15 JANVIER 2025. - Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 23 novembre 2021 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des prestations pharmaceutiques visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° a), 19°, 20° et 20° bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Le Ministre des Affaires Sociales, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35, § 2, quater inséré par la loi du 22 juin 2016Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/06/2016 pub. 01/07/2016 numac 2016024135 source service public federal sante publique, securite de la chaine alimentaire et environnement Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer et modifié par la loi du 13 février 2020;

Vu l'arrêté royal du 23 novembre 2021 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des prestations pharmaceutiques visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° a), 19°, 20° et 20° bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu l'avis de la Commission de remboursement des produits et prestations pharmaceutiques, formulé le 30 mai 2024;

Vu les avis de l'inspecteur des Finances, donnés le 26 juillet 2024;

Vu l'accord de la Secrétaire d'Etat au budget, donné le 9 août 2024;

Vu l'avis n° 92/2024 de l'Autorité de protection des données, donné le 13 septembre 2024;

Vu l'avis 77.101/2 du Conseil d'Etat donné le 23 octobre 2024, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Arrête :

Article 1er.Dans la Partie II, Titre 2, Chapitre I : Nutrition entérale par sonde à domicile, de la liste annexée à l'arrêté royal du 23 novembre 2021 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des prestations pharmaceutiques visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° a), 19°, 20° et 20bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, les articles 1 à 2/3 compris sont remplacés par les articles 1 à 5 comme suit: «

Art. 1er.L'intervention de l'assurance est accordée aux bénéficiaires, dont le système digestif fonctionne encore suffisamment, mais qui ne peuvent pas s'alimenter suffisamment par voie orale pour répondre à leurs besoins nutritionnels, de sorte que la nutrition entérale par sonde avec des préparations de nutrition adaptées est nécessaire.

Les bénéficiaires visés au premier alinéa sont subdivisés en catégories de bénéficiaires suivantes : 1° les bénéficiaires présentant une dénutrition ou un risque de dénutrition suite à un cancer, des problèmes neurologiques, des problèmes gastro-intestinaux, une intervention invasive ou des maladies métaboliques héréditaires;2° les bénéficiaires de plus de 18 ans souffrant d'une dénutrition ou d'un risque de dénutrition décrits selon les critères GLIM, du fait d'une autre cause médicale;3° les bénéficiaires jusqu'à 17 ans inclus en phase de croissance atteints d'une affection entraînant une dénutrition sévère avec retentissement sur le développement staturo-pondéral. L'indication médicale précise sera renseignée sur le formulaire de demande joint à cet arrêté en annexe III modèle C31. Pour le bénéficiaire visé à l'alinéa 2, 2°, un rapport circonstancié rédigé par le médecin spécialiste traitant est joint à la demande.

La demande comprend à côté des données médicales démontrant la nécessité de la nutrition entérale par sonde à domicile, aussi le type de nutrition entérale (polymérique, semi-élémentaire ou élémentaire) et le mode d'administration (avec ou sans pompe).

Art. 2.Avant de démarrer la nutrition entérale par sonde à domicile, le bénéficiaire est toujours vu en consultation par un diététicien travaillant en collaboration avec le médecin spécialiste traitant. Ils évaluent l'état nutritionnel du bénéficiaire.

Le diététicien détermine les besoins totaux en protéines et en énergie en tenant compte du niveau d'agression, du coefficient d'activité (PAL) ou des facteurs supplémentaires, par exemple en cas de grossesse ou d'allaitement, au moyen de mesures ou calculs validés et complète la demande d'utilisation de la nutrition entérale par sonde à domicile.

Le médecin spécialiste traitant ayant une expérience en matière de nutrition qui fait partie d'une équipe hospitalière, valide la proposition du diététicien.

La demande d'autorisation est signée à la fois par le médecin spécialiste traitant et par le diététicien chargé de déterminer les besoins Après une période de 12 mois ou pour toute adaptation au niveau du type de nutrition ((semi)-élémentaire versus polymérique) ou mode d'administration (avec ou sans pompe) de l'autorisation en cours, une nouvelle demande doit être nécessairement de nouveau remplie par le médecin spécialiste traitant et par le diététicien.

Le médecin-conseil a la possibilité de demander des informations complémentaires sur les calculs en rapport avec les besoins en protéines et en énergie et l'utilisation de la nutrition entérale. Ces informations doivent être enregistrées par le médecin-spécialiste traitant ou le diététicien dans le dossier médical du bénéficiaire, comme prévu à l'article 20 de la loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins.

Art. 3.L'autorisation du médecin-conseil, dont le modèle C32 est joint en annexe à la partie III du présent arrêté, est limitée à une période de 12 mois maximum. Elle peut être renouvelée par le médecin-conseil pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum, sur base d'une nouvelle demande qui lui a été envoyée.

Art. 4.§ 1er. L'intervention de l'assurance s'élève à : 1° Nutrition a) Administration d'un produit polymérique: 5,46 euros par jour. Le pseudo-code 751251 est attribué. a) Administration d'un produit semi-élémentaire ou élémentaire: 19,98 euros par jour. Le pseudo-code 751273 est attribué. 2° Matériel pour l'administration a) Utilisation du matériel sans pompe(hors sonde pour stomie et « gastric button ») 0,95 euro par pièce. Le pseudo-code 751295 est attribué. a) Utilisation du matériel avec pompe (hors pompe) (hors sonde pour stomie et « gastric button »): 1,53 euro par pièce. Le pseudo-code 751310 est attribué. 3° Pompe Utilisation de la pompe: 0,55 euro par jour.Le pseudo-code 751332 est attribué § 2. Les interventions pour les produits de nutrition ou le matériel d'administration/la pompe sont payées par l'organisme assureur par mois civil.

Les interventions de l'assurance par jour pour la nutrition et la pompe et par pièce pour le matériel sont calculées et déterminées par l'organisme assureur comme suit pour chaque facture acquittée ou preuve de paiement soumise: 1°. Nutrition Pour la nutrition par sonde les achats doivent être effectués pour un maximum de 36 jours à la fois. Sur base des factures acquittées ou preuves de paiement soumises, une intervention comme décrite au § 1, 1°, est prévue pour chaque jour d'achat de nutrition pour un maximum de 36 jours. L'intervention ne tient pas compte de la période réelle de consommation ni de la quantité de nutrition commandée.

Le paiement de l'intervention s'effectue toujours par mois civil, c'est-à-dire que la période de 36 jours commence à la date indiquée sur la facture acquittée ou preuve de paiement.

La première échéance est payée au début du mois suivant sur la base du nombre de jours entre la date de la facture et la fin du mois civil concerné.

A chaque nouvelle facture acquittée ou preuve de paiement commence une nouvelle période de maximum 36 jours qui est toujours payée à échéance par mois civil.

Si aucune facture acquittée ou preuve de paiement n'est plus soumise et que la dernière période de maximum 36 jours a été payée, le paiement prend fin. 2°. Matériel pour l'administration de la nutrition entérale Pour le matériel d'administration, l'intervention comme décrite au § 1, 2°, est basée sur le nombre de pièces de matériel nécessaire à l'administration de la nutrition, mentionné sur la facture acquittée ou la preuve de paiement.

Le paiement s'effectue toujours par mois civil. L'intervention par pièce, visée au § 1, 2°, multipliée par le nombre de pièces de matériel d'administration est toujours payée au début du mois qui suit le mois de facturation. 3°. Pompe Pour la pompe, une intervention comme décrite au § 1. 3°, est prévue pour chaque jour pour lequel le patient paie la location de la pompe, comme indiqué sur la facture acquittée ou la preuve de paiement.

Le paiement s'effectue toujours par mois civil pour au maximum le nombre de jours du mois concerné. § 3. Le remboursement est effectué uniquement sur présentation d'une facture acquittée ou d'une preuve de paiement, établie au nom du bénéficiaire pour la nutrition administrée ou le matériel d'administration/la pompe.

L'intervention par jour ne peut en aucun cas être supérieure au montant payé par le bénéficiaire pour respectivement la nutrition et la pompe.

L'intervention totale pour le matériel d'administration ne peut en aucun cas être supérieure au montant payé par le bénéficiaire sur base de la facture acquittée ou de la preuve de paiement. § 4. Produits ne pouvant pas bénéficier de l'intervention : - Les produits pour nourrissons qui peuvent être administrés par voie orale (per os) dans des circonstances normales. - Les produits de nutrition médicale comme les suppléments nutritionnels oraux qui ne sont pas spécifiquement destinés à être administrés par sonde mais à être ingérés par voie orale. - Les produits qui font l'objet d'un remboursement via la liste de la nutrition médicale remboursable (Partie I - Titre 2 - Chapitre I) annexée à l'A.R. du 23 novembre 2021 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des prestations pharmaceutiques visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° a), 19°, 20° et 20bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Dans ce cas, il n'y a qu'un remboursement pour l'utilisation du matériel et de la pompe. § 5. Cas spécifiques : Une intervention simultanée est possible pour les bénéficiaires qui ont besoin d'une combinaison de nutrition parentérale et de nutrition entérale, ou qui ont besoin d'une combinaison de denrée alimentaire destinée à des fins médicales spéciales et de nutrition entérale sonde.

Dans les deux cas, le bénéficiaire peut bénéficier d'une intervention pour la nutrition entérale et le matériel nécessaire comme décrit dans le présent article. § 6. Pendant une hospitalisation, les interventions continuent à être versées comme décrit dans l'article 2.

Art. 5.Le Collège des médecins-directeurs peut proposer des modifications à apporter à la liste des affections visées à l'article 1er et aux interventions de l'assurance, visées à l'article 4, § 1. »

Art. 6.Dans la Partie III, Titre 3 de la liste annexée au même arrêté, le document C31) est remplacé par le document C31) repris en annexe.

Art. 7.Toutes les demandes d'intervention accordées par le médecin-conseil avant l'entrée en vigueur du présent arrêté ministériel restent valables durant leur période de validité.

Art. 8.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui suit l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour suivant sa publication au Moniteur belge.

Bruxelles, le 15 janvier 2025.

F. VANDENBROUCKE

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