FEDERALE OVERHEIDSDIENST BINNENLANDSE ZAKEN

Algemene Directie Civiele Veiligheid. - Vacatures Nederlandstalig Kapitein. - Operationele Eenheid Brasschaat. - Vacature Profiel Civiele Bescherming De nieuwe Civiele Bescherming wil met gespecialiseerde steun optreden ter bescherming van de maatschappij in bijzondere omstandigheden. Wij willen erkend worden als een onmisbare en hooggespecialiseerde schakel in de hulpverleningsketen.

We waarderen de Civiele Bescherming op tot een nog meer wendbare, performante en proactieve dienstverlener met unieke taken. Haar specifieke expertise en positie op federaal niveau zullen complementair zijn aan de brandweer op lokaal niveau.

We diepen de interventiecapaciteiten uit binnen diverse domeinen (= clusters), zowel op het Belgisch grondgebied als voor internationale opdrachten.

We versterken onze netwerken en partnerschappen door het delen van onze expertise via adviesverlening en innovatie.

We optimaliseren de infrastructuur, de opleiding, de arbeidsregeling en het personeelsbestand in functie van de gespecialiseerde opdrachten, in een nieuwe organisatiestructuur: - Twee slagkrachtige Operationele Eenheden (Crisnée en Brasschaat) - Eén centrale Operationele Directie (Brussel) als federaal commando.

Vooraf Deze selectie betreft de operationele personeelsleden die houder zijn van de graad van technisch deskundige en geselecteerd werden voor een betrekking van commandant.

Deze operationele personeelsleden mogen deelnemen aan de specifieke selectie voor de graad van kapitein. Er zijn 7 vacante betrekkingen.

Voorwaarden Houder zijn of vrijgesteld zijn van de eerste en tweede reeks testen van de vergelijkende selectie voor overgang naar niveau A bedoeld in artikel 70bis van het koninklijk besluit van 2 oktober 1937 houdende het statuut van het Rijkspersoneel.

Inschalingstest De kandidaten voor de specifieke betrekking van kapitein moeten slagen voor een inschalingstest aangaande de motivatie, de ervaring en de generieke en technische competenties die nodig zijn voor de betrekking van kapitein.

Deze inschalingstest bestaat uit twee modules waarvan de drempelwaarde om te slagen voor elke module bepaald wordt op 60 %.

De eerste module bestaat uit een schriftelijke test aangaande de technische competenties. Enkel de kandidaten die slagen voor de eerste module, worden toegelaten tot de tweede module, die bestaat uit een interview met betrekking tot de motivatie, de ervaring en de generieke competenties.

De Directeur-generaal van de Algemene Directie Civiele veiligheid bepaalt de vragen van de test voor de eerste module en organiseert de test.

Rangschikking De kandidaten die geslaagd zijn voor beide modules van de inschalingstest, worden door de jury gerangschikt volgens de som van de behaalde punten voor de twee modules. De Directeur-generaal van de Algemene Directie Civiele Veiligheid valideert de rangschikking.

Bij gelijkheid van punten wordt prioriteit gegeven aan: 1° de kandidaat met de meeste dienstanciënniteit;2° bij gelijkheid van dienstanciënniteit, aan de oudste kandidaat. De kandidaten die niet geselecteerd werden, behouden hun selectie voor een betrekking in de graad van commandant.

Het slagen voor de twee modules van de inschalingstest geeft geen andere rechten dan die vermeld in dit punt.

Plaats in het organigram De plaats in het organigram van de kapitein: Directeur generaal van de Civiele Veiligheid Directeur Operaties Eenheidschef Adjunct-eenheidschef (kapitein) Interventiechef Operationeel teamchef Operationeel sectiechef Operationeel teamlid Belangrijkste taken en activiteit domeinen Alle medewerkers in de nieuwe Civiele Bescherming combineren polyvalentie met expertise (in deze volgorde): * Polyvalentie: elke medewerker verwerft alle generieke basiscompetenties en is steeds inzetbaar in alle domeinen. * Expertise: elke medewerker bouwt een expertise op in functie van de behoeften en noodwendigheden van de eenheid. 1. Je zal als lid van de eenheid voornamelijk verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de beleidsvoorbereidende taken.Dit houdt onder meer in: Deze taken zijn opgedeeld in vier grote groepen van taken: A. Gezamenlijke aanpak bepalen met externe partners Met andere hulpdiensten en overheden dienen akkoorden afgesloten te worden om de verdere samenwerking te vergemakkelijken. Hiervoor zal je gevraagd worden om de dienst te vertegenwoordigen in deze vergaderingen. De resultaten van deze gesprekken koppel je terug aan de eenheidschef en/of de clusterverantwoordelijke.

U neemt deel aan oefeningen op gemeentelijk niveau, provinciale veiligheidscellen en aan de voorbereiding van multidisciplinaire oefeningen.

De hulp van de Civiele Bescherming kan ook gevraagd worden bij het opstellen van nieuwe BNIPS (Bijzondere Nood-en InterventiePlannen) in het kader van de noodplanning. Hiervoor kan je hulp ook gevraagd worden.

B. Clustermanagent De technische aspecten van de Civiele Bescherming zijn opgedeeld in 4 clusters (CBRN = Chemisch, Biologisch, Radiologisch en Nucleair; SAR = Search And Rescue; HTD = Highly Technical Deployment en ICM = Incident & Crisis Management). Je zal, naar gelang je achtergrondkennis, ingezet worden in het clustermanagement.

C. Liaison officier Naast de twee eerder vermelde zaken, zal je ook een rol krijgen als Liaison Officier. Dit houdt in dat je (samen met uw collega's) verantwoordelijk wordt voor één van volgende onderdelen. Hiervoor zal je samen met je gelijke van de centrale dient in Brussel en van de andere eenheid enkele zaken zal opvolgen en uitwerken. a. MAT/LOG beleid Het materiaal en logistieke beleid houdt in dat je oplijst wat de noden zijn van rollend- en niet-rollend materieel (indien clustergerelateerd in samenspraak met de cluster).Je vertaalt deze noden vervolgens in bestekken. Je evalueert de gedane aankopen en schrijft bij einde gebruik het materieel ook af. b. Internationaal beleid Je bereidt de internationale missies (voor jezelf en/of andere medewerkers van de eenheid) voor.Je zorgt daarnaast ook voor een goede implementatie van deze missies. Je bent het Point Of Contact (POC) voor oefeningen en opleidingen op internationaal niveau. Je deelt je expertise (certificering, les geven etc.) in een internationaal kader. Tot slot zorg je voor een verhoogde capaciteit en voor innovatie. c. Externe communicatie Je vertegenwoordigt de dienst klassieke en sociale media.Je zorgt ook voor de externe communicatie ten tijde van een crisis of incident.

Tenslotte zorg je voor PR en Marketing van de Civiele Bescherming. d. HR-beleid Je lijst de noden van het volledige personeel (beroepsmedewerkers en vrijwilligers) op.Je coördineert en begeleidt de vorming, training, opleiding en loopbaan van het volledige personeel. Daarnaast organiseer je de evaluatie van het volledige personeel, volg je de personen op die uit dienst treden en kijk je het vrijwilligersbeleid na. e. Verbeterbeleid Iedereen binnen de eenheid heeft de taak om verbeteringen op te merken en door te geven.Indien mogelijk stel je aanpassingen voor en voer je deze ook uit. 2. Als lid van een eenheid zal je jezelf ook kunnen ontwikkelen om de prestaties van de eenheid te verhogen en advies geven over specifieke materies om het begrip van de collega's te verhogen. Het gaat onder meer over: * Deelname aan basis en voortgezette opleidingen om kennis te delen en te verfijnen * Deelname aan de voorziene sportactiviteiten in functie van het op peil houden van de fysieke conditie * In praktijk brengen van opgedane kennis, expertise en methodes * Delen van kennis, expertise en methodes 3. Indien nodig, treedt u op als vervanger van de eenheidschef.4. Als operationeel personeelslid neem je deel aan interventies en vertegenwoordig je de dienst in crisiscellen, operationele commandoposten en deelnemen aan generieke & specifieke (cfr cluster) oefeningen op nationaal & internationaal niveau Specifieke kenmerken van de functie U werkt in een dagdienst en bent daarnaast van wacht volgens een beurtrol. Personeelsleden nemen verplicht deel aan interventies in het buitenland.

Generieke competenties INFORMATIE INTEGREREN Leggen van verbanden tussen verschillende gegevens, genereren van alternatieven en trekken van sluitende conclusies.

BESLISSEN Nemen van beslissingen op basis van (on)volledige informatie en doelgericht acties ondernemen om de beslissingen uit te voeren.

MEDEWERKERS MOTIVEREN Erkennen van de kwaliteiten van de medewerkers, hen stimuleren in het nemen van initiatieven door hen verantwoordelijkheden toe te kennen en de eigen leiderschapsstijl aan hen aan te passen.

ADVISEREN Advies geven aan zijn/haar gesprekspartners en een vertrouwensrelatie met hen opbouwen op basis van zijn/haar expertise.

IN TEAM WERKEN (K) Groepsgeest creëren en bevorderen door zijn/haar mening en ideeën te delen en door bij te dragen aan de oplossing van conflicten tussen collega's.

SERVICEGERICHT HANDELEN (K) Interne en externe klanten op een transparante, integere en objectieve manier begeleiden, hen een persoonlijke dienstverlening leveren en constructieve contacten onderhouden.

BETROUWBAARHEID TONEN (K) Integer handelen in overeenstemming met de verwachtingen van de organisatie, vertrouwelijkheid respecteren, verbintenissen nakomen en elke vorm van partijdigheid vermijden.

ZICHZELF ONTWIKKELEN (K) De eigen groei actief plannen en beheren in functie van zijn/haar mogelijkheden, interesses en ambities door het eigen functioneren kritisch in vraag te stellen en zich continu nieuwe inzichten, vaardigheden en kennis eigen te maken OBJECTIEVEN BEHALEN (K) Beschikken over de inzet, de wil en de ambitie om resultaten te boeken en de verantwoordelijkheid op zich nemen voor de correctheid van ondernomen acties.

Technische competenties U beschikt over competenties in fysica, chemie, wiskunde, hydraulica en elektriciteit op master niveau.

Verloning U wordt ingeschaald en verloond op basis van de tabel vervat in artikel 5 in het KB van 3 juli 2018 houdende diverse maatregelen betreffende de leden van het operationeel personeel van de Civiele Bescherming.

Meer info Voor meer informatie betreffende de jobinhoud kan u terecht bij de dhr. Johan Boydens m.b.t. de kandidatuurstelling voor de Operationele Eenheid Brasschaat (e-mailadres: johan.boydens@ibz.fgov.be).

Voor meer info over de selectieprocedure en de arbeidsvoorwaarden kan u terecht bij de dienst HRST: hrst.select@ibz.fgov.be Hoe Solliciteren? Inschrijven kan vanaf 8 oktober 2018 tot 22 oktober 2018 via het standaardformulier bijgevoegd bij deze publicatie.

Het formulier en de vereiste documenten moeten gestuurd worden: - via e-mail naar HRST.SELECT@ibz.fgov.be (je ontvangt een ontvangstbewijs) of - via aangetekende brief naar de FOD Binnenlandse Zaken, ter attentie van Mevr. Sandrina Sinigaglia (Bureau A1.4.18), Leuvenseweg 1, 1000 Brussel (je ontvangt een ontvangstbewijs).

Het formulier kan ook persoonlijk overhandigd worden aan het secretariaat van de eenheid, dat je een ontvangstbewijs zal bezorgen.

Selecties De selecties worden georganiseerd op: - 5/11/2018: Module 1 casus; - 19/11/2018: Module 2 mondeling.

Wat zijn de verschillende stappen na de sollicitatie? Stap 1 - Onderzoek van de ontvankelijkheid van de kandidatuur.

Tijdens deze stap controleert de dienst HRST van de Algemene Directie Civiele Veiligheid de ontvankelijkheid van de kandidatuur.

Na dit onderzoek zullen kandidaturen die onontvankelijk zijn, niet in aanmerking genomen worden. De kandidaat ontvangt in dat geval een e-mail of brief met de redenen voor het niet in aanmerking nemen van de kandidatuur.

Stap 2 - Selectieprocedure, zie "Selecties".

Stap 3 - Bepaling van de rangschikking; de resultaten zullen meegedeeld worden in de maand die volgt op de inschalingstest (per e-mail of per brief).

Stap 4 - De batig gerangschikte kandidaten zullen in dienst treden op 1 januari 2019. Een personeelslid dat geselecteerd is, kan afstand doen van zijn/haar selectie vóór 1 januari 2019. In dat geval wordt hij/zij vervangen door de volgende kandidaat uit de rangschikking vermeld onder "Rangschikking".

Inschrijving voor de overgang naar de graad van Kapitein of Commandant NAAM : VOORNAAM : ADRES : GSM-NUMMER : PRIVE EMAIL-ADRES : Ik verklaar deel te nemen : o Aan de overgang naar niveau A, graad van Kapitein o Aan de overgang naar niveau B, graad van Commandant (kruis uw keuze aan).

Ik voeg aan dit document de bewijzen toe om aan te tonen dat ik vrijgesteld of geslaagd ben voor de vereiste selectietest.

Datum : Handtekening :

Nederlandstalig Commandant. - Operationele Eenheid Brasschaat. - Vacature Profiel Civiele Bescherming De nieuwe Civiele Bescherming wil met gespecialiseerde steun optreden ter bescherming van de maatschappij in bijzondere omstandigheden. Wij willen erkend worden als een onmisbare en hooggespecialiseerde schakel in de hulpverleningsketen.

We waarderen de Civiele Bescherming op tot een nog meer wendbare, performante en proactieve dienstverlener met unieke taken. Haar specifieke expertise en positie op federaal niveau zullen complementair zijn aan de brandweer op lokaal niveau.

We diepen de interventiecapaciteiten uit binnen diverse domeinen (= clusters), zowel op het Belgisch grondgebied als voor internationale opdrachten.

We versterken onze netwerken en partnerschappen door het delen van onze expertise via adviesverlening en innovatie.

We optimaliseren de infrastructuur, de opleiding, de arbeidsregeling en het personeelsbestand in functie van de gespecialiseerde opdrachten, in een nieuwe organisatiestructuur: - Twee slagkrachtige Operationele Eenheden (Crisnée en Brasschaat) - Eén centrale Operationele Directie (Brussel) als federaal commando.

Vooraf Deze selectie betreft de operationele personeelsleden die houder zijn van de graad van technisch assistent en geselecteerd werden voor een betrekking van luitenant.

Deze operationele personeelsleden mogen deelnemen aan de specifieke selectie voor de graad van commandant. De vacante betrekkingen zijn de niet-ingevulde betrekkingen, ten belope van een maximaal aantal van het verschil tussen 8 en het aantal geselecteerde personeelsleden voor de graad van commandant, na uitvoering van de aanwerving in de graad van kapitein.

Voorwaarden Houder zijn of vrijgesteld zijn van de eerste module van de vergelijkende selectie voor overgang naar niveau B bedoeld in artikel 70bis van het koninklijk besluit van 2 oktober 1937 houdende het statuut van het Rijkspersoneel.

Inschalingstest De kandidaten voor de specifieke betrekking van commandant moeten slagen voor een inschalingstest aangaande de motivatie, de ervaring en de generieke en technische competenties die nodig zijn voor de betrekking van commandant.

Deze inschalingstest bestaat uit twee modules waarvan de drempelwaarde om te slagen voor elke module bepaald wordt op 60%.

De eerste module bestaat uit een schriftelijke test aangaande de technische competenties. Enkel de kandidaten die slagen voor de eerste module, worden toegelaten tot de tweede module, die bestaat uit een interview met betrekking tot de motivatie, de ervaring en de generieke competenties.

De Directeur-generaal van de Algemene Directie Civiele Veiligheid bepaalt de vragen van de test voor de eerste module en organiseert de test.

Rangschikking De kandidaten die geslaagd zijn voor beide modules van de inschalingstest, worden door de jury gerangschikt volgens de som van de behaalde punten voor de twee modules. De Directeur-generaal van de Algemene Directie Civiele Veiligheid valideert de rangschikking.

Bij gelijkheid van punten wordt prioriteit gegeven aan: 1° de kandidaat met de meeste dienstanciënniteit;2° bij gelijkheid van dienstanciënniteit, aan de oudste kandidaat. De kandidaten die niet geselecteerd werden, behouden hun selectie voor een betrekking in de graad van luitenant.

Het slagen voor de twee modules van de inschalingstest geeft geen andere rechten dan die vermeld in dit punt.

Plaats in het organigram De plaats in het organigram van de commandant: Directeur generaal van de Civiele Veiligheid Directeur Operaties Eenheidschef Adjunct-eenheidschef Interventiechef (commandant) Operationeel teamchef Operationeel sectiechef Operationeel teamlid Belangrijkste taken en activiteit domeinen Alle medewerkers in de nieuwe Civiele Bescherming combineren polyvalentie met expertise (in deze volgorde): * Polyvalentie: elke medewerker verwerft alle generieke basiscompetenties en is steeds inzetbaar in alle domeinen. * Expertise: elke medewerker bouwt een expertise op in functie van de behoeften en noodwendigheden van de eenheid. 1. Als operationeel personeelslid, nationale en internationale opdrachten en interventies uitvoeren en meewerken aan de correcte uitvoering van het werk om de kwaliteit van de prestaties van de dienst te verhogen en de doelstellingen van de eenheid realiseren. Taken in continudienst: Het gaat onder meer om de (beleidsuitvoerende of operationele) taken: * Voorbereiden van interventies * Organiseren en opvolgen van interventies: o Last Minute Risk Assessment (LMRA) uitvoeren bij aankomst o De interventie leiden door middel van concrete instructies te geven en het opvolgen van de situatie o De juiste procedures en veiligheidsmaatregelen (OPO/IPI) zelf toepassen en toekijken bij anderen o Constructief samenwerken en naar oplossingen zoeken met anderen (hulpdiensten, verantwoordelijke bedrijven, gemeentelijke verantwoordelijken,...) o Juiste en wettige kleding dragen tijdens de dienst * Tijdens de interventie en na afloop correct mondeling en schriftelijk verslag geven over de voortgang van de interventie * De dienst vertegenwoordigen op een gemeentelijke crisiscel. * De dienst vertegenwoordigen in de CommandoPost Operaties (CP-OPS) als Directeur Logistiek (DIR-LOG). * Proactief detecteren van en participeren in de implementatie van verbetermogelijkheden Taken in dagdienst: Het gaat onder meer om de (beleidsvoorbereidende) taken: * Organisatie van de noodwendige opleidingen * Personeelsgebonden taken waarnemen (coaching en aansturen, evaluatie, ...) * Aansturen en opvolgen van vrijwilligers * Aansturen en opvolgen van dispatchers * Bijstaan van de preventieadviseur * Beheren van het interventiemateriaal * Praktische ondersteuning van internationale missies * De dienst vertegenwoordigen op een gemeentelijke crisiscel * Beheer van informatica- en communicatieapparatuur * De dienst vertegenwoordigen op veiligheidscellen * Praktische en technische kennis aanbieden bij de projecten van de adjunct-eenheidschefs in functie van het opbouwen van de benodigde expertise * Opstellen, nakijken en verbeteren van procedures 2. Als lid van de eenheid, zichzelf ontwikkelen om de prestaties van de eenheid te verhogen en advies geven over specifieke materies om het begrip van de collega's te verhogen. Het gaat onder meer over: * Deelname aan basis en voortgezette opleidingen om kennis te delen en te verfijnen * Deelname aan de voorziene sportactiviteiten in functie van het op peil houden van de fysieke conditie * In praktijk brengen van opgedane kennis, expertise en methodes * Delen van kennis, expertise en methodes * Coachen van het operationeel personeel. * Praktische uitvoering van de organisatie van oefeningen (intern of met externe diensten) 3. Deelnemen aan generieke & specifieke oefeningen op nationaal & internationaal niveau. Specifieke kenmerken van de functie U werkt deels in een continudienst, deels in dagdienst.

Na een effectieve prestatie in continudienst, ben je 's nachts van wacht waarop een periode van 24 uur rust volgt en dat 3x per week.

Personeelsleden nemen verplicht deel aan interventies in het buitenland.

Generieke competenties Informatie integreren Leggen van verbanden tussen verschillende gegevens, genereren van alternatieven en trekken van sluitende conclusies.

Beslissen Nemen van beslissingen op basis van (on)volledige informatie en doelgericht acties ondernemen om de beslissingen uit te voeren.

Medewerkers motiveren Erkennen van de kwaliteiten van de medewerkers, hen stimuleren in het nemen van initiatieven door hen verantwoordelijkheden toe te kennen en de eigen leiderschapsstijl aan hen aan te passen.

In team werken (K) Groepsgeest creëren en bevorderen door zijn/haar mening en ideeën te delen en door bij te dragen aan de oplossing van conflicten tussen collega's.

Servicegericht handelen (K) Interne en externe klanten op een transparante, integere en objectieve manier begeleiden, hen een persoonlijke dienstverlening leveren en constructieve contacten onderhouden.

Betrouwbaarheid tonen (K) Integer handelen in overeenstemming met de verwachtingen van de organisatie, vertrouwelijkheid respecteren, verbintenissen nakomen en elke vorm van partijdigheid vermijden.

Zichzelf ontwikkelen (K) De eigen groei actief plannen en beheren in functie van zijn/haar mogelijkheden, interesses en ambities door het eigen functioneren kritisch in vraag te stellen en zich continu nieuwe inzichten, vaardigheden en kennis eigen te maken Objectieven behalen (K) Beschikken over de inzet, de wil en de ambitie om resultaten te boeken en de verantwoordelijkheid op zich nemen voor de correctheid van ondernomen acties.

Technische competenties U beschikt over competenties in fysica, chemie, hydraulica en elektriciteit op bachelor niveau.

Verloning U wordt ingeschaald en verloond op basis van de tabel vervat in artikel 5 in het KB van 3 juli 2018 houdende de diverse maatregelen betreffende de leden van het operationeel personeel van de Civiele Bescherming.

Meer info Voor meer informatie betreffende de jobinhoud kan u terecht bij de dhr. Johan Boydens m.b.t. de kandidatuurstelling voor de Operationele Eenheid Brasschaat (e-mailadres: johan.boydens@ibz.fgov.be).

Voor meer info over de selectieprocedure en de arbeidsvoorwaarden kan u terecht bij de dienst HRST: hrst.select@ibz.fgov.be Hoe Solliciteren? Inschrijven kan vanaf 8 oktober 2018 tot 22 oktober 2018 via het standaardformulier bijgevoegd bij deze publicatie.

Het formulier en de vereiste documenten moeten gestuurd worden: - via e-mail naar HRST.SELECT@ibz.fgov.be (je ontvangt een ontvangstbewijs) of - via aangetekende brief naar de FOD Binnenlandse Zaken, ter attentie van Mevr. Sandrina Sinigaglia (Bureau A1.4.18), Leuvenseweg 1, 1000 Brussel (je ontvangt een ontvangstbewijs).

Het formulier kan ook persoonlijk overhandigd worden aan het secretariaat van de eenheid, dat je een ontvangstbewijs zal bezorgen.

Selecties De selecties worden georganiseerd op: - 6/11/2018: Module 1 casus; - 20/11/2018: Module 2 mondeling.

Wat zijn de verschillende stappen na de sollicitatie? Stap 1 - Onderzoek van de ontvankelijkheid van de kandidatuur.

Tijdens deze stap controleert de dienst HRST van de Algemene Directie Civiele Veiligheid de ontvankelijkheid van de kandidatuur.

Na dit onderzoek zullen kandidaturen die onontvankelijk zijn, niet in aanmerking genomen worden. De kandidaat ontvangt in dat geval een e-mail of brief met de redenen voor het niet in aanmerking nemen van de kandidatuur.

Stap 2 - Selectieprocedure, zie "Selecties".

Stap 3 - Bepaling van de rangschikking; de resultaten zullen meegedeeld worden in de maand die volgt op de inschalingstest (per e-mail of per brief).

Stap 4 - De batig gerangschikte kandidaten zullen in dienst treden op 1 januari 2019. Een personeelslid dat geselecteerd is, kan afstand doen van zijn/haar selectie vóór 1 januari 2019. In dat geval wordt hij/zij vervangen door de volgende kandidaat uit de rangschikking vermeld onder "Rangschikking".

Inschrijving voor de overgang naar de graad van Kapitein of Commandant NAAM : VOORNAAM : ADRES : GSM-NUMMER : PRIVE EMAIL-ADRES : Ik verklaar deel te nemen : o Aan de overgang naar niveau A, graad van Kapitein o Aan de overgang naar niveau B, graad van Commandant (kruis uw keuze aan).

Ik voeg aan dit document de bewijzen toe om aan te tonen dat ik vrijgesteld of geslaagd ben voor de vereiste selectietest.

Datum : Handtekening :