2 OCTOBRE 2003. - Arrêté royal portant approbation du premier contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et fixant des mesures en vue du classement de cette Caisse parmi les institutions publiques de sécurité sociale

RAPPORT AU ROI Sire, L'arrêté royal que nous avons l'honneur de soumettre à la signature de votre Majesté a pour objet principal d'exécuter un certain nombre de dispositions de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux de pensions, qui a introduit en sécurité sociale le concept des contrats d'administration.

Depuis les années '80, la responsabilisation des acteurs de la sécurité sociale est une préoccupation politique importante. Il s'agit de préserver les acquis de la sécurité sociale tout en assurant un financement durable. Une nouvelle étape a été franchie en 2002 avec la mise en oeuvre des premiers contrats d'administration conclus entre l'Etat belge et des parastataux sociaux. Le but est de doter la sécurité sociale d'un nouveau cadre de travail qui, grâce à une responsabilisation de la gestion administrative, permettra d'accroître l'efficacité des services offerts.

Principes généraux des contrats d'administration.

Dans le rapport au Roi de l'arrêté précité du 3 avril 1997, un contrat d'administration y est défini comme étant « une convention entre l'organe qui délègue (l'Etat) et l'organe qui exécute la tâche (l'institution de sécurité sociale : le comité de gestion et la personne chargée de la gestion journalière), ce dernier devant fournir un certain produit (c'est-à-dire un service) en disposant pour ce faire d'une liberté suffisante dans la détermination de l'organisation interne et dans l'utilisation du budget qui lui est accordé. » Il y est aussi précisé que « les contrats d'administration avec les organismes de sécurité sociale ont uniquement trait à la gestion des organismes et non au contenu des programmes sociaux. Les changements généraux par rapport à la situation administrative antérieure concernent : - la définition formelle des produits (« output »); - l'attribution des moyens (« input ») nécessaires; - l'attribution de pouvoirs plus étendus quant à l'utilisation des moyens; - les accords conclus quant à la surveillance de l'évolution et la justification; - les contrats explicites dans lesquels tout ceci est fixé.

Ce type de contrat offre principalement les avantages suivants : une gestion plus efficiente par l'organisme, une prise de conscience accrue du coût, ce qui entraînera des économies, une plus grande satisfaction dans le travail et des processus décisionnels plus rapides. » Les autorités politiques restent donc compétentes pour définir la politique sociale, dans le respect des procédures de concertation avec les partenaires sociaux, et pour attribuer les missions aux organismes parastataux. Une fois ces missions définies, ceux-ci sont tenus responsables de leur exécution et du degré d'efficacité de cette exécution dans le cadre de l'autonomie de gestion qui leur sera accordée. Le but des contrats d'administration est de responsabiliser les institutions publiques de sécurité sociale en matière d'efficacité administrative.

La relation de tutelle existant actuellement entre un Ministre et un organisme sera remplacée par une relation contractuelle définissant les engagements de chacun. Concrètement, le contrat d'administration définit les missions de l'organisme, fixe des objectifs en matière d'efficacité administrative, ainsi qu'un budget de gestion devant lui permettre de réaliser ces objectifs. Par ailleurs, un nouveau cadre légal et réglementaire fournit à l'organisme une plus grande autonomie en matière de budget et de personnel.

Le contrat d'administration règle les matières suivantes (article 5, § 2, de l'arrêté royal du 3 avril 1997) : « 1° les tâches que l'institution assume en vue de l'exécution de ses missions qui lui sont confiées par ou en vertu de la loi ou par décision du Gouvernement; 2° les objectifs quantifiés en matière d'efficacité et de qualité concernant ces tâches;3° dans la mesure où les institutions ont des contacts directs avec le public, les règles de conduite vis-à-vis du public;4° les méthodes permettant de mesurer et de suivre le degré de réalisation des objectifs et des règles de conduite;5° le mode de calcul et la détermination des crédits de gestion mis à disposition pour l'exécution de ces tâches;6° le mode de calcul et la détermination du montant maximal des crédits en matière de personnel réservés aux agents statutaires;7° dans le cadre déterminé par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les sanctions positives pour l'institution en cas de respect des engagements découlant du contrat d'administration;8° dans le cadre déterminé par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les solutions possibles ou les sanctions en cas de non-respect par l'une des parties de ses engagements découlant du contrat d'administration. Le Roi fixe la date d'entrée en vigueur du § 2, 7° et 8°. » Les premiers contrats d'administration seront conclus pour une durée de trois ans.

Le degré de réalisation des objectifs sera déterminé sur base d'indicateurs qui seront mesurés périodiquement et qui seront repris dans des tableaux de bord. A côté de cela, les institutions publiques de sécurité sociale établiront un plan d'administration, plan qui indiquera la façon dont les tâches attribuées seront exécutées en vue de la réalisation des objectifs définis dans le contrat d'administration.

Le budget des institutions publiques de sécurité sociale ayant conclu un contrat sera constitué de deux parties : - un budget des missions comprenant les recettes et les dépenses relatives aux missions légales de l'institution; - un budget de gestion comprenant les recettes et les dépenses relatives à la gestion de l'institution.

Dans le budget de gestion, on distinguera : - les dépenses de personnel; - les dépenses de fonctionnement; - les dépenses d'investissement.

Le budget de gestion ne peut comporter que des crédits limitatifs, à l'exception des crédits relatifs aux impôts, redevances dues en vertu de dispositions fiscales ou relatifs à des procédures ou décisions judiciaires. L'organe de gestion pourra toutefois décider de transférer des crédits dans le budget de gestion d'un même exercice budgétaire moyennant l'avis favorable du commissaire du gouvernement représentant le Ministre du budget.

Les crédits prévus pour les dépenses d'investissement ou pour les dépenses de fonctionnement liées au programme d'investissements, qui n'auront pas été utilisés pendant l'exercice budgétaire, seront réinscrits dans le budget de gestion de l'exercice suivant, pour autant que cela soit nécessaire à l'exécution du programme d'investissement. Le budget des missions pourra, lui, comporter des crédits non limitatifs.

En matière de personnel, l'organe de gestion pourra fixer de manière autonome le cadre organique. Celui-ci décrira l'ensemble des emplois qui sont ou peuvent être occupés par des agents statutaires ou du personnel contractuel. Une relation sera établie entre le cadre organique et l'organigramme fonctionnel de l'institution, jetant ainsi la base d'une véritable politique en matière de personnel.

Le contrôle sera exercé comme précédemment par l'intermédiaire de deux commissaires du gouvernement : un, représentant le ministre de tutelle et un autre, représentant le Ministre du Budget. Le rôle de ces commissaires est toutefois élargi : « Les commissaires devront être considérés comme les représentants du gouvernement dans le cadre d'une relation contractuelle où les deux parties s'efforcent ensemble d'atteindre les objectifs fixés. Ceci implique une plus grande participation des commissaires au fonctionnement de l'organisme et une plus grande prise de responsabilité de leur part, par exemple en ce qui concerne la déclaration en temps utile des risques de non respect des engagements » (commentaire des articles de l'Arrêté royal du 3 avril 1997). Chaque année une concertation entre les commissaires du gouvernement, l'organe de gestion et l'administrateur général de l'organisme devra avoir lieu afin d'évaluer la bonne exécution du contrat d'administration.

Le contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité Une réunion bilatérale avec la C.A.A.M.I. (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) a eu lieu le 28 novembre 2002 au Cabinet du Ministre du Budget.

L'approche budgétaire de cette deuxième série de contrats d'administration est, en ce qui concerne la méthodologie, parfaitement identique à l'approche suivie pour les institutions pour lesquelles un contrat d'administration a déjà été conclu.

Dans le cadre du contrat d'administration de la C.A.A.M.I. pour la période de 2003-2004, les crédits de gestion de l'année 2003 sont fixés à 18.853.536,20 euros. L'attention est attirée sur le fait que 628.954,72 euros sont prévus pour le recrutement de dix conseillers adjoints plus deux informaticiens pour les besoins des travaux relatifs au maximum à facturer (MAF), à la déclaration multifonctionnelle (DMFA), à CARENET, au renouvellement de la carte SIS et au Centre d'expertise.

I. DISPOSITIONS GENERALES La C.A.A.M.I. est une institution publique de sécurité sociale dont l'objectif de service est de garantir que tout individu puisse faire valoir ses droits à l'assurance obligatoire maladie-invalidité en dehors de toutes autres contraintes que celles prévues par la loi, notamment d'ordre financier, idéologique, médical et socio-économique.

Dans le cadre de sa mission de service public, et en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la C.A.A.M.I. remplit quatre missions de base, à savoir offrir à ses membres : - une intervention dans les frais de prestations médicales en Belgique; - une garantie d'intervention de l'assurance dans les frais de prestations médicales dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral; - une indemnité en dédommagement de la perte de rémunération résultant de la maternité, de la maladie ou de l'invalidité; - une allocation pour frais funéraires à la personne qui a supporté les frais funéraires.

De plus, depuis le 1er janvier 1996 (arrêté royal du 28 mars 1995) la C.A.A.M.I. assure la défense de ses membres dans certaines matières définies à l'article 39, § 1er, de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités.

Ces tâches recouvrent des missions : - financières : remboursement des prestations de soins de santé en Belgique (aux membres et aux institutions, prestataires dans le cadre du régime tiers-payant), paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais soins de santé dans le cadre des conventions internationales, versement d'indemnités, perception de cotisations personnelles, récupérations des montants indus; - techniques : fixation de l'assurabilité et délivrance des cartes SIS, tarification des prestations de soins de santé, fixation des indemnités, reconnaissance de l'incapacité de travail par le médecin-conseil, octroi de l'autorisation par le médecin conseil pour le remboursement de certaines prestations en matière de soins de santé; - sociales : défense de ses assurés, accompagnement de ses membres dans le cadre de la Charte de l'assuré social et des demandes d'intervention au Fonds spécial de solidarité; - d'information : transmission à l'I.N.A.M.I. de statistiques et divers états, établissement d'un rapport annuel; - de cogestion : représentation de la C.A.A.M.I. dans divers organes de gestion de l' assurance maladie invalidité obligatoire (commissions et conseils de l'I.N.A.M.I.).

Deux axes seront privilégiés dans le cadre des engagements de la C.A.A.M.I. vis à vis de l'Etat.

Au cours du contrat d'administration, l'accent sera porté sur l'optimalisation du service aux membres. Dans l'exécution de ses tâches et de ses missions, la C.A.A.M.I. s'engage à faire du service rendu au membre un axe stratégique prioritaire. Les articles qui font état de délais à respecter, d'une plus grande disponibilité du personnel, d'un traitement davantage automatisé de certaines données, doivent se lire avec cette perspective en toile de fond.

Le deuxième axe développé sera constitué d'objectifs découlant de ceux énoncés par l'I.N.A.M.I. dans son contrat d'administration. De par son statut d'organisme assureur, la C.A.A.M.I. représente le lien entre les assurés et l'I.N.A.M.I. à différents niveaux, la réalisation des engagements de l'I.N.A.M.I. nécessite la collaboration des organismes assureurs.

II. LES OBJECTIFS DE LA C.A.A.M.I Les objectifs liés à la mission financière a) Paiement des frais de soins de santé La C.A.A.M.I. rembourse aux affiliés les frais de soins de santé sur présentation d'une attestation de soins soit au guichet, en permanence ou par courrier. Selon les offices régionaux ces remboursements s'effectuent en liquide ou par virement bancaire ou postal.

Pour autant que toutes les dispositions réglementaires requises soient remplies, la C.A.A.M.I. s'engage à assurer un paiement rapide et correct des frais de soins de santé aux assurés, c.-à-d. endéans 5 jours ouvrables (en 2005). La procédure de traitement des attestations sera améliorée par l'augmentation de la fréquence des paiements et la standardisation dans les offices régionaux de l'envoi des attestations par courrier.

En outre, la C.A.A.M.I. s'engage à développer un outil afin de cibler les causes possibles d'un paiement inexact et à fournir une analyse complète de la situation. Les permanences seront progressivement informatisées et une formation continue sera assurée au personnel. b) Paiement des indemnités d'incapacité primaire L'indemnité d'incapacité primaire doit être payée la première fois dans les trente jours du début de l'incapacité.Toutefois avant d'indemniser l'assuré, la C.A.A.M.I. doit pouvoir disposer de divers documents.

La C.A.A.M.I. souhaite diminuer progressivement les délais actuels de paiement de la première indemnité d'incapacité primaire. Dans cette optique, elle s'engage à : - standardiser la procédure de travail au sein des différents offices régionaux; - poursuivre le développement de l'informatisation des indemnités; - adopter une attitude active dans la constitution d'un dossier complet qui permet l'indemnisation de l'assuré; - augmenter la fréquence des 1er paiements d'incapacité primaire afin de réduire le délai entre le moment où les documents nécessaires au paiement sont disponibles et le moment auquel le paiement est effectué. 2. Les objectifs liés à la mission technique a) Mise à jour de la carte SIS Lorsque les droits de l'assuré social en matière d'assurance soins de santé évoluent, sa carte SIS doit être mise à jour.La C.A.A.M.I. est tenue d'informer l'assuré social qu'il doit faire procéder à la mise à jour de sa carte dans un délai de quatorze jours.

La C.A.A.M.I. s'engage à ce que la carte SIS reflète la situation dans laquelle se trouve l'assuré du point de vue de l'assurabilité et d'autres données, afin que ce dernier puisse, notamment, bénéficier d'un plus grand remboursement ou éviter un remboursement des montants indûment perçus. Ceci implique de respecter le délai légal ainsi que la procédure de mise à jour des cartes SIS. b) Reconnaissance de l'incapacité de travail La C.A.A.M.I. s'engage à faire en sorte que le médecin conseil reconnaisse les certificats médicaux complets, dans les délais légaux.

Des mesures seront prises pour tenter de diminuer le pourcentage de certificats médicaux incomplets qu'elle reçoit par une information destinée à sensibiliser l'assuré. 3. Les objectifs liés à la mission sociale a) Promotion de la santé Suite à la suggestion faite par la Cour des comptes en 1996, la C.A.A.M.I. s'engage à créer une cellule « Relais Santé » comprenant un service d'étude et de documentation « promotion santé » ainsi qu'une cellule « politique sociale ». b) Défense des membres et médiation Dans cette matière, la C.A.A.M.I. s'engage à garantir un suivi rapide des demandes d'information et des plaintes, et à mettre en place une instance à laquelle les assurés sociaux insatisfaits peuvent s'adresser afin d'obtenir une médiation, dans le respect des procédures légales et réglementaires existantes. La C.A.A.M.I. s'engage à traiter les plaintes avec soin et dans un délai raisonnable. Il s'agit d'une part, des plaintes émanant des membres et des prestataires contre la C.A.A.M.I. et, d'autre part des plaintes émanant des membres contre des prestataires.

Si une plainte contre un prestataire n'a pu être résolue par l'action du service de médiation dans un certain délai, le dossier sera transmis au service « Contentieux », qui peut envisager une procédure en justice, dans les limites des possibilités et contraintes légales.

III. LES OBJECTIFS EN RAPPORT AVEC LES ENGAGEMENTS DE L'I.N.A.M.I. 1. Livraison des données statistiques a) Séjours hospitaliers anonymes Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données statistiques par « Séjour Hospitalier Anonyme » et intensifier l'exploitation de ces données. Au niveau des organismes assureurs, l'I.N.A.M.I. a constaté de nombreux problèmes au niveau des délais de fourniture des bandes magnétiques et de la qualité des fichiers livrés.

De sa part, la C.A.A.M.I. s'engage : - à respecter les délais fixés par l'I.N.A.M.I. pour la livraison de ses données; - à apporter des solutions aux problèmes d'exhaustivité et de qualité des données identifiés dans les rapports de l'I.N.A.M.I. correspondants aux données livrées; - à ce qu'il soit tenu compte d'une possibilité d'extraction rapide et automatique des données, lors de la mise en place de nouvelles procédures. b) Pharmanet Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer l'exploitation et la diffusion des données Pharmanet. L'Institut interviendra auprès des organismes assureurs et des offices de tarification en vue de diminuer les délais de transmission des données et d'en améliorer la qualité.

La C.A.A.M.I. s'engage à : - diminuer les délais de transmission des données Pharmanet à l'I.N.A.M.I.; - améliorer la qualité des données Pharmanet fournies; - déterminer ultérieurement les délais optimaux et la procédure à mettre en place en fonction des desiderata exprimés par l'I.N.A.M.I. et le C.I.N. c) Données relatives à l'assurabilité Les organismes assureurs sont tenus de transmettre par voie électronique deux fois par an les données sur les effectifs au Service du contrôle administratif de l'I.N.A.M.I. En ce qui concerne les organismes assureurs, l'Institut s'est engagé à rédiger un rapport décrivant les études réalisées, les anomalies identifiées et les situations critiques nécessitant des contrôles ciblés dans les mutualités.

La C.A.A.M.I. s'engage à : - respecter les délais de livraison des données; - améliorer la qualité des relevés transmis; - garantir, aux inspecteurs de l'I.N.A.M.I., l'accessibilité de la banque de données relative à l'assurabilité existant au sein de la C.A.A.M.I. d) Données statistiques et comptables Au cours de son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. souhaite renforcer les potentialités de l'appareil statistique et comptable, principalement en matière de suivi des dépenses. Dans son analyse de la situation actuelle, l'I.N.A.M.I. a constaté que la qualité et les délais de fourniture par les organismes assureurs de ces données demandaient une analyse critique.

Suite à cette constatation la C.A.A.M.I. prend les engagements suivants : - mettre en place des mesures destinées à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données fournies; - définir une nouvelle procédure interne du processus de travail liée au régime tiers-payant; - remédier aux problèmes identifiés par l'I.N.A.M.I. afin d'améliorer la rapidité et la régularité du traitement des bandes magnétiques de facturation et de la comptabilisation des montants remboursés; - suivre les nouvelles règles en matière de comptabilisation. c) Reprises partielles de travail L'I.N.A.M.I. s'est engagé à instaurer une collecte de données plus larges au sujet de l'activation ou reprise partielle d'activités, en collaboration avec les organismes assureurs et via une transmission sur support électronique.

De sa part la C.A.A.M.I. s'engage à réécrire le programme informatique concernant les données d'activation ou de reprise partielle d'activités en fonction de la demande de l'I.N.A.M.I. 2. Fonds spécial de solidarité Dans son contrat, l'I.N.A.M.I. s'est engagé à améliorer les délais maximums de traitement administratif des dossiers individuels relevant du Fonds spécial de solidarité et élargir la procédure par une phase d'information du patient. Par une liste de mesures, l'I.N.A.M.I. souhaite parvenir à une amélioration des délais d'introduction des dossiers à l'I.N.A.M.I. par les organismes assureurs ainsi qu'à une réduction du taux de dossiers incomplets introduits à l'I.N.A.M.I. par ces organismes.

Dans ce sens la C.A.A.M.I. prend les engagements suivants : - respecter un délai de 15 jours ouvrables pour l'introduction de dossiers complets à l'I.N.A.M.I.; - accélérer la constitution d'un dossier complet envoyé à l'I.N.A.M.I. par des mesures appropriées; - promouvoir l'information des assurés sur le Fonds spécial de solidarité. 3. Participation à la Commission de remboursement des médicaments L'I.N.A.M.I. vise l'optimalisation des procédures de fixation et de modification des modalités de remboursement des spécialités pharmaceutiques.

La C.A.A.M.I. s'engage, via sa participation à la Commission de remboursement des médicaments, à collaborer de manière active et structurée au processus décisionnel ainsi qu'à préparer les dossiers traités à cette Commission. 4. Participation au processus de contrôle médical des Commissions régionales et du Conseil médical de l'invalidité L'I.N.A.M.I. s'est engagé à effectuer un monitoring du processus médical de contrôle d'octroi d'indemnités en invalidité en Commissions régionales et en Conseil médical de l'invalidité. Plus précisément, l'Institut produira annuellement un rapport sur l'évolution du fonctionnement de ces Commissions et de ce Conseil avec une description comprenant une analyse de la qualité des dossiers des médecins-conseils et des décisions du C.M.I. La C.A.A.M.I. s'engage, en fonction des rapports annuels produits par l'I.N.A.M.I., à mettre en place des mesures tenant compte des adaptations demandées.

IV. REGLES DE CONDUITE A L'EGARD DU PUBLIC La notion de public fait principalement référence aux assurés de la C.A.A.M.I. Il est à noter que ce public est plus spécifique par rapport aux autres mutuelles. En 2001, la C.A.A.M.I. assurait environ 45 % de personnes de nationalité étrangère et un peu plus de 14 % d'assurés « résidants en Belgique » (par ex. des personnes bénéficiant du revenu d'intégration sociale, des candidats réfugiés), ce qui est supérieur au pourcentage national. En conséquence, la politique de conduite à l'égard du public doit être adaptée et ciblée.

Les engagements repris dans le présent contrat d'administration ne portent pas atteinte à l'obligation de l'institution de sécurité sociale de respecter les divers textes légaux et réglementaires qui contiennent des directives générales qui s'imposent aux institutions de sécurité sociale lors de l'examen des droits aux prestations et dans les relations avec les assurés sociaux, à savoir : la loi du 29 juillet 1991Documents pertinents retrouvés type loi prom. 29/07/1991 pub. 18/12/2007 numac 2007001008 source service public federal interieur Loi relative à la motivation formelle des actes administratifs. - Traduction allemande fermer sur la motivation formelle des actes administratifs, la charte de l'utilisateur des services publics du 4 décembre 1992, la loi du 11 avril 1994 relative à la publicité de l'administration et la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social. 1. Politique d'information Dans son rapport de 1996, la Cour des comptes avait recommandé à la C.A.A.M.I. de s'efforcer, dans les limites propres au secteur, d'être mieux connue auprès du public.

La C.A.A.M.I. s'engage à travers son contrat d'administration, à créer une cellule « information/communication » chargée d'une double mission à savoir l'information aux membres (par les valves d'information, une enquête auprès des affiliés, un feuillet d'information, la brochure de contact) et l'information vis-à-vis de l'extérieur (au moyen du rapport annuel, du site internet et d'un style propre à la C.A.A.M.I.). 2. Application de la charte de l'assuré social La loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social reprend un certain nombre de droits et d'obligations tant pour les institutions publiques de sécurité sociale que pour les assurés sociaux.Dans son plan d'action pour une protection sociale plus accessible et plus conviviale, la Commissaire du Gouvernement a ciblé deux actions : - l'octroi automatique de droits sociaux et d'allocations par une simplification des procédures; - l'information correcte, conviviale et rapide à l'assuré par une simplification des formulaires.

Dans le cadre de cette loi, la C.A.A.M.I s'engage à uniformiser l'application de la législation et à optimaliser l'utilisation des réseaux informatiques en vue de ne consulter l'assuré social que dans le cas où les données ne sont pas disponibles.

La C.A.A.M.I. s'engage par ailleurs à motiver tout refus d'octroi de droit ou de prestation, et à diffuser l'information relative à tous les éléments motivant une réduction de prestation ou l'octroi partiel d'un droit.

V. INSTRUMENTS DE MESURE La C.A.A.M.I. s'engage à assurer la mesure du suivi des objectifs précités au moyen d'indicateurs pertinents repris dans les tableaux de bord ou d'autres instruments de mesure.

Les objectifs quantifiables seront mesurés périodiquement et évalués à l'aide de tableaux de bord comprenant des indicateurs tels que les nombres, les délais et les pourcentages.

Les objectifs qualitatifs seront mesurés et évalués à l'aide de méthodes appropriées telles l'inventaire, les enquêtes et rapports.

Pour chaque engagement repris dans le présent contrat, un tableau de bord a été défini et reprend : les actions, moyens ou solutions, les résultats, les contraintes et les effets attendus.

Les engagements de l'Etat, communs à tous les contrats d'administration, portent sur : - La concertation de l'Etat avec les institutions de sécurité sociale lors des modifications de la législation; - Le respect d'un plan de trésorerie pour le versement des subventions et du financement alternatif; - La prise en compte, lors de l'évaluation du contrat, d'événements de force majeure ou de décisions politiques qui auraient eu des conséquences sur la réalisation du contrat; - L'assurance d'une collaboration efficace des services publics fédéraux dans les missions où une collaboration avec une institution est nécessaire.

Dans le chapitre portant sur les crédits de gestion, il est prévu, pour tous les organismes, un même montant au-delà duquel toute décision d'acquérir, construire, rénover ou aliéner un bien immobilier est soumise à une autorisation préalable. Il s'est avéré nécessaire de prévoir également une autorisation préalable du ministre de tutelle et du Ministre du Budget pour l'affectation du produit de la vente de biens mobiliers ou immobiliers.

Le présent arrêté a été adapté aux remarques formulées par le Conseil d'Etat dans son avis n° 34.679/1 du 30 janvier 2003.

Nous avons l'honneur d'être, Sire, de Votre Majesté, les très respectueux et très fidèles serviteurs, Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE La Ministre de la Fonction publique, Mme M. ARENA

2 OCTOBRE 2003. - Arrêté royal portant approbation du premier contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et fixant des mesures en vue du classement de cette Caisse parmi les institutions publiques de sécurité sociale ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public, notamment l'article 1er, littera D, tel qu'il a été modifié à ce jour;

Vu l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, modifié par les lois des 13 février 1998, 22 février 1998, 22 mars 1999, 12 août 2000, 2 janvier 2001, 19 juillet 2001, 30 décembre 2001 et 24 décembre 2002, et les arrêtés royaux des 8 avril 2002, 23 avril 2002, 29 avril 2002 er 10 décembre 2002;

Vu l'arrêté royal du 8 janvier 1973 fixant le statut du personnel de certains organismes d'intérêt public, notamment l'article 1er, § 1er, I, 1 ou 1°;

Vu la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale, notamment l'article 15;

Vu l'urgence;

Vu le premier contrat d'administration conclu entre l'Etat d'une part et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité d'autre part;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 16 décembre 2002;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 19 décembre 2002;

Vu la délibération du Conseil des Ministres, sur la demande d'avis à donner par le Conseil d'Etat dans un délai ne dépassant pas un mois;

Vu l'avis n° 34.679/1 du Conseil d'Etat, donné le 30 janvier 2003, en application de l'article 84, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre du Budget, de Notre Ministre des Affaires sociales et de Notre Ministre de la Fonction publique et de la Modernisation de l'administration et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le contrat d'administration annexé au présent arrêté est approuvé.

Art. 2.L'article 3, § 2, de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, modifié par les arrêtés royaux des 8 avril 2002, 23 avril 2002, 29 avril 2002 et 10 décembre 2002, est complété comme suit : « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ».

Art. 3.A l'article 1er, littera D, de la loi du 16 mars 1954, relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public, tel qu'il a été modifié à ce jour, les mots « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité » sont supprimés.

Art. 4.A l'article 1er, § 1er, I, 1° ou 9°, de l'arrêté royal du 8 janvier 1973 fixant le statut du personnel de certains organismes d'intérêt public les mots « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité » sont supprimés.

Art. 5.Le présent arrêté et le contrat d'administration ci-annexé produisent leurs effets le 1er janvier 2003.

Art. 6.Notre Ministre du Budget, Notre Ministre des Affaires sociales et Notre Ministre de la Fonction publique sont, chacun en ce qui le concerne, chargés de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 2 octobre 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre des Affaires Sociales, R. DEMOTTE La Ministre de la Fonction publique, Mme M. ARENA

Annexe à l'arrêté royal du 2 octobre 2003 Projet de contrat d'administration entre l'Etat belge et la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité Institution publique de sécurité sociale La Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité est une institution publique de sécurité sociale dont l'objectif de service est de garantir que tout individu puisse faire valoir ses droits à l'assurance obligatoire maladie - invalidité en dehors de toutes autres contraintes que celles prévues par la loi, notamment d'ordre financier, idéologique, médical et socio-économique.

Table des matières TITRE Ier. - Dispositions générales Chapitre 1er. - L'objet du contrat Chapitre 2. - Enoncé des missions de la C.A.A.M.I. Chapitre 3. - Des missions prioritaires de la C.A.A.M.I. Chapitre 4. - Définitions TITRE II. - Missions et objectifs de la C.A.A.M.I. Chapitre 1er. - Tâches et objectifs liés à la mission financière Section 1 : Paiement des soins de santé aux affiliés.

Articles 1 à 5 Section 2 : Paiment des indemnités d'incapacité primaire.

Articles 6 à 8 Chapitre 2. - Tâches et objectifs liés à la mission technique. Section 1 : Mise à jour de la carte SIS.

Articles 9 à 13 Section 2 : Reconnaissance de l'incapacité de travail

Articles 14 à 16 Chapitre 3. - Missions sociales Section 1 : Promotion santé

Articles 17 à 21 Section 2 : Défense des membres et médiation

Articles 22 à 29 TITRE III. - Missions et objectifs relatifs au contrat d'administration de l'I.N.A.M.I. Chapitre 1er. - Livraison de données statistiques Section 1 : Séjours hospitaliers anonymes

Articles 30 à 32 Section 2 : Pharmanet

Articles 33 à 35 Section 3 : Données relatives à l'assurabilité

Articles 36 à 38 Section 4 : Données statistiques et comptables

Articles 39 à 41 Section 5 : Reprises partielles de travail

Articles 42 à 44 Chapitre 2. - Dossiers Fonds spécial de solidarité Articles 45 à 47 Chapitre 3. - Participation à la Commission au remboursement des médicaments Articles 48 à 50 Chapitre 4. - Participation au processus de contrôle médical des Commissions régionales et Conseil médical de l'invalidité Articles 51 à 53 TITRE IV. - Règles de conduite à l'égard du public Articles 54 à 58 Chapitre 1er - Politique d'information Articles 59 à 63 Chapitre 2 - Application de la charte de l'assuré social Articles 64 à 69 TITRE V. - Des méthodes permettant de mesurer et de suivre le degré de réalisation des objectifs et des règles de conduite TITRE VI. - Des engagements et de la préservation des intérêts de l'Etat Articles 70 à 73 TITRE VII. - Des sanctions dites positives et négatives TITRE VIII. - Des moyens nécessaires à la réalisation des missions, tâches, objectifs et règles de conduite Chapitre 1er. - Des crédits de gestion Articles 74 à 76 Chapitre 2. - Plan comptable Article 77 TITRE IX. - Des dispositions finales Articles 78 à 82 ANNEXE 1 : Tableaux de bord ANNEXE 2 : Budget de gestion TITRE Ier. - Dispositions générales Considérant : que le contrat d'administration ne porte ni sur le contenu de la sécurité sociale ni sur la fixation du montant des recettes ou des dépenses mais vise à optimaliser le fonctionnement journalier et la gestion des institutions et pour ce faire, reconnaît une plus grande marge d'administration en matière de politique du personnel et de gestion financière; que le choix politique du cadre juridique d'un contrat engendre le remplacement du rapport d'autorité classique par un rapport plus contractuel. Les deux parties s'engagent dès lors à une concertation structurelle et à des accords réciproques en tant que partenaires équivalents; que le présent contrat ne peut en aucun cas remettre en cause les compétences, missions et responsabilités d'autres parties concernées par l'application du régime d'assurance maladie - invalidité; que le contrat ne lie les parties que dans le cadre de la répartition des compétences entre la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité et les autres institutions de sécurité sociale et les institutions publiques de sécurité sociale; que les autres institutions de sécurité sociale et les autres institutions publiques de sécurité sociale restent compétentes pour les missions qui leur incombent en vertu de la législation en matière de sécurité sociale; que les deux parties contractantes s'engagent à respecter les dispositions en matière de gestion paritaire, celle-ci se renforçant vu les responsabilités et l'autonomie accrues accordées à la Caisse Auxiliaire dans le cadre de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale; que, sauf dispositions contraires, les engagements valent à politique inchangée et que par conséquent l'évaluation des engagements s'effectuera en tenant compte des décisions politiques prises après la date d'entrée en vigueur du présent contrat et qui ont influencé la réalisation des objectifs du contrat;

Il est convenu, en exécution de l'Arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions entre : ? L'Etat belge, et ? La Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité ce qui suit : CHAPITRE 1er. - L'objet du contrat Le présent contrat est conclu dans le cadre des dispositions de l'article 5 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 relatif à la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale et vise à définir les engagements respectifs de l'Etat et de la CAAMI. Ces engagements précisent, en vue d'optimaliser son fonctionnement, les conditions nécessaires à la réalisation des missions de service public confiées à la CAAMI par la loi ou en vertu de la loi en matière de sécurité sociale; ils seront mis en oeuvre et affinés progressivement de même que les instruments de leur suivi.

CHAPITRE 2. - Enoncé des missions de la C.A.A.M.I;

Dans le cadre de sa mission de service public, et en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la C.A.A.M.I. remplit 4 missions de base, à savoir offrir à ses membres : ? une intervention dans les frais de prestations médicales en Belgique; ? une garantie d'intervention de l'assurance dans les frais de prestations médicales dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral; pour des soins de santé dans un autre pays, dans des cas exceptionnels, une intervention de l'assurance peut être obtenue en Belgique; ? une indemnité en dédommagement de la perte de rémunération résultant de la maternité, de la maladie ou de l'invalidité; ? une allocation pour frais funéraires à la personne qui a supporté les frais funéraires.

De plus, depuis le 1er janvier 1996 (arrêté royal du 28 mars 1995) assurer la défense de ses membres dans certaines matières définies à l'article 39, § 1er de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités.

Ces tâches recouvrent des missions : - financières : remboursement des prestations de soins de santé en Belgique (aux membres et aux institutions, prestataires dans le cadre du régime tiers-payant), paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais soins de santé dans le cadre des conventions internationales, versement d'indemnités, perception de cotisations personnelles, récupérations des montants indus,...... - techniques : fixation de l'assurabilité et délivrance des cartes SIS, tarification des prestations de soins de santé, fixation des indemnités, reconnaissance de l'incapacité de travail par le médecin-conseil, octroi de l'autorisation par le médecin conseil pour le remboursement de certaines prestations en matière de soins de santé,...... - sociales : défense de ses assurés, accompagnement de ses membres dans le cadre de la Charte de l'assuré social et des demandes d'intervention au Fonds spécial de solidarité. - d'information : transmission à l'I.N.A.M.I. de statistiques et divers états, établissement d'un rapport annuel. - de cogestion : représentation de la C.A.A.M.I; dans divers organes de gestion de l' assurance maladie invalidité obligatoire (commissions et conseils de l'I.N.A.M.I.). CHAPITRE 3. - Des missions prioritaires de la C.A .A.M.I. Deux axes seront privilégiés dans le cadre des engagements de la C.A.A.M.I. vis à vis de l'Etat.

Au cours du contrat d'administration, l'accent sera porté sur l'optimalisation du service aux membres. Dans l'exécution de ses tâches et de ses missions, la C.A.A.M.I. s'engage à faire du service rendu au membre un axe stratégique prioritaire. Les articles qui font état de délais à respecter, d'une plus grande disponibilité du personnel, d'un traitement davantage automatisé de certaines données doivent se lire avec cette perspective en toile de fond.

Le deuxième axe développé sera constitué d'objectifs découlant de ceux énoncés par l'I.N.A.M.I. dans son contrat d'administration. De par son statut d'organisme assureur, la CAAMI représente le lien entre les assurés et l'Institut. A différents niveaux, la réalisation des engagements de ce dernier nécessite la collaboration des organismes assureurs. CHAPITRE 4. - Définitions Pour l'application du présent contrat, il y a lieu d'entendre par : 1. « Etat » : l'Etat belge représenté par le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, M.Franck VANDENBROUCKE, le Ministre du Budget, de l'Intégration sociale et de l'Economie sociale, M. Johan VANDE LANOTTE et, le Ministre de la Fonction Publique et de la Modernisation de l'Administration, M. Luc VAN DEN BOSSCHE; 2. « Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité » (C.A.A.M.I.) : la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité comme visé par la loi du 14 juillet 1955 modifiant l'Arrêté - loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, représentée par l'Administrateur général, Monsieur Joël LIVYNS, et l'Administrateur général adjoint, Monsieur August Adriaensen. 3. « Comité de gestion » : le Comité de gestion de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité visé à l'article 1, 5° de la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale;4. « Tableaux de bord » : les tableaux de bord tels que visés à l'article 10 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions;5. « Plan d'administration » : le plan d'administration comme visé à l'article 10 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions;6. « Organisme assureur » : les unions nationales, visées à l'article 6 de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité visée à l'article 5 de la loi coordonnée susmentionnée, et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, visée à l'article 6 de la loi coordonnée susmentionnée; TITRE II. - Missions et objectifs de la C.A.A.M.I. CHAPITRE 1er. - Tâches et objectifs liés à la mission financière Section 1. - Paiement des soins de santé aux affiliés

Article 1.- Contexte et situation actuelle La C.A.A.M.I. rembourse les attestations de soins présentées par ses affiliés au guichet, en permanence ou envoyées par courrier. Selon les offices régionaux, ces remboursements s'effectuent en liquide (1) ou par virement bancaire ou postal.

En 2001, la C.A.A.M.I. a remboursé 495 252 attestations (2) contre 506 166 en 2000. En 2000 et 2001, environ 96 % des attestations remboursées concernent des soins prodigués en Belgique, les autres attestations ont été remboursées dans le cadre des conventions internationales.

En ce qui concerne le remboursement des soins de santé effectués en Belgique, environ 43 % des attestations remises par les assurés (envoyées par courrier, présentées aux guichets ou en permanences) ont été remboursées en 2001 (3) sur un compte bancaire ou par virement postal. En 2001, un peu moins de 17 % (4) des attestations remboursées en liquide ont été présentées en permanences, les autres étant présentées au guichet.

Le nombre d'attestations remboursées ne reflète pas à lui seul la charge de travail de cette mission, il faut également tenir compte : ? du nombre de prestations remboursées par attestation, ? du nombre de quittances réalisées, ? du nombre d'attestations remboursées en permanence, ? des demandes de remboursement nécessitant l'accord du médecin-conseil.

Article 2.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à assurer un paiement rapide et correct des soins de santé aux assurés.

Article 3.- Paiement rapide Sur base d'un sondage, le délai de remboursement de ces attestations en 2001 varie entre 3 et 12 jours.

La C.A.A.M.I. s'engage : ? pour autant que toutes les dispositions réglementaires requises soient remplies, à rembourser les attestations : Pour la consultation du tableau, voir image ? à améliorer la procédure de traitement des attestations par l'augmentation de la fréquence de paiement, la standardisation dans les offices régionaux de l'envoi des attestations par courrier,......

Article 4.- Paiement correct La C.A.A.M.I. s'engage : ? à développer un outil afin de cibler les causes possibles d'un paiement inexact ( enquête sur base d'un échantillon statistique) et au terme du contrat, à fournir une analyse complète de la situation; ? à informatiser progressivement les permanences dans trois offices régionaux « pilotes »; ? à assurer au personnel chargé du paiement aux membres une formation continue. ? à prendre, toutes les dispositions nécessaires afin d'éviter les paiements indus ou le cas échéant, éviter que les montants de l'indu ne deviennent pas trop importants

Article 5.- Contraintes Le délai de paiement dépend en partie des services bancaires. Section 2. - Paiement des indemnités d'incapacité primaire

Article 6.- Contexte et situation actuelle L'indemnité d'incapacité primaire doit être payée la première fois dans les trente jours du début de l'incapacité (article 20 du règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l'article 80, 5°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994).

Afin de pouvoir indemniser l'assuré, la C.A.A.M.I. doit pouvoir disposer de divers documents (certificat médical, feuille de renseignements dûment complétée, .....). Actuellement, la fréquence de paiement de ces indemnités varie selon les offices régionaux.

Toutefois, deux paiements au minimum sont effectués chaque mois (5).

En fonction de la situation sociale de l'assuré ou lorsque les documents nécessaires à l'indemnisation ont été reçus tardivement, un paiement intermédiaire est réalisé dans certains offices régionaux.

Au cours de l'année 2001, 2 436 premiers paiements d'incapacité primaire ont été effectués.

En 2000, sur base d'un échantillon de 529 dossiers, le premier paiement de l'incapacité primaire a été payé en moyenne dans les 48 jours après le début d'incapacité. Dans ces dossiers sont inclus les salariés, qui bénéficient de 30 jours de salaire garanti.

Une analyse plus détaillée des dossiers pour lesquels le statut de l'assuré était précisé a permis de mettre en évidence deux problématiques concernant la constitution d'un dossier: ? les certificats médicaux des assurés parviennent à la C.A.A.M.I. en dehors des délais dans lesquels ils doivent être introduits (17 % des certificats).(6) ? près de la moitié (48 %) des feuilles de renseignements sont reçues au-delà de 15 jours.

Article 7.- Objectifs La C.A.A.M.I. souhaite diminuer progressivement les délais actuels de paiement de la première indemnité d'incapacité primaire dans l'optique de la réglementation en prenant en considération le statut de ses affiliés.

La C.A.A.M.I. s'engage : ? à standardiser la procédure de travail au sein des différents offices régionaux. ? à poursuivre le développement de l'informatisation des indemnités ? à adopter une attitude active dans la constitution d'un dossier complet qui permet l'indemnisation de l'assuré par : - la sensibilisation des assurés via une information adéquate afin de réduire le délai entre le début de maladie et la réception du certificat médical, de diminuer le nombre de certificats tardifs et d'éviter les sanctions. - l'envoi avec chaque feuille de renseignements d'une lettre informant l'assuré des avantages à renvoyer rapidement cette dernière. - la mise en oeuvre d'un rappel automatique dans les 15 jours calendrier pour les assurés n'ayant pas rentré leur feuille de renseignement. ? à augmenter la fréquence des 1er paiements (7) d'incapacité primaire afin de réduire le délai entre le moment où les documents nécessaires au paiement sont disponibles (8) et le moment auquel il est effectué.

Les paiements seront réalisés quatre fois par mois, dont un par semaine au minimum.

Article 8.- Contraintes La collaboration active de différents intervenants est requise afin de pouvoir indemniser rapidement l'assuré. Selon les cas, il s'agit de l'assuré, de l'assureur loi, des organismes de paiement des allocations de chômage et de l'employeur. Plus largement, les modalités et les délais définis pour la mise en place de la déclaration multifonctionnelle et plus particulièrement de la déclaration de risque social pourront aussi représenter une contrainte. CHAPITRE 2. - Tâches et objectifs liés à la mission technique Section 1. - Mise à jour de la carte SIS

Article 9.- Contexte et situation actuelle Lorsque les droits de l'assuré social en matière d'assurance soins de santé évoluent, sa carte SIS doit être mise à jour. Cette procédure de mise à jour de la carte est définie par l'Arrêté ministériel du 20 décembre 1999.

La C.A.A.M.I. est tenue, à chaque adaptation nécessaire des données d'assurabilité d'informer l'assuré social qu'il doit faire procéder à la mise à jour de sa carte dans un délai de quatorze jours (9), suivant la date à laquelle elle a connaissance de la modification. Les assurés sociaux sont tenus de présenter leur carte SIS en vue de leur mise à jour dans les quatorze jours à dater de la transmission de cette information. Si l'assuré social n'a pas soumis, dans le délai fixé, sa carte d'identité sociale à son organisme assureur, celui-ci doit lui envoyer une lettre de rappel. Ce rappel doit être envoyé dans les quatorze jours qui suivent l'expiration du délai susvisé.

Article 10.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à ce que la carte SIS reflète la situation dans laquelle se trouve l'assuré du point de vue de l'assurabilité et d'autres données, afin que ce dernier puisse, notamment, bénéficier d'un plus grand remboursement (droit à l'intervention majorée) ou éviter une désagréable surprise s'il doit rembourser des montants indûment perçus, en cas de diminution de droit.

Article 11.- Respect du délai de mise à jour des cartes SIS La C.A.A.M.I. s'engage : ? à effectuer la mise à jour de la carte SIS dans le délai légal. ? à réaliser un contrôle systématique des cartes SIS au guichet. ? à réduire progressivement le délai entre la modification de l'assurabilité et le moment où la carte SIS peut être adaptée. Au terme du contrat, ce délai sera annulé.

Article 12.- Respect de la procédure La C.A.A.M.I. s'engage : ? à envoyer une lettre personnalisée et automatique à l'assuré. ? à effectuer un suivi des convocations, rappels et recommandés. ? à mettre en place une procédure de rappel systématique destinée à diminuer le pourcentage d'assurés convoqués qui ne viennent pas mettre leur carte à jour.

Article 13.- Contraintes La collaboration active de l'assuré est indispensable car il est fréquent que ce dernier ait été convoqué par courrier et qu'il ne se présente pas à l'office régional pour faire adapter sa carte SIS. La participation de la SMALS à la réalisation de cet objectif est fondamentale en ce qui concerne la réduction du délai entre la modification de l'assurabilité et le moment où la carte SIS peut être adaptée.

Il faut également tenir compte des discussions qui sont tenues actuellement au sujet de l'avenir de la carte SIS et d'un possible renouvellement de celle-ci. Section 2. - Reconnaissance de l'incapacité de travail

Article 14.- Contexte et situation actuelle Sans préjudice des dispositions des articles 177 et 190 de l'AR du 03/07/1996, le médecin-conseil notifie sa décision au titulaire au plus tard le troisième jour civil qui suit celui de la réception du certificat médical.

Toutefois, ce délai est porté à cinq jours civils, soit en cas de déclaration tardive de l'incapacité, soit en cas d'intervention du médecin-inspecteur du Service du contrôle médical à la demande du médecin-conseil (AMI/indemnités, Règl. du 16/04/1997, art. 11).

Sur base d'un échantillon de 996 dossiers (10), dans 77 % des cas le médecin-conseil a pris une décision (11) dans les 3 jours civils suivant la réception du certificat médical au cabinet médical.

Dans 23 % des dossiers, cette décision est intervenue au-delà de ce délai, ce qui s'explique par la présence dans cet échantillon de : ? de dossiers pour lesquels la déclaration de l'incapacité de travail était tardive ou pour lesquels le médecin-inspecteur du Service du contrôle médical est intervenu. Le médecin-conseil doit alors se prononcer dans un délai de 5 jours. ? de dossiers pour lesquels la C.A.A.M.I. a reçu un certificat incomplet. Pour ces certificats, c'est la date de réception du 1er certificat incomplet qui est pris en compte comme date de réception du certificat au cabinet médical. Dès lors, le délai s'en trouve considérablement allongé car la décision n'intervient qu'au moment où la C.A.A.M.I. reçoit un certificat complet.

Article 15.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? à ce que le médecin conseil reconnaisse les certificats médicaux complets, dans les délais fixés par les dispositions légales. ? à tenter de diminuer le pourcentage de certificats médicaux incomplets qu'elle reçoit par une information destinée à sensibiliser l'assuré. ? à appliquer les dispositions légales de manière identique et à rendre un service uniforme aux assurés, sur l'ensemble des structures décentralisées.

Article 16.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte. CHAPITRE 3. - Missions sociales Section 1. - Promotion santé

Article 17.- Contexte et situation actuelle Dans son rapport de 1996 (pp 5-6), la Cour des Comptes soulignait que les objectifs (tels que formulés dans la loi organique) étaient relativement vagues. A l'occasion de la conclusion d'un contrat d'administration, elle suggérait que certaines missions incombant à la C.A.A.M.I. soient précisées, et notamment les efforts en vue de promouvoir l'éducation de la santé et d'encourager l'emploi de formules de soins de santé moins onéreuses sans préjudice de la qualité des soins dispensés.

Article 18.- Objectifs La C.A.A.M.I. .s'engage à créer une cellule « Relais Santé » comprenant un service d'étude et de documentation « promotion santé » ainsi qu'une cellule « politique sociale ».

Article 19.- Service d'études et de documentation « Promotion santé » La C.A.A.M.I. s'engage ? à établir une base de données de type socio-démographique afin de permettre l'analyse du profil des membres et de leurs besoins. De plus, une collaboration avec le service du personnel sera entamée afin de définir un nouvel indice d'activité adapté aux nouvelles missions; ? à gérer des projets « promotion santé » en réponse aux priorités - besoins identifiés des membres avec la collaboration avec les différents services (information, développement politique sociale, médecin conseil...) en adéquation avec l'analyse du profil des membres réalisée par le service d'étude; ? à établir des contacts avec les observatoires de la santé et les diverses institutions travaillant en promotion santé (CLPS / Maisons médicales / les expériences Ville-Santé / les expériences d'Ecoles en santé / etc.) dans le cadre de ces projets « promotion santé ». ? à mettre des outils de travail à disposition des assistants sociaux, du service d'information/communication de la Caisse en particulier, et aux autres services; ? à rechercher activement des informations « santé » via différentes sources, Internet, littérature spécialisée, presse, conférences, colloques,..., les archiver de manière thématique et les mettre à jour.

Article 20.- Cellule « développement d'une politique sociale » La C.A.A.M.I. s'engage, par le biais des assistants sociaux, ? à développer une politique d'intervention sociale active afin d'éviter la médicalisation des problèmes sociaux vécus par les affiliés (éviter le recours automatique à des institutions de soins : urgences, hôpitaux, ..., et parvenir à solutionner les problèmes sociaux qui se présentent « en interne »).

Cette politique concentrera le service d'accompagnement social sur l'aide sociale de première ligne. La cellule accordera, parmi les problématiques prises en charge, la priorité aux problèmes rencontrés par les assurés qui sont liés à une compréhension erronée ou incomplète du rôle d'une mutuelle, de la législation en matière des soins de santé (octroi de certains droits,...) et de son évolution (information -recours possible (12); aide pour remplir les formulaires, ...).

Cette cellule assumera une fonction de synthèse sociale par le biais d'un travail de coordination avec des intervenants extérieurs, dans le cadre des problématiques traitées en collaboration avec des services de 2e ligne (CPAS, planning familial, maisons médicales, centres de santé mentale, services de traitement de maladies graves, services d'aide juridique, centres de médiation de dette, ASBL spécialisées dans les divers domaines sociaux ...).

De manière concrète, la C.A.A.M.I. s'engage à mettre en place les mesures suivantes : ? assurer le volet social des dossiers « Fonds de solidarité » (I.N.A.M.I.). ? assurer un accueil et une écoute adaptée au moyen d'un cadre adéquat et d'une formation continue des assistants sociaux ? création d'un dossier social qui constituera un outil de travail identique pour chaque assistant social, permettant d'établir un diagnostic social et généralisation de l'utilisation de ce dossier. ? création d'une base de données à orientation sociale (statut, logement, maladies à retentissement social). ? mise en place d'un service social de proximité aux assurés : Pour la consultation du tableau, voir image ? création d'un tableau de réseau social que chaque assistant social complétera en fonction de son terrain d'activité (identification des contacts privilégiés au sein des institutions, des divers réseaux associatifs repérés) et extension des contacts vers extérieur.

Article 21.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte. Section 2. - Défense des membres et médiation

Article 22.- Contexte et situation actuelle En vertu de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et unions nationales des mutualités et de l'arrêté d'exécution du 24 juin 1993 (13), la C.A.A.M.I. doit assurer la défense des membres.

La défense des membres fait référence au traitement en justice des plaintes contre des prestataires de soins émanant d'affiliés dans les limites des possibilités et des contraintes légales de l'article 39 de la loi précitée du 6 août 1990 et dans la mesure où celui-ci est applicable à la C.A.A.M.I.. La médiation, quant à elle, concerne le traitement de demandes d'information écrites et téléphoniques, de plaintes contre la C.A.A.M.I. émanant de membres et de prestataires.

En 2001, le service médiation a traité 46 dossiers pour lesquels une recherche complémentaire d'information a été entreprise, dont : - 21 dossiers de médiation : plaintes des membres ou des prestataires contre la C.A.A.M.I. (17) et plaintes des membres contre les prestataires (4). - 25 demandes d'information.

Jusqu'à présent, aucun dossier n'a été intenté en justice étant donné que les problèmes ont toujours trouvé leur solution par la médiation.

Les nombreux contacts téléphoniques avec les affiliés ou les agents des offices régionaux ne sont pas actuellement comptabilisés.

Article 23.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à garantir un suivi rapide des demandes d'information et des plaintes, et à mettre en place une instance à laquelle les assurés sociaux insatisfaits peuuvent s'adresser afin d'obtenir une médiation (dans le respect des procédures légales et réglementaires existantes).

Article 24.- Réponses à des demandes d'information La C.A.A.M.I. s'engage : ? à fournir une réponse complète aux demandes d'information dans un délai de 22 jours ouvrables : Pour la consultation du tableau, voir image ? à formuler une réponse dans un langage compréhensible.

Article 25.- Médiation dans des dossiers de plaintes contre la C.A.A.M.I. La C.A.A.M.I. s'engage ? à traiter les plaintes émanant de membres et de prestataires contre la C.A.A.M.I. avec soin et dans un délai raisonnable, c.-à-d. à tenter de résoudre le problème à l'origine de la plainte par une médiation et une collaboration avec les services concernés. ? en cas de plainte écrite, à envoyer un accusé de réception (mentionnant la personne de contact) au membre ou au prestataire : Pour la consultation du tableau, voir image ? à traiter définitivement les plaintes écrites et téléphoniques, lorsque l'assuré ou le prestataire a fourni toutes les informations et la documentation utiles demandées : Pour la consultation du tableau, voir image

Article 26.- Médiation dans des dossiers de plaintes contre des prestataires La C.A.A.M.I. s'engage ? à traiter les plaintes émanant des membres contre des prestataires avec soin et dans un délai raisonnable, c.-à-d. à tenter de résoudre le problème à l'origine de la plainte par une médiation et une collaboration avec les services et prestataires concernés. ? en cas de plainte écrite, à envoyer un accusé de réception (mentionnant la personne de contact) au membre : Pour la consultation du tableau, voir image ? à traiter 75 % des plaintes écrites et téléphoniques, lorsque le dossier comporte toutes les informations et la documentation utiles demandées (assuré, prestataires,....) : Pour la consultation du tableau, voir image ? si le problème n'a pu être résolu par l'action du service de médiation dans le délai défini ci-dessus, à transmettre le dossier au service "contentieux", en tenant compte des réserves citées précédemment ( Article 22 du présent contrat) et à en informer le membre : Pour la consultation du tableau, voir image

Article 27.- Action en justice contre les prestataires La C.A.A.M.I. s'engage : ? à envisager une procédure en justice, dans les limites des possibilités et contraintes légales, chaque fois que des plaintes émanant d'affiliés contre des prestataires ne peuvent être résolues par la médiation dans les délais définis ci-dessus; ? en concertation avec l'affilié, et pour autant que la C.A.A.M.I. décide d'aller en justice, à intenter cette procédure judiciaire dans un délai de 180 jours calendrier à dater de la réception du dossier complet comprenant un avis médical, au service "contentieux". ? à informer régulièrement l'affilié, soit au moins deux fois par an, d'office du déroulement de la procédure; ? à informer l'assuré du jugement dans les 14 jours calendrier; ? à envisager,en concertation avec l'affilié, une procédure en appel; ? à prendre en charge nos frais d'avocat (14) et, si nécessaire, également selon les cas les frais de justice.

Article 28.- Suivi des demandes d'information et plaintes La C.A.A.M.I. s'engage ? à partir de 2003, à établir un inventaire des défauts d'information constatés et des problèmes ayant entraîné des plaintes; ? à évaluer le degré de satisfaction des membres après traitement définitif de la demande ou de la plainte, par le biais de la prolongation ou non de leur affiliation (en 2004) et au moyen d'enquêtes individuelles (à partir de 2005); ? à rédiger et diffuser une documentation et des instructions générales (circulaires) en vue d'améliorer le fonctionnement de la C.A.A.M.I. et le service aux affiliés : Pour la consultation du tableau, voir image

Article 29.- Contraintes La collaboration active de l'assuré, du prestataire ainsi que d'autres organisations (l'I.N.A.M.I., l'ONEM, le FAT, d'autres OA, .......) auxquels des informations supplémentaires ont été demandées, est indispensable à un traitement rapide des dossiers.

TITRE III. - Missions et objectifs relatifs au contrat d'administration de l'I.N.A.M.I. CHAPITRE 1er. - Livraison de données statistiques Section 1re. - Séjours hospitaliers anonymes

Article 30.- Contexte et situation actuelle Depuis quelques années, les OA sont tenus de fournir à l'I.N.A.M.I. des données concernant les séjours hospitaliers anonymisés, appelées données SHA . Ces données se rapportent aux séjours en hôpitaux généraux (15) achevés dans le courant d'une année civile et sont extraites de six trimestres comptables.

Les OA doivent fournir ces données dans un délai de 6 mois suivant la fin de la période comptable couverte (16).

Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données statistiques par « Séjour Hospitalier Anonyme » et intensifier l'exploitation de ces données. Au niveau des OA, l'I.N.A.M.I. a constaté de nombreux problèmes au niveau des délais de fourniture des bandes magnétiques et de la qualité des fichiers livrés.

Plus précisément, il s'est engagé, au cours de l'année 2002, à analyser de manière approfondie les différentes versions des fichiers SHA 1998, 1999 et 2000 qui lui seront adressées et à dresser systématiquement à l'intention de chaque OA un rapport détaillé (17) concernant l'exhaustivité et la qualité de ses données et à organiser, le cas échéant, des réunions avec chaque OA ou avec l'ensemble de ceux-ci en vue de remédier aux problèmes identifiés.

La C.A.A.M.I. a fourni les fichiers relatifs aux séjours achevés en 1998 (18) en octobre 2000. Suite aux corrections demandées par l'I.N.A.M.I., une version définitive a été envoyée en décembre 2001.

En ce qui concerne les séjours 1999 (19), 3 versions du même fichier ont été envoyées, respectivement en mars, mai et novembre 2001.

Les données relatives aux séjours 2000 (20) n'ont pu être communiquées à l'I.N.A.M.I. qu'après l'accord de l'I.N.A.M.I. sur le contrôle de qualité des fichiers fournis pour les séjours 1998 et 1999. La première version leur a été transmise dans le courant du mois de février 2002.

Seul des informations précises sur la qualité sont disponibles pour les données SHA 1997 (21) : ? les données C.A.A.M.I. ont été livrées dans 4 versions différentes, contre 2,3 en moyenne pour l'ensemble des OA. ? l'I.N.A.M.I. a constaté 3.3 % de séjours avec rejets pour la C.A.A.M.I. contre 11.5 % en moyenne pour l'ensemble des OA. ? le taux d'exhaustivité des données par rapport aux nombres de journées a été estimé à 99.6 % (comparaison avec le modèle H - en %), contre 100.2 % en moyenne pour l'ensemble des OA. Le taux d'exhaustivité des données par rapport aux montants hors journées a été estimé à 93.2 % (comparaison avec le modèle P - en %), contre 98.3 % en moyenne pour l'ensemble des OA.

Article 31.- Objectifs Au terme de son contrat d'administration, la C.A.A.M.I. s'engage : ? à respecter les délais fixés par l'I.N.A.M.I. pour la livraison de ses données. ? à apporter des solutions aux problèmes d'exhaustivité et de qualité des données identifiés dans les rapports I.N.A.M.I. correspondants aux données livrées. ? à ce qu'il soit tenu compte d'une possibilité d'extraction rapide et automatique des données, lors de la mise en place de nouvelles procédures.

Article 32.- Contraintes La réalisation de cet objectif dépend : ? de l'I.N.A.M.I., à la fois pour les délais fixés et la qualité des données attendues. ? de la Smals, en ce qui concerne la qualité et le délai de livraison des données Section 2. - Pharmanet

Article 33.- Contexte et situation actuelle Depuis 1996, les offices de tarification transmettent, par l'intermédiaire des OA, des données statistiques relatives au médicament à l'I.N.A.M.I. Ce transfert d'informations est désigné par le terme « Pharmanet » et porte uniquement sur la prescription des médicaments remboursables dans le cadre de la médecine ambulatoire.

Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer l'exploitation et la diffusion des données Pharmanet. L'institut interviendra auprès des OA et des offices de tarification en vue de diminuer les délais de transmission des données et d'en améliorer la qualité par l'envoi d'un rapport annuel reprenant les constats et d'éventuelles directives à la fin de chaque année (22).

La C.A.A.M.I. transmet ces données 2 fois par an à l'I.N.A.M.I.. Elle doit les transmettre au plus tard dans les 3 mois qui suivent la fin du semestre concerné. Parfois, les données doivent être corrigées en fonction des remarques de l'I.N.A.M.I. et leur être à nouveau envoyées.

Les données relatives au 2e semestre 2000 ont été envoyées dans le courant du mois de mai 2001. Suite aux remarques de l'I.N.A.M.I., une nouvelle version leur a été communiquées au 1ier juin 2001. Les données relatives au 1er semestre 2001 ont été envoyées au début d'octobre 2001.

L'I.N.A.M.I. a constaté 7.80 % (23) d'enregistrements erronés (24) dans les données fournies par la C.A.A.M.I. en 2000.

Article 34.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à : ? diminuer les délais de transmission des données Pharmanet à l'I.N.A.M.I. ? améliorer la qualité des données Pharmanet fournies. ? déterminer ultérieurement les délais optimaux et la procédure à mettre en place en fonction des desiderata exprimés dans les rapports annuels établis par l'I.N.A.M.I. et des réunions de concertation avec les autres OA (CIN).

Article 35.- Contraintes L'I.N.A.M.I. constitue une contrainte dans la mesure où ils doivent fournir à la C.A.A.M.I. des fichiers corrects des produits pharmaceutiques et des pharmaciens. Les délais imposés pour fournir des données correctes pourraient également représenter une contrainte ainsi que la vitesse à laquelle il communique les adaptations à mettre en oeuvre.

La réalisation de cet objectif dépend de la Smals en ce qui concerne le délai de livraison des données et la qualité de celles-ci.

La réalisation de cet objectif sera envisagée dans le contexte général de transmission des données en ligne dans le cadre de l'extension du projet CARENET. Section 3. - Données relatives à l'assurabilité

Article 36.- Contexte et situation actuelle Les OA sont tenus, depuis 2001, de transmettre par voie électronique deux fois par an (situation du 30/06 et 31/12) les données sur les effectifs au service du contrôle administratif de l'I.N.A.M.I..

Les supports électroniques doivent être remis dans un délai de deux mois après la date à laquelle les données se rapportent.

Lors de la réalisation de son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. utilisera ces données dans le cadre de 2 objectifs : 1) pour effectuer des opérations financières en établissant le rapport entre les dépenses et les affiliés par régime et par catégorie de bénéficiaires.2) pour organiser des contrôles ciblés de l'assurabilité des bénéficiaires qui ne sont pas en ordre d'assurabilité (absence de documents de type bons de cotisation, non-paiement des cotisations personnelles dues). En ce qui concerne les OA, l'institut s'est engagé à rédiger un rapport décrivant les études réalisées, les anomalies identifiées et les situations critiques nécessitant des contrôles ciblés dans les mutualités (25).

La C.A.A.M.I. a transmis sur support les données relatives à la situation au 30 juin et au 31 décembre 2001 dans les délais imposés (26).

Article 37.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? respecter les délais de livraison des données ? améliorer la qualité des relevés transmis par : a) la correction des éventuelles anomalies communiquées par le Service du contrôle administratif suite au développement d'un programme (27) de détection des anomalies par comparaison des situations, ainsi que suite au rapport relevant les anomalies identifiées et situations critiques. b) un renforcement du soutien aux agents pour la compréhension de la réglementation relative à l'assurabilité (formations, circulaires, réponses aux questions, demandes d'information des agents...). c) une révision du programme interne du contrôle de l'assurabilité, qui est un outil essentiel pour repérer les assurés non en ordre auxquels l'I.N.A.M.I. va porter une attention particulière. d) une réforme des codes qualités. ? garantir, aux inspecteurs I.N.A.M.I., l'accessibilité de la banque de données relative à l'assurabilité existant au sein de la C.A.A.M.I.

Article 38.- Contraintes L'engagement relatif à l'amélioration de la qualité des données fournies est soumis à une contrainte extérieure, l'I.N.A.M.I., en fonction du nombre et type d'anomalies relevés par celui-ci.

De même, la Smals constitue une contrainte dans le délai de fourniture du support électronique. Section 4. - Données statistiques et comptables

Article 39.- Contexte et situation actuelle Dans le cadre de la gestion de l'assurance soins de santé, l'I.N.A.M.I. doit disposer d'un grand nombre de données chiffrées, fondamentales à la maîtrise du budget. Ces données, c.a.d. les données comptables et statistiques de base, sont fournies par les OA. Au cours de son contrat d'administration, il souhaite renforcer les potentialités de l'appareil statistique et comptable, principalement en matière de suivi des dépenses, sur la base d'une analyse des différents facteurs qui peuvent affecter sa qualité, sa richesse et ses délais de confection.

Dans son analyse de la situation actuelle, l'I.N.A.M.I. a constaté que la qualité et les délais de fourniture par les OA de ces données demandaient une analyse critique.

De plus, les données comptabilisées et transmises mensuellement par les OA présentent des variations qui ne peuvent en aucun cas être la conséquence de l'évolution de la morbidité et de la consommation médicale.

L'I.N.A.M.I. identifie deux causes potentielles : 1) une modification permanente de la vitesse et de la régularité selon lesquelles les hôpitaux introduisent les données de facturation 2) le manque de régularité avec laquelle certains OA reprennent les dépenses acceptées dans les documents comptables qu'ils sont tenus de transmettre à l'I.N.A.M.I. En 2000, 4 070 095 prestations ont été tarifiées dans le cadre du tiers-payant dont 94.7 % sur bande magnétique, 4.8 % sur support papier et 0.5 % liés aux offices de tarification.

Pour la période s'écoulant de début février à fin novembre 2001, environ 32.4 % des montants à facturer en début de mois ont été comptabilisés à la fin du mois avec un minimum de 21 % en février et un maximum de 40 % en août et septembre.

Au cours de son contrat, l'I.N.A.M.I. s'est engagé à : - à dresser, pour la fin de l'année 2003, un inventaire des mesures envisagées, tant au sein de l'Institut qu'au sein des OA afin d'améliorer la qualité et les délais de mise à disposition tant des données fournies par les OA que des informations produites par l'Institut - à analyser annuellement au niveau de chaque OA, la rapidité et la régularité tant du traitement des bandes magnétiques de facturation que de la comptabilisation des montants remboursés. - à proposer de nouvelles règles, pour la fin de l'année 2003, en matière de facturation pour les hôpitaux et de comptabilisation par les OA, autorisant un meilleur suivi par l'I.N.A.M.I. de la réalité des dépenses.

Article 40.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? en fonction de l'inventaire dressé fin 2003 par l'I.N.A.M.I., à mettre en place des mesures destinées à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données fournies. ? à définir une nouvelle procédure interne du processus de travail liée au régime tiers-payant ? à remédier aux problèmes identifiés par l'I.N.A.M.I. afin d'améliorer la rapidité et la régularité du traitement des bandes magnétiques de facturation et de la comptabilisation des montants remboursés. ? au terme du contrat, à comptabiliser, par mois, 80 % des montants à tarifier dans le cadre du tiers payant. ? au terme du contrat, à comptabiliser les montants de 90 % des factures dans les 2 mois. ? à suivre les nouvelles règles en matière de comptabilisation.

Article 41.- Contraintes La réalisation de cet objectif dépend : ? de la mise en place de la facturation par Carenet qui entraînerait la disparition des bandes magnétiques. ? de la mise en oeuvre, dès juillet 2002, du nouveau système de financement des hôpitaux (1/12) dont on ne peut actuellement estimer les conséquences. ? de la Smals, en ce qui concerne les délais de contrôle des bandes magnétiques et la qualité de la livraison des données statistiques. Section 5. - Reprises partielles de travail

Article 42.- Contexte et situation actuelle En cas d'incapacité de travail, le médecin conseil peut, dans certaines conditions précisées par la réglementation, autoriser le titulaire à reprendre certaines activités. Lorsqu'une activité de type professionnelle a été reprise, une règle de cumul permet de déterminer le montant de l'indemnité en fonction de l'importance des revenus (28).

La réadaptation professionnelle constitue une autre voie de remédiation à l'inactivité pour cause d'incapacité de travail.

Au cours de son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. souhaite évaluer dans l'optique d'une meilleure réinsertion sociale du titulaire en incapacité de travail, les conditions de la reprise partielle d'activité qui doit être autorisée par le MC, les effets utiles de la nouvelle règle de cumul (indemnités/revenus de l'activité autorisée), et les conditions et avantages d'un transfert de la réadaptation professionnelle à l'assurance indemnités.

Dans ce cadre, l'Institut s'est engagé à instaurer une collecte de données plus larges au sujet de l'activation ou reprise partielle d'activités, en collaboration avec les OA et via une transmission sur support électronique pour la fin de l'année 2004.

En 2000, la C.A.A.M.I. a autorisé 61 reprises partielles d'activités (29). En 2001, 50 reprises partielles d'activités ont été autorisées.

En 2000, le Collège des médecins-directeurs de l'I.N.A.M.I. a pris 503 décisions concernant la rééducation professionnelle, 5 demandes étaient issues de la C.A.A.M.I. En 2001, la C.A.A.M.I. a transféré 1 demande de rééducation professionnelle au CMD.

Article 43.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à : ? à réécrire le programme informatique concernant les données d'activation ou de reprise partielle d'activités en fonction de la demande de l'I.N.A.M.I.

Article 44.- Contraintes La réalisation de cet objectif dépendra de la disponibilité des moyens accordés par la SMALS (délai de réécriture du programme concerné). CHAPITRE 2. - Dossiers Fonds spécial de solidarité

Article 45.- Contexte et situation actuelle Lorsque des prestations de santé exceptionnelles ne sont pas remboursées par l'assurance soins de santé, le bénéficiaire peut introduire une demande d'intervention auprès du Fonds Spécial de Solidarité de l'I.N.A.M.I., moyennant certaines conditions fixées par l'AR du 26 février 2001. Parmi ces dernières figure notamment l'exigence que ces prestations visent une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire. Ces demandes sont introduites via les organismes assureurs à l'I.N.A.M.I., où elles sont principalement traitées par le Collège des médecins directeurs.

Dans son contrat, l'I.N.A.M.I. s'est engagé à améliorer les délais maximums de traitement administratif des dossiers individuels relevant de ce Fonds et élargir la procédure par une phase d'information du patient.

Parmi les engagements pris par ce dernier, certains ont une implication pour la C.A.A.M.I.. L'I.N.A.M.I. s'est notamment engagé à: - quantifier les renvois de dossiers aux OA dès 2002 (30) et dresser un inventaire des motifs de renvoi à l'expiration de l'année 2004. - diffuser la brochure d'information sur le Fonds Spécial de Solidarité auprès des OA, de groupes d'intérêt, d'associations de patient,......ou sur demande, directement auprès des assurés sociaux, pour la fin de l'année 2003. - améliorer l'information des assurés sociaux qui ont introduit un dossier auprès du FSS par l'envoi d'un courrier dans les 15 jours ouvrables suivant la prise de décision par le CMD pour les informer du caractère positif ou négatif de la décision du Collège, tout en renvoyant vers l'OA pour ce qui concerne la motivation de la décision et, le cas échéant, ses modalités concrètes d'exécution.

Parallèlement, les OA se sont engagés à avertir leurs affiliés de la date d'introduction de leur dossier auprès de l'I.N.A.M.I. Par ces mesures, l'I.N.A.M.I. souhaite parvenir à : - une amélioration des délais d'introduction des dossiers à l'I.N.A.M.I. par les OA - une réduction du taux de dossiers incomplets introduits à l'I.N.A.M.I. par les OA La C.A.A.M.I. a ouvert 5 dossiers « fonds spécial de solidarité » en 2000 et 26 dossiers en 2001. Ces dossiers ont été introduits à l'I.N.A.M.I. dans un délai moyen de 14 jours en 2000 à partir de l'envoi du dossier complet de l'OR et 16 jours en 2001. La procédure interne garantit l'introduction de dossiers complets à l'I.N.A.M.I., à l'exception peut être de la communication du numéro national (31).

Article 46.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à : ? respecter un délai d'introduction de dossiers complets de 15 jours ouvrables à l'I.N.A.M.I. ? accélérer la constitution d'un dossier complet envoyé à l'I.N.A.M.I., par des mesures appropriées comme par exemple l'envoi de rappels auprès des intervenants concernés (bénéficiaires, prestataires, ....) ? avertir ses affiliés de la date d'introduction de leur dossier auprès de l'I.N.A.M.I. ? promouvoir l'information des assurés sur le Fonds Spécial de solidarité, par la diffusion de la brochure réalisée par l'I.N.A.M.I., le biais du travail des assistants sociaux, de la brochure générale d'information de la C.A.A.M.I. et des valves d'information des offices et bureaux régionaux.

Article 47.- Contraintes Les demandes pour le Fonds spécial de solidarité doivent comporter le numéro national du bénéficiaire. Dans le cas de dossier introduit pour des nouveaux-nés, les communes peuvent constituer une contrainte externe.

Lors de la constitution d'un dossier complet, différents intervenants peuvent ralentir la procédure en ne fournissant pas les données nécessaires. Il s'agit des prestataires de soins ou encore du bénéficiaire de l'intervention, ...... CHAPITRE 3. - Participation à la Commission au remboursement des médicaments

Article 48.- Contexte et situation actuelle L'I.N.A.M.I. vise l'optimalisation des procédures de fixation et de modification des modalités de remboursement des spécialités pharmaceutiques.

Un délai de 180 jours est imposé par la législation pour fixer le prix des médicaments et les inclure dans le champ d'application des systèmes nationaux d'assurance maladie.

C'est la Commission de remboursement des médicaments (CRM) qui traite les dossiers de demandes de remboursement des spécialités pharmaceutiques. Dans son contrat, l'I.N.A.M.I. a pour objectif : - de respecter des délais légaux notamment en encourageant la CRM à mener des discussions efficaces sur la base d'un processus décisionnel standardisé, - d'offrir un soutien de qualité au processus décisionnel, - d'utiliser de façon plus rationnelle le budget par une évaluation pharmaco- économique de l'efficacité de la spécialité.

La C.A.A.M.I. est impliquée via la participation de son médecin-directeur à cette commission. Actuellement, ces réunions se tiennent environ une fois tous les 15 jours, à raison d'une demi-journée. Afin de respecter le délai des 180 jours, cette commission sera très certainement amenée à se réunir plus fréquemment.

Article 49.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? via sa participation à la CRM, à collaborer de manière active et structurée au processus décisionnel. ? à préparer les dossiers traités à la CRM.

Article 50.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte (32). CHAPITRE 4. - Participation au processus de contrôle médical des Commissions régionales et Conseil médical de l'invalidité

Article 51.- Contexte et situation actuelle L'évaluation et le contrôle de l'incapacité de travail au cours de la 1re année (période d'incapacité primaire) sont principalement confiés aux médecins-conseils des mutualités. Si cette incapacité se prolonge au-delà d'une année, l'assuré se retrouve en « invalidité ». L'état d'invalidité doit toutefois être reconnu par le Conseil médical de l'invalidité (CMI). A la fin de la période primaire, le M-C de la mutualité rédige à cet effet un rapport médical détaillé à l'intention de ce conseil, contenant une proposition de décision en matière d'invalidité. Ensuite, la Commission supérieure de ce conseil se prononce sur l'état d'invalidité (entrée en invalidité ou prolongation). Si la Commission supérieure estime qu'un examen corporel est nécessaire pour pouvoir statuer, elle transmet le dossier à une commission régionale (CR). La C.A.A.M.I. est impliquée via la participation de ses médecins conseils à ces commissions régionales.

Celles-ci procèdent aux examens corporels demandés par le CMI et rédigent un rapport à son intention. Dans certains cas, elles décident de mettre fin à l'état d'invalidité.

Entre 1994 et 2000, l'I.N.A.M.I. a constaté des fluctuations du nombre des séances des CR-CMI et d'examens corporels, qui ont interpellé le Service du contrôle médical sur l'application uniforme de la législation dans les CR et le traitement des dossiers individuels d'invalidité.

Sur base d'un échantillon en février et mars 2000, l'I.N.A.M.I. a également relevé des anomalies de type qualitatif dans le traitement des 11.4 % des dossiers : - dans 41 % des ces dossiers, une décision de mettre fin à l'incapacité aurait dû être prise par le M-C - dans 25 % des ces dossiers, l'assuré a été convoqué de manière injustifiée par la Commission supérieure pour la prise de décision de reconnaissance ou de prolongation de l'invalidité - dans 23 % des ces dossiers, la proposition, formulée par le M-C, d'entrée ou de prolongation de l'invalidité était incomplètement motivée - dans 10 % des ces dossiers, les dossiers étaient incomplets à la présentation (par ex : absence d'examens techniques demandés) Dès lors, l'I.N.A.M.I. s'est engagé à effectuer un monitoring du processus médical de contrôle d'octroi d'indemnités en invalidité en CR et CMI. Plus précisément, l'Institut produira annuellement (33) un rapport sur l'évolution du fonctionnement des CR-CMI avec une description comprenant notamment une analyse de la qualité des dossiers des M-C et des décisions du CMI. Les médecins conseils de la C.A.A.M.I. ont été conviés à participer à 224 commissions régionales au cours de l'année 2001.

En 2001, 736 dossiers d'invalides ont été constitués à la C.A.A.M.I. et envoyés à l'I.N.A.M.I.. 69 dossiers ont été examinés par le CMI. Dans 31 dossiers (44 %), la décision a abouti à une remise au travail.

Dans 38 dossiers (66 %), une reconnaissance de l'invalidité a été confirmée.

Article 52.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? en fonction des rapports annuels produits par l'I.N.A.M.I., à mettre en place des mesures tenant compte des adaptations demandées.

Article 53.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte.

TITRE IV. - Règles de conduite à l'égard du public La notion de public fait principalement référence aux assurés de la C.A.A.M.I. Il est à noter que ce public est plus spécifique par rapport aux autres mutuelles. En 2001, la C.A.A.M.I. assurait environ 45 % de personnes de nationalité étrangère et un peu plus de 14 % d'assurés « résidants en Belgique » (34), ce qui est supérieur au pourcentage national (35). En conséquence, la politique de conduite à l'égard du public doit être adaptée et ciblée.

Article 54 Les engagements repris dans le présent contrat d'administration ne portent pas atteinte à l'obligation de l'institution de sécurité sociale de respecter les divers textes légaux et réglementaires qui contiennent des directives générales qui s'imposent aux institutions de sécurité sociale lors de l'examen des droits à prestations et dans les relations avec les assurés sociaux, à savoir : La loi du 29 juillet 1991Documents pertinents retrouvés type loi prom. 29/07/1991 pub. 18/12/2007 numac 2007001008 source service public federal interieur Loi relative à la motivation formelle des actes administratifs. - Traduction allemande fermer sur la motivation formelle des actes administratifs;

La charte de l'utilisateur des services publics du 4 décembre 1992;

La loi du 11 avril 1994 relative à la publicité de l'administration;

La loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social.

Article 55 La C.A.A.M.I. s'engage à signaler à temps tout manquement ayant pour conséquence de porter préjudice aux assurés sociaux et à traiter de manière pro-active les problèmes constatés.

Article 56 Lorsque les règles et législations en vigueur laissent une certaine marge d'appréciation dans le cadre de décisions individuelles, la C.A.A.M.I. établira des critères objectifs transparents et uniformes.

Article 57 La C.A.A.M.I. s'engage à adopter une attitude pro-active en terme de transmission de données et d'exploitation de données, dans le cadre de la Charte qui impose de participer activement à l'instruction des dossiers en récoltant d'initiative les renseignements faisant défaut.

Article 58 L'accès des personnes handicapées et des personnes moins valides aux bâtiments sera facilité; en ce qui concerne les futurs bâtiments à louer ou à acquérir, un accès aisé pour ces personnes sera exigé dans le contrat de location ou de vente. CHAPITRE 1er. - Politique d'information

Article 59.- Contexte et situation actuelle Dans son rapport de 1996 (p.5), la Cour des comptes avait recommandé à la C.A.A.M.I. de « s'efforcer, dans les limites propres au secteur, d'être mieux connue auprès du public ».

Cette mission doit s'accomplir en tenant compte de la réglementation et des instructions existant en la matière, comme, notamment, la Charte de l'utilisateur des services publics" et la Charte de l'assuré social".

Dans le courant de l'année 2001, divers projets se sont concrétisés, en l'occurrence : ? le dépliant de présentation des services de la C.A.A.M.I. ? le guide pratique des médicaments génériques. ? le mailing aux affiliés dans le cadre de l'extension du dossier médical global. ? les courriers adressés aux présidents des CPAS ayant pour objectif l'établissement de partenariats. ? les divers courriers en réponse aux demandes d'information.

Un projet de construction de site Internet a également été développé et ce site devrait être opérationnel dans le courant de l'année 2002.

Toutefois, la mise à jour de la brochure de contact n'a plus été effectuée depuis 2000 pour la version néerlandaise et française, et depuis 1999 pour la version allemande. A ce jour, la brochure 2002 (36) dans les trois langues est en cours de réalisation.

Article 60.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à créer une cellule « information/communication » chargée d'une double mission, de l'information aux membres et de l'information vis-à-vis de l'extérieur .

Article 61.- Information aux membres Il s'agit de l'information générale et régulière auprès des affiliés.

Celle-ci sera établie et diffusée en collaboration avec les offices régionaux.

La C.A.A.M.I. s'engage ? à mettre à jour les valves d'information présentes dans les offices régionaux : Pour la consultation du tableau, voir image ? à réaliser une enquête (dans les 3 langues nationales) auprès des affiliés au moyen d'un formulaire à suggestions disponible dans les salles d'attente et aux guichets : Pour la consultation du tableau, voir image ? à réaliser un feuillet d'information (embryon du journal de la C.A.A.M.I.) - dans les 3 langues - qui sera diffusé à l'ensemble des assurés.

Pour la consultation du tableau, voir image ? rééditer une fois par an la brochure de contact de la C.A.A.M.I. dans les 3 langues : Pour la consultation du tableau, voir image ? à rééditer le dépliant de présentation des services de la C.A.A.M.I., dans les 3 langues, en fonction de l'évolution de la réglementation soins de santé en vigueur ou des services de la C.A.A.M.I.. ? à fournir une formation Information-Education-Communication aux agents en contact avec les affiliés (guichetiers / personnel des permanences / assistants sociaux). Au terme du contrat, 30 agents seront formés, au rythme de 10 agents par an. ? à élaborer de grands projets d'information ponctuels concernant l'évolution de la politique des soins de santé, comme par exemple, la brochure des médicaments génériques, la facture maximale,......

Article 62.- Information vis-à-vis de l'extérieur Il s'agit du devoir d'information des activités de la C.A.A.M.I. auprès du public, dans les limites propres à son statut et à ses attributions légales.

La C.A.A.M.I. s'engage ? au terme du contrat, à fournir le rapport annuel d'une année X, 5 mois après réception des chiffres de clôture de l'I.N.A.M.I. de l'année X concernée. Le rapport annuel sera rédigé selon une structure améliorée à la fois sur le fond et la forme (meilleure lisibilité et meilleur aperçu des spécificités des OR), ? pour le site Internet : Pour la consultation du tableau, voir image ? à améliorer l'identification de la C.A.A.M.I. par l'uniformisation de la présentation extérieure des bureaux/offices régionaux de la C.A.A.M.I. (utilisation du logo, affichage similaire des heures d'ouverture...) afin de trouver un style propre à la C.A.A.M.I.. La C.A.A.M.I. veillera également à ce que ses services soient mentionnés dans les annuaires traditionnels (téléphoniques, sociaux, autres...) les fichiers (informatiques, administratifs, autres...) reprenant la liste des mutuelles. ? à étendre ses partenariats au moyen d'un courrier d'information concernant les services de la C.A.A.M.I. à destination de diverses institutions d'intérêt général, notamment les CPAS; les maisons médicales; les grandes communes via le Collège du bourgmestre et des échevins; les guichets de la Poste; les centres d'accueil pour personnes en situation irrégulière; ...... Sur base des réponses positives obtenues, la C.A.A.M.I. établira des prises de contacts avec les partenaires concernés.

Article 63.- Contraintes La réalisation du rapport annuel dépend de la SMALS et de l'I.N.A.M.I. dans la mesure où ces derniers fournissent les chiffres nécessaires ( données comptables, franchise sociale, forfaits maladies chroniques et forfaits incontinences).

Les imprimeurs privés constituent une contrainte pour la publication de la brochure et des dépliants, .... CHAPITRE 2. - Application de la charte de l'assuré social

Article 64.- Contexte et situation actuelle La Loi du 11 avril 1995 visant à instituer la Charte de l'assuré social reprend un certain nombre de droits et d'obligations tant pour les institutions publiques de sécurité sociale que pour les assurés sociaux (37).

Dans son plan d'action pour une protection sociale plus accessible et plus conviviale, la Commissaire du Gouvernement a ciblé deux actions : - l'octroi automatique de droits sociaux et d'allocations par une simplification des procédures. - l'information correcte, conviviale et rapide à l'assuré par une simplification des formulaires.

Article 65.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à une uniformisation de l'application de la législation.

La C.A.A.M.I. s'engage à optimaliser l'utilisation des réseaux informatiques en vue de ne consulter l'assuré social que dans le cas où les données ne sont pas disponibles.

Dans le cadre des décisions qu'elle prend vis-à-vis des personnes ou des institutions, et conformément à la réglementation relative à la motivation des actes administratifs et à la charte de l'assuré social, La C.A.A.M.I. s'engage à communiquer, voire si nécessaire à élargir et préciser, toutes les mentions et motivations requises.

La C.A.A.M.I. s'engage notamment à motiver tout refus d'octroi de droit ou de prestation, et à diffuser l'information relative à tous les éléments motivant une réduction de la prestation ou l'octroi partiel du droit.

Article 66.- Simplification des formulaires La C.A.A.M.I. s'engage ? à revoir tous les formulaires qu'elle envoie aux assurés de manière à ce qu'ils soient conformes à la charte (informations claires, précises, complètes). La priorité sera donnée aux formulaires qui communiquent une décision.

Pour la consultation du tableau, voir image

Article 67.- Mise en place d'un numéro d'appel téléphonique unique La C.A.A.M.I. s'engage ? à mettre en place un numéro d'appel téléphonique unique accessible aux membres.

Pour la consultation du tableau, voir image

Article 68.- Participation à la simplification des formulaires proposés par l'I.N.A.M.I. La C.A.A.M.I. s'engage : ? à offrir sa participation aux engagements pris par l'I.N.A.M.I. dans le cadre de la simplification du formulaires : - de demande d'octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance - relatif à l'activité professionnelle dans le cadre de la déclaration d'incapacité de travail effectuée par les travailleurs indépendants (questionnaire).

Article 69.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte.

TITRE V. - Des méthodes permettant de mesurer et de suivre le degré de réalisation des objectifs et des règles de conduite La C.A.A.M.I. s'engage à assurer la mesure du suivi des objectifs précités au moyen d'indicateurs pertinents repris dans les tableaux de bord ou d'autres instruments de mesure.

Les objectifs quantifiables seront mesurés périodiquement (par mois, trimestre,.....) et évalués à l'aide de tableaux de bord comprenant des indicateurs tels que les nombres, les délais, les pourcentages,.........

Actuellement, toutes les données nécessaires à la construction des indicateurs ne sont pas encodées dans le système informatique. Dès lors, la C.A.A.M.I. s'engage à construire ces indicateurs pendant le contrat et les rendre opérationnel au plus tard un an avant la fin de celui-ci.

Les objectifs qualitatifs seront mesurés et évalués à l'aide de méthodes appropriées telles l'inventaire, les enquêtes, rapports, .......

Une méthodologie spécifique sera développée, par exemple dans le cadre de l'exactitude du paiement des soins de santé, au cours de la première année du contrat. Au cours des années suivantes, elle sera mise en oeuvre et évaluée.

Pour chaque engagement repris dans le présent contrat, un tableau de bord a été défini (cfr annexe 1) et reprend : a) Les actions, moyens ou solutions que la C.A.A.M.I. s'engage à mettre en oeuvre. Le plus souvent, l'indicateur fait référence à une date à laquelle l'action aura été réalisée et qui pourra être comparée avec la date préalablement fixée.

Parfois, l'indicateur fait référence à une valeur cible. Pour ces actions, la valeur actuelle ainsi que les valeurs attendues ou ciblées pour les trois années du contrat d'administration sont fixées. b) Les résultats sont liés aux actions menées et doivent être mesurés. En regard de chaque résultat figure un ou plusieurs indicateurs. Dans la mesure du possible, une valeur actuelle est indiquée pour chaque indicateur. Les valeurs-cible ou attendues sont également définies soit par année, soit au terme du contrat. Elles pourront être comparées aux valeurs obtenues lors de la réalisation du contrat. c) Les contraintes sont des facteurs sur lesquels la C.A.A.M.I. a peu ou pas de prises et qui déterminent l'atteinte de l'objectif. d) Les effets attendus représentent les résultats que la C.A.A.M.I. espère obtenir compte tenu des contraintes définies précédemment.

TITRE VI. - Des engagements et de la préservation des intérêts de l'Etat Article 70 Conformément à l'article 15 de la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale, l'Etat soumet à l'avis de l'organe de gestion de l'institution tout avant-projet de loi ou d'arrêté visant à modifier la législation que l'institution est chargée d'appliquer. L'urgence ne pourra être invoquée par l'Etat que si sa politique budgétaire et/ou sociale nécessite une telle modalité.

L'Etat s'engage à établir des contacts avec les services concernés de l'institution pour, d'une part, tenir compte des aspects techniques de l'application des modifications envisagées et d'autre part de lui permettre de préparer les changements. Sauf urgence motivée, la date d'entrée en vigueur des modifications ou nouvelles mesures envisagées est fixée en concertation avec l'institution.

Article 71 En concertation préalable avec les institutions et dans le respect de la politique budgétaire de l'Etat et du respect du pacte de stabilité, l'Etat s'engage à respecter le plan de trésorerie établi annuellement pour le versement à la Gestion globale des subventions et du financement alternatif prévus au budget, à charge pour la Gestion globale de répartir ces moyens entre les différentes institutions en fonction de leur besoins de manière telle qu'ils puissent garantir la continuité dans l'exercice de leurs missions.

Article 72 Lors de l'évaluation finale du contrat et dans la mesure où l'Etat aura été prévenu en temps utile, l'Etat s'engage à tenir compte des événements de force majeure qui auraient éventuellement entravé la réalisation du contrat ainsi que des décisions du gouvernement prises après la conclusion du contrat et ayant entraînés une augmentation perceptible des tâches ou de certaines dépenses.

Article 73 Lorsqu'une mission légale de l'institution nécessite la collaboration d'un ministère fédéral, ce dernier veillera à collaborer efficacement.

Tant l'institution que le service public fédéral réagiront de manière pro-active notamment lorsque la collaboration exige la transmission d'informations.

Ceci implique une concertation permanente entre le service public fédéral et l'institution concernée.

Cette concertation permanente sera mise en oeuvre à l'initiative de l'institution.

TITRE VII. - Des sanctions dites positives et négatives Pour mémoire En ce qui concerne les sanctions dites positives et négatives prévues dans l'arrêté royal, un arrêté royal d'exécution doit encore être pris.

TITRE VIII. - Des moyens nécessaires à la réalisation des missions, tâches, objectifs et règles de conduite CHAPITRE 1. - Des crédits de gestion Article 74 Les crédits de gestion qui sont octroyés à la C.A.A.M.I. comprennent tous les crédits relatifs au personnel, au fonctionnement et aux investissements tels qu'ils font partie du budget de gestion et tiennent compte de l'objectif visant à prévoir de façon suffisante des crédits en personnel pour les agents statutaires.

La détermination des crédits de gestion et des crédits maximum de personnel pour le personnel statutaire a été effectuée suivant les méthodes décrites dans l'annexe 2.

Pour 2003, le crédit de gestion global qui comprend le montant maximum de crédits de personnel pour le personnel statutaire ( euro 12.365.147) s'élève à : Pour la consultation du tableau, voir image K2 > Facteurs de correction liés à l'indice santé et de la croissance du pacte de stabilité.

Chaque année le budget sera adapté en tenant compte : ? De l'indexation, c.-à-d. de l'indice santé et de la croissance retenue par le gouvernement dans le pacte de stabilité 2001-2005, ? Du report des crédits de fonctionnement liés au programme d'investissements ou pour les dépenses d'investissements qui n'ont pas été utilisées pendant l'exercice budgétaire, ces crédits sont réinscrits dans le budget de gestion du prochain exercice pour autant que ceci soit nécessaire à l'exécution du programme d'investissements (art. 14 §2 de l'arrêté royal du 3 avril 1997), ? Des changements de la réglementation ayant un impact sur le budget de gestion, ? Des frais de personnel en exécution des sanctions positives prévues par la loi.

Article 75 Dans les limites de ses missions, la C.A.A.M.I. peut décider de l'acquisition, de l'utilisation ou de l'aliénation de biens matériels ou immatériels et de l'établissement ou de la suppression de droits réels sur ces biens, ainsi que de l'exécution de pareilles décisions.

Par dérogation à l'alinéa 1, toute décision d'acquérir, construire, rénover ou aliéner un immeuble ou un droit immobilier, dont le montant dépasse 5 millions d'euros, est soumise à l'autorisation préalable du Ministre de tutelle et du ministre ayant le budget dans ses attributions. Pour se prononcer, le Ministre du Budget dispose d'un délai d'un mois à dater de la réception de l'accord donné par le Ministre de tutelle.

La réglementation en matière de marchés publics est s'il échet d'application notamment en matière de rénovation des bâtiments.

Article 76 En matière de détermination des recettes de gestion, l'affectation du produit de l'aliénation des immeubles ou de la vente de biens mobiliers doit recevoir l'accord préalable du Ministre de tutelle et du Ministre du Budget. Pour se prononcer, le Ministre du Budget dispose d'un délai d'un mois à dater de la réception de l'accord donné par le Ministre de tutelle. CHAPITRE 2. - Plan comptable Article 77 La C.A.A.M.I. s'engage à passer au développement et à l'introduction d'un plan comptable basé sur le nouveau plan comptable normalisé pour les institutions de sécurité sociale.

Ce nouveau plan comptable entrera en vigueur l'année suivant la publication au Moniteur belge de l'arrêté royal portant approbation du nouveau plan comptable normalisé proposé par la Commission de la normalisation de la Comptabilité des Institutions publiques de sécurité sociale.

TITRE IX. - Des dispositions finales

Article 78.- Autres missions Les engagements repris dans le présent contrat d'administration ne portent pas atteinte à l'obligation de l'institution de sécurité sociale d'exécuter de manière efficace les autres missions légales qui ne sont pas l'objet d'un objectif spécifique.

Article 79.- Révision du contrat Chaque partie a le droit de proposer à l'autre une révision du contrat avant son terme. Cette proposition est soumise à la même procédure de base que celle qui a conduit à la conclusion du contrat. Les cocontractants veilleront à ne pas user de cette faculté sans raison suffisamment sérieuse. Ils feront tout ce qu'il faut pour l'examiner de façon à la fois constructive et rapide.

Article 80.- Non respect des engagements En cas de non respect des engagements souscrits par une des parties, l'autre partie saisira la première sans retard en vue de convenir des mesures à prendre pour y remédier.

En cas de litige sur l'existence même du non respect de tout ou partie du contrat ou en cas de désaccord sur les mesures à prendre pour remédier à une défaillance contractuelle, les parties conviendront si possible de la meilleure manière de se départager par le recours à une tierce personne ou un tiers organe.

A défaut d'un tel accord ou en cas de non respect du suivi donné à un tel accord, le Conseil des Ministres tranchera après avis du Conseil National du Travail et avis du Collège des institutions publiques de sécurité sociale.

Article 81.- Durée du présent contrat Le présent contrat est conclu pour une durée déterminée de trois ans.

Article 82.- Entrée en vigueur Le présent contrat entre en vigueur le 1er janvier 2003.

Au nom de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité : Président du Comité de Gestion, W. TAMINIAUX Administrateur général, J. LIVYNS Administrateur général adjoint, A. ADRIAENSEN Membre du Comité de gestion, K. ROSIER Membre du Comité de gestion, L. DE VOS Membre du Comité de gestion, D. VAN DAELE Membre du Comité de gestion, I. VAN DAMME Au nom de l'Etat belge : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre de la Fonction publique et de la Modernisation de l'Administration, L. VAN DEN BOSSCHE _______ Nota's (1) Les offices régionaux de Gand et des Brabants remboursent les soins de santé uniquement via un compte bancaire ou par chèque postal.(2) En 2001, 18 386 attestations ont été remboursées dans le cadre des conventions internationales, contre 18823 en 2000.(3) Ce pourcentage est identique pour l'année 2000.(4) Ce pourcentage équivaut à 17 % pour l'année 2000.(5) A l'exception de l'office régional du Luxembourg, qui en raison du nombre très réduit de cas d'incapacité primaire a la possibilité d'effectuer le paiement dès que le dossier permet l'indemnisation. Seul l'office régional du Limbourg effectue 4 paiements par mois à date fixe. (6) Cette problématique est encore plus visible chez les chômeurs (40 % des certificats reçus au-delà du délai légal).(7) Les dossiers courants seront toujours payés deux fois par mois mais la fréquence de paiement sera augmentée dans le cas d'un premier paiement d'incapacité primaire.Le premier paiement sera effectué dés que le dossier est complet. (8) Feuille de renseignement ou réception de l'attestation tardive (9) Ce délai sera mesuré en jours calendriers.(10) Cet échantillon comprend tous les certificats pour lesquels le médecin-conseil a pris une décision entre le 16/01/02 et le 15/04/02.(11) Décision de refus ou de reconnaissance du certificat médical.(12) En référence à la Charte de l'assuré social.(13) Modifié par l'AR du 28 mars 1995. (14) Si la C.A.A.M.I. a décidé d'aller en justice pour défendre un membre, la C.A.A.M.I. prendra en charge les frais de l'avocat qui la représente. Par contre, si la C.A.A.M.I. décide de ne pas aller en justice, mais le membre va lui-même en justice, la C.A.A.M.I. ne prendra pas en charge les frais d'avocat qui le représente. (15) Hors hospitalisations de jour. (16) Par exemple, les données relative aux séjours hospitaliers achevés dans le courant de l'année 2001 doivent être extraites des données comptables couvrant la période du 1/01/2001 au 30/06/2002 et doivent être envoyées à l'I.N.A.M.I. au plus tard le 31/12/2002. (17) Ce rapport devrait être disponible au plus tard pour le 31/12/2002.(18) Edition 6 (19) Edition 7 (20) Edition 8.(21) Données comptabilisées jusqu'au 30 juin 1998. (22) Au 31.12.2003, 31.12.2004, 31.12.2005. (23) Pourcentage fourni dans le contrat d'administration de l'I.N.A.M.I.. (24) La moyenne pour l'ensemble des OA est de 3.40 %. (25) Rapport prévu pour le 01.03.2004 (26) Respectivement le 30.08.2001 et 28.02.20022002. (28) Nouvelle règle de cumul applicable en 2002.(29) Chiffre globalisé pour les reprises partielles en incapacité de travail et en invalidité. (30) Pour le 01.07.2002 (31) Voir article 47.(32) A la condition que le personnel nécessaire nous soit accordé. (33) C.-a.-d. pour le 31.12.2002, 2003 et 2004. (34) En référence à l'article 32, alinéa 1er, 15° de la Loi coordonnée du 14/7/1994.Par exemple, des candidats réfugiés, des personnes relevant du minimex,..... (35) 2,3 % de personnes « résidants en Belgique » au niveau national pour 2000 (chiffres issus du rapport annuel I.N.A.M.I. 2000). (36) Rédigée dans les trois langues (37) Modifiée par la loi du 25 juin 1997Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/06/1997 pub. 13/09/1997 numac 1997022622 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi modifiant la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social type loi prom. 25/06/1997 pub. 05/07/1997 numac 1997000511 source ministere de l'interieur Loi modifiant la loi provinciale, la loi du 1er juillet 1860 apportant des modifications à la loi provinciale et à la loi communale en ce qui concerne le serment et la loi du 19 octobre 1921 organique des élections provinciales fermer.i) Dans l'attente de l'évolution des paramètres (K2), qui seront connus ultérieurement, aucun total n'est mentionné, sauf concernant les estimations pluriannuelles des dépenses courantes en informatique et en investissements informatiques.(38) Dans ce montant est inclus une estimation du coût de la mise en place du plan Copernic (prime de compétence et augmentation de la prime de vacances annuelles) connu à la signature du présent contrat d'administration.(39) Ce montant comprend l'achat de 3 nouveaux bâtiments à Mons, à Charleroi et à Liège, ainsi que les dépenses liées à l'aménagement de ces bâtiments.En 2003, un montant de euro 79.325 a été inscrit dans les recettes pour la vente du bâtiment de Malmédy. En 2004, un montant de euro 495.787 est prévu pour la vente des bâtiments de Liège et de Mons.

Annexe 1 : Tableaux de bord Pour la consultation du tableau, voir image

Annexe 2 : Budget de gestion CHAPITRE 1er. - Transfert d'articles du budget de gestion au budget des missions Conformément à l'article 11, § 2 de l'arrêté royal du 3 avril 1997, le budget est constitué d'un budget des missions et d'un budget de gestion. Le budget des missions comprend les prévisions des recettes et des dépenses relatives aux missions légales de l'institution. Dans le budget des frais d'administration sont estimées les recettes et les dépenses, qui sont propres à la gestion de l'institution. Un groupe de travail instauré au sein du Collège des Administrateurs généraux a établi la ventilation des budgets.

En se basant sur les définitions précitées, une série de recettes et de dépenses ont été transférées totalement ou partiellement à partir de l'exercice budgétaire 2003, du budget de gestion au budget des missions. Il s'agit des rubriques de recettes et des dépenses suivantes : a) Recettes Article 706.9. - Recettes diverses avec affectation spéciale Il s'agit des recettes qui résultent : ? Des subventions à charge du Ministère de la Santé publique relatives aux données concernant les journées d'hospitalisation fournies par la C.A.A.M.I. ? Du Fonds Spécial de Solidarité de l'I.N.A.M.I. Article 712.1. - Frais de justice - remboursement par des tiers Il s'agit essentiellement de l'intervention de tiers (compagnies d'assurance, membres,...) dans nos frais de justice liés aux missions.

Article 726.9. - Produits divers sur placement.

Il s'agit des intérêts perçus par la C.A.A.M.I. sur divers comptes financiers servant à la perception des recettes propres de la Caisse et des Fonds versés par l'I.N.A.M.I. dans le cadre de la gestion globale.

Article 796.1. - Emprunts hypothécaires.

Il s'agit des emprunts hypothécaires contractés dans le cadre du renouvellement de la carte SIS. b) Dépenses Article 812.4. - Contentieux avec le personnel ou les fournisseurs.

Les frais pour affaires judiciaires à supporter par la C.A.A.M.I., sont principalement liés à des litiges relatifs à l'assurance indemnités et à l'assurance soins de santé. Ils seront donc repris à l'article 805.0. du budget des missions.

Article 812.55. - Honoraires de traduction exécutés par des tiers.

Les frais demandés pour des traductions effectuées à l'extérieur dans le cadre de l'exécution de la réglementation AMI sont repris à l'article 805.1.

Article 812.811. - Fourniture de bureau et cartes mécanographiques.

Les frais d'impression, liés à l'information de l'assuré en matière de législation soins de santé et indemnités, sont repris à l'article 805.2.

Article 812.812. - Affranchissement du courrier.

Les frais d'affranchissement du courrier relatifs au mailing d'information des assurés en matière de législation soins de santé et indemnités sont repris à l'article 805.2.

Article 812.9. - Frais financiers courants Les frais financiers courants liés aux paiements des soins de santé et des indemnités effectués dans les offices régionaux sont repris à l'article 805.3.

Article 821.9. - Intérêts sur emprunts hypothécaires.

Dans cet article sont comptabilisés les intérêts sur comptes à vue facturés par la banque FORTIS. Sur les comptes en question sont versées les recettes provenant de la gestion globale, sont effectuées les avances des offices régionaux et ainsi sont payées les interventions de l'Etat dans les soins de santé et les indemnités. Dès lors, les comptes financiers sont directement liés à la mission de base opérationnelle : la gestion de la trésorerie et la répartition des fonds entre les acteurs de la sécurité sociale ( prestataires, assurés). CHAPITRE 2. - Méthodes de calcul Section 1. - Frais de personnel

La méthode de calcul repose sur une totalisation : 1. des coûts, calculés sur base des barèmes réels du personnel présent et le personnes au delà de la norme constituant un cadre de 242 agents à laquelle est ajoutée le coût des médecin-conseils et des agents d'entretien.2. des rémunérations et des cotisations sociales y afférentes. Le montant total de dépenses en personnel comprend un montant forfaitaire par nouvel agent de euro 1.258 basé sur les articles 811.3 et 811.7.

Conformément aux exigences de l'arrêté royal du 3 avril 1997, un crédit maximum théorique des frais de personnel a été calculé. Section 2. - Frais de fonctionnement

Le montant total des dépenses de fonctionnement représente l'addition : 1. Hors informatique : des montants liés aux réalisations 2001 majorées de 3 % et de 1,5 % et 1,3 % pour tous les articles.2. Informatique : 1.Prestations SMALS : Par extrapolation des dépenses connues en 2002 augmentées du taux d'accroissement autorisé. 2. Autres dépenses informatiques : des montants liés aux réalisations 2001 majorées de 3 % et de 1,5 % et 1,3 % pour tous les articles. Section 3. - Frais d'investissement

Le montant total de dépenses d'investissement représente l'addition : 1. des montants liés aux réalisations 2001 majorées de 3 %, 1,5 % et de 1,3 % pour la plupart des articles, 2.des montants supplémentaires issus des plans pluriannuels de dépenses d'investissement (informatiques et bâtiments) établis pour les années 2003-2005.

CONTRAT D'ADMINISTRATION MOYENS SUPPLEMENTAIRES EN PERSONNEL Pour la consultation du tableau, voir image Le cadre est de 242 agents auquel s'ajoute 7 médecins conseils contractuels.

Vu pour être annexé à Notre Arrêté du 2 octobre 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE Le Ministre de la Fonction publique, Mme M. ARENA