimensionnel (empreinte plâtrée, coussin à dépression, empreinte numérique ou autre système de prise de mesure tridimensionnel).

ET Les éléments sont fabriqués à partir de matières premières (cuir, matériau indéformable, bois, métal, textile, ...) éventuellement associées à des composants repris au groupe principal XII. 2.

ET La fabrication, l'adaptation et la finition s'effectuent en collaboration avec un atelier d'orthopédie.

Par composant, il faut entendre : Un élément fourni par l'industrie (barre, verrou, mécanisme à ressort, engrenage, articulations, ...) qui est adapté aux mensurations du bénéficiaire.

Par accessoire fabriqué individuellement sur mesure, il faut entendre : Accessoire conçu entièrement individuellement et fabriqué complètement sur mesure selon un concept tridimensionnel (empreinte plâtrée, coussin à dépression, empreinte numérique ou autre système de prise de mesure tridimensionnel).

ET Les accessoires (Groupe principal XII.1) sont fabriqués à partir de matières premières (cuir, matériau indéformable, bois, métal, textile, ...) éventuellement associées à des composants repris au groupe principal XII. 2.

ET La fabrication, l'adaptation et la finition s'effectuent en collaboration avec un atelier d'orthopédie.

Par accessoire préfabriqué, il faut entendre : Adaptation préfabriquée livrée comme produit fini (concept prêt à l'emploi) par l'industrie au dispensateur. Elle est choisie en fonction de mesures bien déterminées. Un schéma de mesures définit la mesure correcte. L'accessoire peut être placé sur une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure.

ET Le montage, l'alignement et la finition s'effectuent avec du petit outillage et, si nécessaire, avec une intervention limitée de l'atelier d'orthopédie. 2. Dispositions et conditions spécifiques pour la fabrication et la délivrance 2.1. L'orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et les accessoires fabriqués sur mesure ne peuvent être délivrés et remboursés que si toutes les conditions suivantes sont remplies : a) la prise de mesure est effectuée par le dispensateur lui-même, de manière tridimensionnelle : empreinte plâtrée, coussin à dépression, empreinte numérique ou autre système de prise de mesure tridimensionnel).Les mesures prises avec un compas et/ou mètre ruban peuvent figurer dans le dossier technique pour le compléter mais ne suffisent pas en elles-mêmes. b) l'empreinte tridimensionnelle est utilisée pour la fabrication de l'orthèse d'assise.c) l'orthèse d'assise doit être essayée au moins une fois avant la délivrance définitive.Si nécessaire, des adaptations sont réalisées. d) lors de la délivrance, le dispensateur positionne lui-même le bénéficiaire dans l'orthèse d'assise avec les accessoires éventuels et apporte si nécessaire des adaptations techniques.e) l'orthèse d'assise est conforme à la prescription médicale f) l'orthèse d'assise est adaptée et répond aux besoins individuels du bénéficiaire.g) toutes les indications relatives à l'utilisation et à l'entretien du produit sont communiquées au bénéficiaire ou à son représentant légal. Le dispensateur tient un dossier technique reprenant au moins les données suivantes : a) la description du produit à délivrer ;b) La preuve de la prise de mesure tridimensionnelle (ex.photos, empreinte plâtrée, schéma(s) de mesure et/ou fichiers numériques). c) la description des matériaux et composants utilisés. 2.2. Les accessoires préfabriqués ne peuvent être délivrés et remboursés que si toutes les indications relatives à l'utilisation et à l'entretien du produit sont communiquées au bénéficiaire ou à son représentant légal. 3. Indications 3.1. Groupe cible Groupe cible A : bénéficiaires atteints d'une affection congénitale, d'une affection ou d'une lésion acquise avant le 18ème anniversaire : Groupe cible A1 : bénéficiaires jusqu'au 18ème anniversaire Groupe cible A2 : bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire Groupe cible B : bénéficiaires ayant besoin d'une orthèse d'assise à partir du 18ème anniversaire : Groupe cible B1 : bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire, après utilisation d'une voiturette de maintien et de soins Groupe cible B2 : bénéficiaires à partir du 18ème anniversaire, en situation exceptionnelle 3.2. Objectif d'utilisation Une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure est destinée à soutenir le bénéficiaire confronté tant à un problème de mobilité que de positionnement.

L'orthèse d'assise est destinée à un usage définitif, de longue durée et quotidien.

L'orthèse d'assise est destinée aux bénéficiaires chez qui la perte ou le trouble des fonctions ou des structures anatomiques du dos, de l'assise, de la tête et/ou des membres supérieurs et des membres inférieurs, nécessite un soutien. L'orthèse d'assise vise à soutenir le bénéficiaire, à le positionner, à le stabiliser et/ou à le corriger, et/ou à minimaliser les forces de compression et de cisaillement afin d'éviter les escarres.

Ces objectifs ne peuvent être atteints qu'avec une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure. Ceci signifie qu'aucune aide à la mobilité préfabriquée remboursée et ses adaptations préfabriquées ni aucune orthèse du tronc ne répond aux besoins du bénéficiaire. 3.3. Indications fonctionnelles Le bénéficiaire doit présenter tant un problème de mobilité qu'un problème de positionnement.

En raison des conditions ci-dessous, il existe un risque d'escarres qui nécessite de réduire et/ou de redistribuer la charge causée par les forces de compression et de cisaillement. 3.3.1. Problème de mobilité Le bénéficiaire appartenant au groupe cible A présente des limitations très sévères de la fonction des membres inférieurs et utilise une voiturette pour effectuer ses déplacements.

Le bénéficiaire appartenant au groupe cible B présente des limitations très sévères de la fonction des membres inférieurs, et est entièrement dépendant d'une voiturette pour effectuer ses déplacements. 3.3.2. Problème de positionnement Le bénéficiaire présente un problème de positionnement sévère et satisfait à une des deux conditions énumérées ci-dessous : a) Il existe un trouble sévère des structures anatomiques et/ou fonctionnelles de la colonne vertébrale : Déformation prononcée ou autre trouble dans des structures anatomiques de la colonne vertébrale lombaire et/ou thoracique, et/ou trouble sévère de la fonction des muscles du tronc ;en ce qui concerne la force musculaire et/ou le tonus musculaire : activité musculaire trop faible ou excessive.

En raison de ces troubles, le tronc, et éventuellement la ceinture scapulaire, la tête et le cou, ne peuvent pas être maintenus dans une position correcte pendant la position assise de longue durée, sans orthèse d'assise fabriquée sur mesure. b) Il existe un trouble sévère des structures anatomiques et/ou fonctionnelles de la ceinture pelvienne et/ou des muscles du fémur et/ou un trouble sévère de la fonction des muscles de la ceinture pelvienne et/ou des muscles du fémur ;en ce qui concerne la force musculaire et/ou le tonus musculaire : activité musculaire trop faible ou excessive.

En raison de ces troubles, le bassin et les hanches ne peuvent pas être maintenus dans une position correcte pendant la position assise de longue durée, sans orthèse d'assise fabriquée sur mesure. 4. Procédure de demande d'intervention de l'assurance 4.1. Généralités 4.1.1. Prescripteurs Les prestations figurant au § 1er, A. groupes principaux IX et XII sont uniquement remboursées pour les bénéficiaires du groupe-cible si elles ont été prescrites, tant pour la première délivrance que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, en médecine physique et revalidation, en rhumatologie, en neurologie, en neuropsychiatrie ou en pédiatrie. 4.1.2. Procédure pour la première demande 4.1.2.1. Dispositions générales pour tous les bénéficiaires Lors de la première demande d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure, la prescription doit être établie par une équipe multidisciplinaire et être signée par le médecin spécialiste repris au 4.1.1. et l'ergothérapeute et/ou le kinésithérapeute de cette équipe.

Le dispensateur introduit une demande d'intervention de l'assurance pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure auprès du médecin-conseil de la mutualité du bénéficiaire. Cette demande comporte la prescription médicale et le rapport de motivation.

Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance pour tous les bénéficiaires.

Le médecin-conseil réagit à la demande introduite dans les 25 jours ouvrables. Cette réaction peut comporter les décisions suivantes : a) la demande est approuvée.b) la demande est rejetée sur base d'une motivation circonstanciée.c) la demande est incomplète ou exige un complément d'information. Dans ce cas, le médecin-conseil dispose à nouveau de 25 jours ouvrables pour prendre sa décision, à compter de la date de réception de ce complément d'information. d) le bénéficiaire est soumis à un examen physique.Le délai de décision du médecin-conseil est prolongé de 25 jours ouvrables.

En l'absence de réponse du médecin-conseil dans les délais susmentionnés, la demande introduite est approuvée.

La délivrance doit avoir lieu dans un délai de 75 jours ouvrables, à compter de la date d'approbation du médecin-conseil, sauf cas de force majeure démontré.

Le dispensateur informe le bénéficiaire du fait que l'orthèse d'assise est à la charge du bénéficiaire si la délivrance s'effectue, à sa demande, avant que la décision du médecin-conseil ne soit connue. En cas de différend, la preuve que l'information a été donnée doit être fournie par le dispensateur.

Après la délivrance, l'attestation de délivrance est envoyée à la mutualité du bénéficiaire.

Le médecin-conseil peut vérifier après une délivrance si celle-ci a été exécutée conformément à la prescription médicale et aux dispositions de la nomenclature des prestations de santé. 4.1.2.2. Dispositions complémentaires pour le bénéficiaire appartenant au groupe cible B1 : Pour pouvoir prétendre à une intervention de l'assurance pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure pour le bénéficiaire appartenant au groupe cible B1, en plus des dispositions figurant au 4.1.2.1., les conditions suivantes doivent également être satisfaites : Le bénéficiaire a fait usage depuis sa lésion ou affection acquise d'une voiturette manuelle de maintien et de soins remboursée. Il apparaît que la voiturettes de maintien et de soins ne remédie pas suffisamment aux problèmes de mobilité et de positionnement.

Le médecin qui a prescrit la voiturette manuelle de maintien et de soins, ou le médecin traitant, réfère dans ce cas le bénéficiaire vers un médecin spécialiste repris au 4.1.1. et dresse un rapport d'envoi.

Ce rapport doit faire apparaître combien de temps le bénéficiaire a fait usage de la voiturette manuelle de maintien et de soins et pourquoi elle n'apporte pas un soutien suffisant et ne répond plus aux besoins du bénéficiaire. Cette motivation est jointe à la prescription de l'orthèse d'assise.

La prescription d'une orthèse d'assise doit ensuite être établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1., et être cosignée par un ergothérapeute, un kinésithérapeute ou un praticien de l'art infirmier chargé des soins quotidiens du bénéficiaire. 4.1.2.3. Dispositions complémentaires pour le bénéficiaire appartenant au groupe cible B2 : Pour pouvoir prétendre à une intervention de l'assurance pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure pour le bénéficiaire appartenant au groupe cible B2, en plus des dispositions figurant au 4.1.2.1., les conditions suivantes doivent également être satisfaites Le bénéficiaire doit se trouver dans la situation exceptionnelle suivante : la gravité des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles responsables du problème de positionnement est de nature telle qu'on peut raisonnablement prévoir qu'une voiturette manuelle de maintien et de soins ne permet pas d'offrir une solution satisfaisante.

Le caractère exceptionnel de la situation doit ressortir de façon détaillée de la prescription médicale. Cette prescription est établie conjointement par un médecin spécialiste repris au 4.1.1. et par un ergothérapeute et/ou un kinésithérapeute. Le médecin traitant ou un praticien de l'art infirmier peuvent la cosigner à titre facultatif.

Le médecin-conseil prend une décision dans les 25 jours ouvrables suivant réception de la demande, et ce après un examen physique du bénéficiaire.

En l'absence de réponse du médecin-conseil dans les délais susmentionnés, la demande introduite est approuvée. 4.1.3. Procédure pour le renouvellement 4.1.3.1. Renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et accessoires/composants y afférents, pour tous les bénéficiaires En cas de renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure par une prestation pour le même groupe cible avec accessoires identiques et concept identique, le dispensateur introduit une notification. Cette notification comprend la prescription médicale et l'attestation de délivrance.

La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1 4.1.3.2. Renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et accessoires/composants y afférents avec changement de concept, pour tous les bénéficiaires Par changement de concept, il faut entendre : a) une modification de l'indication consécutive à une évolution anatomique et/ou fonctionnelle du bénéficiaire exigeant une autre approche du positionnement ou b) l'évolution d'une OLF vers une ODLF (ou inversement) ou c) l'ajout d'un appuie-tête et/ou d'un repose-jambes ou d'un repose-pied et/ou d'accoudoirs et/ou d'un plot d'abduction ou d) l'utilisation d'une nouvelle technique de conception suite à des évolutions technologiques Renouvellement groupe cible A : La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1., et est cosignée par un ergothérapeute, ou un kinésithérapeute, ou un praticien de l'art infirmier chargé des soins quotidiens du bénéficiaire, ou par le médecin traitant.

Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance.

Renouvellement groupe cible B : La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1.

Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance. 4.1.3.3. Renouvellement d'un châssis d'intérieur La prestation 658910 - 658921 ne peut être renouvelée que tous les trois ans avec un maximum de quatre prestations par bénéficiaire, jusqu'à son 18ème anniversaire. 4.1.3.4. Renouvellement anticipé pour tous les bénéficiaires Si l'utilisateur subit des modifications imprévisibles et importantes au niveau de la fonction du système locomoteur ou au niveau des structures anatomiques, et qu'un renouvellement anticipé s'avère nécessaire, le dispensateur peut à cet effet adresser une demande au médecin-conseil.

La demande motivée de renouvellement anticipé d'une ODLF/OLF et/ou de ses accessoires et composants comprend : a) la prescription médicale du médecin spécialiste repris au 4.1.1. avec justification médicale pour le renouvellement anticipé en mentionnant l'évolution de l'état anatomique et fonctionnel entre la date de la dernière délivrance et la demande de renouvellement anticipé ; b) le rapport de motivation établi par le dispensateur. L'intervention pour remplacement anticipé ne peut être accordée pour des appareils réparables ou adaptables, pour des appareils mal confectionnés et qui ne conviennent donc pas au bénéficiaire, ou en cas de perte ou de détérioration par négligence.

Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance. 4.2. Documents 4.2.1. Prescription médicale Dans la prescription médicale, le médecin spécialiste repris au 4.1.1. (et/ou éventuellement l'équipe multidisciplinaire) décrit le diagnostic et la situation médicale actuelle (nature et sévérité des problèmes de mobilité et de positionnement et des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles).

La prescription médicale est signée par le prescripteur et, en fonction du groupe-cible, par un ergothérapeute et/ou un kinésithérapeute et/ou un praticien de l'art infirmier chargé des soins quotidiens du bénéficiaire et/ou le médecin traitant (voir 4.1.2. et 4.1.3.).

Pour établir la prescription médicale, il convient d'utiliser le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs.

Pour le groupe cible B1, il convient de joindre le rapport d'envoi du médecin qui a prescrit la voiturette manuelle de maintien et de soins ou du médecin traitant adressé au médecin spécialiste repris au 4.1.1.

Pour le groupe cible B2, il convient de motiver de façon circonstanciée, dans la prescription médicale, le caractère exceptionnel de la situation. 4.2.2. Rapport de motivation Dans le rapport de motivation, le concept de l'orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et tous les accessoires/composants, sont décrits et motivés de façon détaillée en mentionnant les prestations correspondantes. Ce document est toujours complété par le dispensateur.

Pour établir le rapport de motivation, il convient d'utiliser le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs. 4.2.3. Attestation de délivrance L'attestation de délivrance est établie par le dispensateur.

L'attestation est signée au moment de la délivrance par le bénéficiaire ou son représentant légal, comme défini dans la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 26/09/2002 numac 2002022737 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi relative aux droits du patient fermer relative aux droits du patient.

Pour établir l'attestation de délivrance, il convient d'utiliser le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la commission de conventions orthopédistes-organismes assureurs. 4.2.4. Document justificatif Le dispensateur fournit également au bénéficiaire un document justificatif qui reprend toutes les informations nécessaires (prestations, prix attesté, prix de remboursement, montant à charge du bénéficiaire, date de délivrance, nom du dispensateur) dans le but d'informer le bénéficiaire. 5. Délais de renouvellement Les prestations figurant au § 1er, A.groupes principaux IX et XI peuvent être renouvelées après un délai, à partir de la date de la délivrance précédente, de: a) un an pour les bénéficiaires auxquels la précédente orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure a été délivrée avant le 18ème anniversaire.b) trois ans pour les bénéficiaires auxquels la précédente orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure a été délivrée à partir du 18ème anniversaire et avant le 65ème anniversaire.c) cinq ans pour les bénéficiaires auxquels la précédente orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure a été délivrée à partir du 65ème anniversaire. Le délai de renouvellement pour la prestation 658910 - 658921 est de trois ans, avec un maximum de quatre prestations par bénéficiaire, jusqu'au 18ème anniversaire. 6. Cumuls et non-cumuls Une intervention de l'assurance pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et les accessoires et composants sur mesure correspondants ne peut être accordée que si l'orthèse d'assise peut être placée sur un châssis pour siège-coquille ou une voiturette, délivré(e) en même temps que l'orthèse d'assise ou remboursé(e) dans le passé. Exclusivement pour les bénéficiaires appartenant au groupe-cible A1, une intervention de l'assurance pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et les accessoires et/ou composants sur mesure correspondants est également possible si l'orthèse d'assise est placée sur un châssis d'intérieur (prestation 658910 - 658921) ou sur un tricycle orthopédique remboursé.

Pour le groupe cible A1, la prestation 658910 - 658921 peut être cumulée avec un châssis pour siège-coquille.

Les prestations 658814 - 658825 (Système de tête, mono axial) et 658836 - 658840 (Système de tête, triaxial) ne sont pas cumulables entre elles.

Les prestations figurant au § 1er, A. groupe principal XII, 1.

Accessoires fabriqués sur mesure et 2. Composants adaptés individuellement sur mesure ne peuvent être cumulées avec leurs prestations correspondantes de la réglementation relative au remboursement des aides à la mobilité et leurs adaptations.

Les prestations 658490 - 658501, 658512 - 658523, 658696 - 658700, 658814 - 658825, 658836 - 658840, 658873 - 658884 et 658895 - 658906 ne peuvent pas être cumulées avec une OLF (654776 - 654780, 654813 -654824). 7. Entretien, réparation et adaptation Pour l'entretien annuel de l'orthèse d'assise et ses accessoires et composants remboursés, un forfait est prévu.Par cet entretien, en cas d'usage normal par le bénéficiaire, l'orthèse d'assise reste fonctionnelle et utilisable et continue à répondre aux besoins de mobilité et de positionnement du bénéficiaire.

Le montant total de l'entretien annuel est calculé sur base du prix total remboursé de l'orthèse d'assise avec les accessoires et composants remboursés.

L'intervention pour l'entretien et la réparation consiste en un forfait (principe d'omnium). Cela implique que le coût de l'entretien et de la réparation et de l'adaptation éventuelle pour la partie remboursée de l'orthèse d'assise, des accessoires et des composants sont couverts par ce forfait. Ce montant peut être attesté de manière scindée à différents moments d'une année. Cette intervention exclut le remboursement d'une nouvelle orthèse d'assise pendant une période de six mois.

L'entretien comprend au minimum la révision complète de l'orthèse d'assise, des accessoires et des composants tant en ce qui concerne l'aspect fonctionnel que celui de l'hygiène.

L'intervention de l'assurance pour ces coûts peut uniquement être octroyée sur base de l'attestation de délivrance. Les montants portés en compte doivent être en rapport avec les travaux exécutés. 8. Critères minimums en matière de fabrication et définitions techniques 8.1. Orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure : L'orthèse d'assise est enveloppante (à savoir qu'elle contient au moins sur un côté la moitié du tronc dans la profondeur) de manière à ce que le plus possible de surfaces corporelles soient soutenues et que la position soit orientée. La forme de base de cette orthèse peut, en fonction du traitement visé, être constituée en une ou plusieurs parties articulées entre elles. Si une flexion et /ou une extension de hanche ajustable est nécessaire, une charnière de hanche avec secteur est fixée sur l'orthèse d'assise. Grâce à ce montage, le dossier peut être incliné par rapport à l'assise. L'orthèse d'assise peut être basculée dans sa totalité par le système de basculement du châssis.

La coquille externe de l'orthèse d'assise est constituée d'un matériau rigide et peut éventuellement contenir une vague ou un plot d'abduction rigide. Cette coquille externe peut être divisée en plusieurs segments. La face intérieure est constituée d'un matériau confortable et ce en fonction des besoins prévus. 8.2. Accessoires fabriqués individuellement sur mesure : 658490 - 658501 Appuie-tête moulé anatomiquement L'appuie-tête est fabriqué sur mesure, soutient la tête et est réalisé avec un support à visée thérapeutique. L'appuie-tête est fixé sur le dossier de l'orthèse d'assise. (à combiner avec la prestation 658814 - 658825 ou 658836 - 658840). 658512 - 658523 Repose-bras moulé anatomiquement (par membre) Le repose-bras est fabriqué sur mesure et fait partie de l'orthèse d'assise. 658534 - 658545 Repose-jambe moulé anatomiquement (par membre) Le repose-jambe fait partie de l'orthèse d'assise.

Il comprend un segment moulé avec garnissage. L'ensemble doit être réalisé en cuir, skaï, alcantara, coating ou une autre matière comparable. Pour les enfants, la palette pose-pied doit être adaptable en hauteur afin de suivre le processus de croissance. 658556 - 658560 Palette pose-pied (par pied) Palette qui soutient le pied et est adaptable en hauteur. Un segment-pied moulé peut être monté sur cette palette. 658571 - 658582 Repose-jambes bilatéral monobloc moulé y compris la palette pose-pieds Ce repose-jambes est en une partie et inclut les deux jambes. Il est constitué d'une plaque dorsale et est relié dans son intégralité à l'orthèse d'assise. Cet élément comprend également une palette pose-pieds. 658593 - 658604 Repose-pied moulé avec fixation au pied et/ou à la cheville moulée anatomiquement (par pied) Le segment-pied avec fixation est moulé avec un rebord et peut être pourvu d'une sangle réglable afin de fixer le pied. Ce support est positionné sur la palette pose-pied. 658615 - 658626 Tablette sur mesure avec système de fixation (groupe cible A1) La tablette est composée d'une plaque en matière plastique, bois, métal ou matériau similaire, adaptée à la forme de l'orthèse d'assise et est fixée sur l'orthèse d'assise ou sur le châssis. La tablette est réglable en hauteur, et est basculante et/ou amovible. 658630 - 658641 Plot d'abduction amovible, fixé sur l'assise Le plot d'abduction est amovible au moyen d'un bouton poussoir ou d'un système comparable et est monté sur l'orthèse d'assise. Ce plot est adapté aux besoins du bénéficiaire tant au niveau de la hauteur que de la largeur. 658652 - 658663 Barre d'appui infra-patellaire rigide et réglable en cas de défaut de posture de la hanche et/ou fixation du bassin Le support infra-patellaire est un soutien de genou rigide et réglable. 658674 - 658685 Barre d'appui supra fémorale rigide et réglable Le support supra fémoral est un soutien fémoral rigide et réglable. 658696 - 658700 Dossier amovible (groupe cible A1) La fixation de dossier amovible comprend au minimum deux montants ou système comparable, fixés sur la partie dorsale. Le dossier avec fixation est relié à la partie lombaire de l'orthèse d'assise au moyen d'une fixation placée individuellement. Le dossier est amovible, ce qui permet d'enlever facilement un segment de 1/3 à 2/3 du dossier. 8.3. Composants adaptés individuellement sur mesure 658711 - 658722 Articulation hanche (par axe de rotation mécanique) L'articulation est constituée d'une articulation en métal, qui offre la possibilité de mobiliser l'articulation de hanche en flexion ou en extension. Si le mouvement des deux membres ne peut se faire de façon indépendante, une seule articulation peut être attestée. 658733 - 658744 Articulation genou (par axe de rotation mécanique) L'articulation est constituée d'une articulation en métal, qui offre la possibilité de mobiliser l'articulation de genou en flexion ou en extension. Si le mouvement des deux membres ne peut se faire de façon indépendante, une seule articulation peut être attestée. 658755 - 658766 Articulation cheville (par axe de rotation mécanique) L'articulation est constituée d'une articulation en métal, qui offre la possibilité de régler l'articulation de cheville. Si le mouvement des deux membres ne peut se faire de façon indépendante, une seule articulation peut être attestée. 658770 - 658781 Verrou (par axe de rotation mécanique) Le verrou est un élément monté sur l'articulation qui offre la possibilité de bloquer une articulation dans un angle bien défini. Si le mouvement des deux membres ne peut se faire de façon indépendante, une seule articulation peut être attestée. 658792 - 658803 Secteur (par axe de rotation mécanique) Le secteur fait partie de l'articulation mécanique et permet d'ajuster l'angle de l'articulation. Si le mouvement des deux membres ne peut se faire de façon indépendante, une seule articulation peut être attestée. 658814 - 658825 Système de tête, mono axial Le système de tête mono axial est un système réglable uniquement en hauteur et ce via un système d'articulation en métal, réglable et monté sur l'orthèse d'assise. Il est toujours doté d'un appuie-tête simple par mesure de sécurité lors des déplacements du patient. 658836 - 658840 Système de tête, triaxial Le système de tête triaxial est un système permettant de régler l'appuie-tête dans les trois axes (hauteur, inclinaison et avant/arrière), et ce via un système d'articulation en métal, réglable et monté sur l'orthèse d'assise. Il est toujours doté d'un appuie-tête simple par mesure de sécurité lors des déplacements du patient. 658851 - 658862 Fixation du bassin La fixation du bassin est constituée d'une ceinture avec rembourrages à hauteur de la crête pelvienne. La fixation sur l'orthèse d'assise se fait au moyen de deux sangles ajustables. 658873 - 658884 Fixation du thorax La fixation de thorax comprend une plaque thoracique ou une petite veste thoracique en matière souple, cuir ou autre produit similaire, avec fixation sur l'orthèse d'assise, à hauteur du thorax et/ou du bassin et/ou latéralement. 658895 - 658906 Fixation de l'épaule (par épaule) La fixation d'épaule comprend une sangle et/ou une barre de soutien qui fixe une ou deux épaules. 8.4. Accessoire préfabriqué 658910 - 658921 Châssis d'intérieur préfabriqué avec fixation par trapèze ou système de fixation similaire, jusqu'au 18ème anniversaire (groupe cible A1) Cet accessoire est limité au groupe cible A1. Le châssis d'intérieur préfabriqué est un système qui comporte au moins 4 petites roues permettant de déplacer l'enfant à l'intérieur de la maison dans l'orthèse d'assise. La fixation de l'orthèse d'assise sur le châssis se fait au moyen d'un raccord fourni avec le châssis qui permet de retirer facilement l'orthèse. Un système d'inclinaison est également prévu. Une barre de poussée est également éventuellement présente. Le choix est effectué en fonction des critères fonctionnels et biomécaniques ainsi que des critères de la taille et du poids du bénéficiaire. »

Art. 2.§ 1. Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge. § 2. En ce qui concerne l'entrée en vigueur du présent arrêté, les dispositions transitoires suivantes sont d'application : 1° Les demandes d'intervention de l'assurance obligatoire sont traitées selon la nomenclature d'application au moment de la date de rédaction de la prescription.2° La délivrance d'une orthèse d'assise avec une prescription postérieure à l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature suit la procédure des groupes-cibles respectifs A1, B1 et B2 comme s'il s'agissait d'une première délivrance (voir art.29, § 26, 4.1.2). Les bénéficiaires appartenant au groupe-cible A2, pour lesquels une première orthèse d'assise a été délivrée avant le 18ème anniversaire, demandent leur première orthèse d'assise dans la nouvelle nomenclature selon la procédure d'un renouvellement avec changement de concept (voir art. 29, § 26, 4.1.3.2). 3° Une orthèse d'assise délivrée sous le numéro de nomenclature 646251 - 646262, 646273 - 646284, 646295 - 646306 ou 646310 - 646321 peut être renouvelée lorsque le délai de renouvellement prévu dans l'article 29, § 4, est échu.4° A partir de l'entrée en vigueur du présent arrêté, le numéro de nomenclature 658932 - 658943 est utilisé pour l'entretien et la réparation d'une orthèse d'assise délivrée sous le numéro de nomenclature 646251 - 646262, 646273 - 646284, 646295 - 646306 ou 646310 - 646321.Les dispositions sous l'article 29, § 26, 7.

Réparation et adaptation et entretien sont par ailleurs d'application.

Art. 3.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 9 avril 2020.

PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique.

M. DE BLOCK

25 FEVRIER 2019. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 22, 11° ;

Vu le Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu l'avis de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs du 5 juin 2018 ;

Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 25 février 2019 ;

Arrête :

Article 1er.L'article 6, § 1er, 7°, du Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que modifié en dernier lieu par le règlement du 16 décembre 2019, est complété par deux alinéas rédigés comme suit: "- une prescription médicale pour orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure, conforme au modèle repris à l'annexe 92; - un rapport de motivation pour une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure, conforme au modèle repris à l'annexe 92bis; » ;

Art. 2.Dans le même règlement, les annexes 92 et 92bis, jointes au présent règlement, sont ajoutées.

Art. 3.Le présent règlement entre en vigueur le 1er juin 2020.

Bruxelles, le 25 février 2019 Le Fonctionnaire Dirigeant, A. GHILAIN Le Président, J. VERSTRAETEN

Pour la consultation du tableau, voir image