12 JANVIER 2018. - Arrêté du Gouvernement flamand portant la responsabilisation financière des caisses d'assurance soins dans le cadre de la protection sociale flamande

LE GOUVERNEMENT FLAMAND, Vu le décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, l'article 22, alinéa 3 ;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, rendu le 16 novembre 2017 ;

Vu l'avis 62.590/1 du Conseil d'Etat, rendu le 27 décembre 2017, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Considérant l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 portant exécution du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande ;

Considérant l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 établissant les conditions de fixation, de paiement et de recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de la protection sociale flamande ;

Sur proposition du Ministre flamand du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille ;

Après délibération, Arrête :

Article 1er.Les caisses d'assurance soins sont financièrement responsabilisées sur la base d'une série d'indicateurs, permettant de se prononcer sur la qualité du fonctionnement des caisses d'assurance soins. Un poids est attribué à chaque indicateur.

Les indicateurs visés à l'alinéa 1er concernent l'affiliation à la protection sociale flamande ou l'intervention de l'assurance soins. Il s'agit des indicateurs suivants : 1° le premier indicateur : invitation ponctuelle de paiement aux membres assujettis à une contribution ;2° le deuxième indicateur : les dossiers de mutation de personnes bénéficiant d'une intervention sont transmis correctement et à temps ;3° le troisième indicateur : dossiers contenant une décision positive ont la date de début correcte ;4° le quatrième indicateur : la durée de validité maximale d'une décision positive n'est pas dépassée ;5° le cinquième indicateur : dossiers contenant une décision positive ont le mois de paiement correct ;6° le sixième indicateur : dossiers contenant une décision positive sont payés à temps. Aux indicateurs, visés à l'alinéa 1er, sont attribués les poids suivants : 1° le premier indicateur : 50 pour cent ;2° le deuxième indicateur : 1 pour cent ;3° le troisième indicateur : 4 pour cent ;4° les quatrième, cinquième et sixième indicateurs: chacun 15 pour cent ; La sélection annuelle du groupe-cible des indicateurs, visés à l'alinéa 1er, est la suivante : 1° le premier indicateur : dossiers de l'année actuelle ;2° les deuxième au sixième indicateurs : dossiers de l'année précédente. Les indicateurs visés à l'alinéa 1er sont définis en détail dans la première annexe au présent arrêté.

Art. 2.Par indicateur visé à l'article 1er, alinéa 1er, il est vérifié annuellement quel pourcentage a été correctement traité par la caisse d'assurance soins.

Le score global des indicateurs est un pourcentage qui est calculé comme suit :

Pour la consultation du tableau, voir image I = le score d'indicateur global ; i = le score de l'indicateur concerné ; g = le poids de l'indicateur concerné ; n = le nombre total d'indicateurs.

Le score d'indicateur global par caisse d'assurance soins est converti en un pourcentage à verser, ci-après dénommé Apzk. Ce pourcentage est établi conformément au tableau repris dans la deuxième annexe au présent arrêté.

Art. 3.La subvention accordée par caisse d'assurance soins agréée après l'application de la responsabilisation financière, est calculée en différentes étapes comme suit : 1° le montant maximal qui peut être versé par caisse d'assurance soins pour la responsabilisation financière, ci-après dénommé Rzk, est calculé comme suit : Rzk = Wzk x 4% Wzk = la subvention de fonctionnement par caisse d'assurance soins de l'année calendaire concernée précédant la responsabilisation financière est appliquée et calculée conformément à l'article 9 de l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 établissant les conditions de fixation, de paiement et de recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de la protection sociale flamande.2° par caisse d'assurance soins, le montant effectif à verser, ci-après dénommé Azk, est calculé comme suit : Azk = Rzk x Apzk 3° La subvention de fonctionnement visée à l'article 8 de l'arrêté précité du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 est majorée comme suit : W' = W + A W = la subvention de fonctionnement visée à l'article 8 de l'arrêté précité du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 ; A = la somme des montants que les caisses d'assurance soins versent dans le cadre de la responsabilisation financière ; 4° La subvention de fonctionnement adaptée, visée au point 3°, est répartie parmi les différentes caisses d'assurance soins selon les critères visés à l'article 9 de l'arrêté précité du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016, ci-après dénommée W'zk.5° La subvention accordée pour le fonctionnement après l'application de la responsabilisation financière est calculée par caisse d'assurance soins comme suit : Szk = W'zk - Azk Szk = la subvention par caisse d'assurance soins.

Art. 4.Par dérogation à l'article 1er, alinéa 3, le premier indicateur visé à l'article 1er, alinéa 2, 1°, a un poids de 100 pour cent et les indicateurs visés à l'article 1er, alinéa 2, 2° à 6°, ont un poids de zéro pour cent pour l'année 2018.

Art. 5.Par dérogation à l'article 3, 1°, le pourcentage pour obtenir le Rzk est fixé à 8% pour l'année 2019, à 12% pour l'année 2020, à 16% pour l'année 2021 et à 20% pour l'année 2022 et toutes les années suivantes.

Art. 6.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2018.

Art. 7.Le Ministre flamand qui a l'assistance aux personnes dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 12 janvier 2018.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, G. BOURGEOIS Le Ministre flamand du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN

Annexe 1 Définition des indicateurs, visés à l'article 1er 1. Indicateur 1 : invitation ponctuelle de paiement aux membres assujettis à une contribution Les caisses d'assurance soins aspirent à envoyer l'invitation de paiement avant le 1er avril de l'année en cours aux membres officiels assujettis à une contribution le 31 janvier de l'année actuelle. L'invitation de paiement est envoyée au plus tard avant le 10 avril afin d'éviter une sanction. Pour les personnes utilisant une domiciliation, la date de la première tentative de perception est communiquée. Une tentative de perception a lieu au plus tard le 30 avril de l'année actuelle.

Les membres suivants ne font pas partie du groupe-cible de l'indicateur : 1° personnes ayant une intervention en cours ou n'ayant pas encore fait l'objet d'une décision le 31 décembre de l'année passée ;2° personnes décédées le 15 avril ou avant le 15 avril de l'année actuelle ; 3° personnes qui avaient, entre le 1er janvier et le 15 avril de l'année actuelle, pendant au moins un jour un code INS spécial (radiée d'office, perte du droit de séjour, dispensée de l'inscription, déclarée absente, ...) ; 4° personnes ayant une mutation MOB.2. Indicateur 2 : les dossiers de mutation de personnes bénéficiant d'une intervention sont transmis correctement et à temps. Pour toutes les personnes ayant un dossier en cours, une demande n'ayant pas encore fait l'objet d'une décision, ou une personne pour laquelle au cours de la dernière année calendaire précédant la mutation une décision a été prise et qui a changé de caisse d'assurance soins, l'ancienne caisse d'assurance soins transmet le dossier correctement, complètement et à temps à la nouvelle caisse d'assurance soins. L'ancienne caisse d'assurance soins aspire à transférer les dossiers au plus tard le 9 janvier de l'année actuelle à la nouvelle caisse d'assurance soins. L'ancienne caisse d'assurance soins transmet les dossiers au plus tard le 15 janvier à la nouvelle caisse d'assurance soins, afin d'éviter une sanction. Seuls les dossiers du premier tour de mutation et seules les mutations commencées en décembre de l'année précédente, sont inclus.

Un dossier de mutation est complet lorsqu'il contient les éléments suivants : 1° la fiche info contenant le nom du représentant ;2° une copie de la lettre de décision ;3° la dernière attestation ou la dernière indication ;4° la date de demande de la dernière décision ;5° le numéro de compte de la personne nécessitant des soins.3. Indicateur 3 : dossiers contenant une décision positive ont la date de début correcte Pour toutes les personnes disposant d'une demande approuvée d'une intervention en l'année précédente, une période de carence de 3 à 4 mois s'applique.Plus précisément, la période de carence prend fin le premier jour du quatrième mois après la date de demande ou la date de l'ouverture automatique de droits : 1° pour une demande, cela concerne la période entre la date de demande et la date de début de l'intervention ;2° pour l'ouverture automatique de droits, cela concerne la période entre la date d'ouverture automatique de droits et la date de début de l'intervention.La date d'ouverture automatique de droits est la date de début de l'attestation ou du séjour dans une structure résidentielle.

Les interventions suivantes ne font pas partie du groupe-cible de l'indicateur analysé : 1° personnes décédées avant le début de l'intervention ;2° personnes disposant d'une demande refusée d'intervention ou d'une demande d'intervention qui est encore en cours de traitement ;3° personnes ayant muté vers la caisse d'assurance soins au cours de l'année précédente. La sélection annuelle du groupe-cible pour cet indicateur se fait comme suit : 1° seules les demandes et les ouvertures automatiques de droits dont la date de décision se situe entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année précédente, sont incluses ;2° seules les ouvertures automatiques de droits dont la date de décision se situe entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année précédente et dont une date d'ouverture automatique de droits se situe entre le 1er janvier 2015 et 31 décembre de l'année précédente, sont incluses.4. Indicateur 4 : la durée de validité maximale d'une décision positive n'est pas dépassée Pour toutes les personnes disposant d'un dossier approuvé et en cours, la période entre le début et la fin de l'intervention est calculée correctement.La durée diffère par type d'attestation et peut dépendre de l'âge. Il s'agit de demandes, d'ouvertures automatiques de droits, et de prolongations. Pour l'échelle de Katz dans les soins infirmiers à domicile, il n'est pas tenu compte des dossiers contenant une ouverture automatique de droit.

Pour un score BEL ou un score sur le screener BEL RAI, une durée de 1 à 36 mois s'applique aux personnes âgées de moins de 80 ans à la date d'indication. Pour l'attestation Kine-E, une durée de 1 à 36 mois s'applique aux personnes âgées de moins de 80 ans à la date de demande. Pour les personnes disposant d'une attestation d'aide aux familles, une durée de 1 à 36 mois s'applique, quel que soit leur âge.

Pour une échelle de Katz dans les soins infirmiers à domicile, une durée de 1 à 6 mois s'applique.

La sélection annuelle du groupe-cible pour cet indicateur se fait comme suit : 1° les dossiers en cours ayant une date de décision entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année précédente, sont inclus ;2° seul le dernier dossier en cours d'un membre est inclus.5. Indicateur 5 : dossiers contenant une décision positive ont le mois de paiement correct Le premier mois de prestation concerne le premier mois pour lequel un ayant droit a droit à une intervention.Pour toutes les personnes disposant d'une demande approuvée ou d'une ouverture automatique de droits, le premier mois de prestation est : 1° le quatrième mois après la demande ;2° le cinquième mois après la date de début de l'attestation ou du séjour dans une structure résidentielle, mais au maximum six mois avant la date de demande en cas d'une ouverture automatique du droit, sauf si la personne ne répond pas à toutes les conditions formelles au moment de la date de début de l'attestation. Les dossiers suivants ne font pas partie du groupe-cible de l'indicateur analysé : 1° les personnes dont le dossier est traité par la commission de réclamation ;2° les personnes disposant d'un cumul avec une intervention de la « Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap » ;3° les personnes ayant muté vers la caisse d'assurance soins au cours de l'année précédente. La sélection annuelle du groupe-cible pour cet indicateur se fait comme suit : les demandes et les ouvertures automatiques de droits ayant une première date de prestation entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année précédente, sont incluses. 6. Indicateur 6 : dossiers contenant une décision positive sont payés à temps Pour toutes les personnes disposant d'une demande approuvée et d'un paiement d'une intervention, la première date de paiement de l'intervention se situe : 1° au premier mois de la première date de prestation de l'intervention en cas de soins de proximité et de soins à domicile ;2° au mois suivant la première date de prestation de l'intervention en cas de soins résidentiels. Les dossiers suivants ne font pas partie du groupe-cible de l'indicateur analysé : 1° les personnes dont le dossier est traité par la commission de réclamation ;2° les personnes disposant d'un cumul avec une intervention de la « Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap » ;3° les personnes ayant muté vers la caisse d'assurance soins au cours de l'année précédente ;4° les personnes introduisant une demande sur la base d'une attestation d'allocations familiales supplémentaires, d'une attestation VESTA ou d'une attestation sur la base de l'échelle médico-sociale. La sélection annuelle du groupe-cible pour cet indicateur se fait comme suit : seules les demandes ayant une première date de prestation entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année précédente, sont incluses.

Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement flamand du 12 janvier 2018 portant la responsabilisation financière des caisses d'assurance soins dans le cadre de la protection sociale flamande.

Bruxelles, le 12 janvier 2018.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, G. BOURGEOIS Le Ministre flamand du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN